La tricotilomanía (TTM en adelante) se define como el comportamiento recurrente de arrancarse el propio pelo del cuerpo, generando como resultado una notable pérdida del mismo y una angustia y deterioro significativos en la calidad de vida de la persona afectada (American Psychiatric Association, 2013). En la última revisión del DSM (DSM-V) queda registrada bajo el epígrafe de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y otros trastornos relacionados.
La parte más afectada por la TTM es la cabeza, seguida de pestañas, cejas, pelo púbico, pelo facial y pelo de las extremidades; igualmente, la mayoría de personas manifiesta que arranca de más de una parte del cuerpo (Bottesi et al., 2016; Brice, Mansueto y McCombs, 2007; Christenson et al., 1997; Eryılmaz et al., 2015; Pérez, 2007).
Tras la tracción se reportan algunos rituales como son examinar la raíz y mover el pelo entre los labios (Bottesi et al., 2016). La manipulación oral del pelo (morder, masticar o ingerir) está presente entre el 20% y 30% de los casos (Grant y Odlaug, 2008) y la ingestión completa de al menos algún pelo arrancado (tricofagia) está presente en 5%-18% de pacientes, según Christenson et al. (1997), y en 26,6% según un estudio más reciente (Bottesi et al., 2016). Las personas afectadas manifiestan que tienen más propensión a arrancar pelos con determinadas características físicas, por ejemplo: grandes y ásperos (66,7%), más cortos que el resto (40%) y desiguales / irregulares (40%); y reportan sensación de pérdida de control, picazón en el cuero cabelludo o una sensación desagradable como disparadores de la tracción (Bottesi et al., 2016).
se trata de un trastorno muy poco conocido, con altos niveles de discapacidad asociada y que se produce en mayor frecuencia de lo que se cree
Los estados más comunes reportados antes de tirar son la ansiedad/tensión y el aburrimiento/indiferencia, y los más comunes después de tirar son el alivio y la indiferencia; siendo situaciones de sedentarismo, como ver la televisión, hablar por teléfono o leer/estudiar las más reconocidas (Brice, Mansueto y McCombs, 2007; Bottesi et al., 2016; Pérez, 2007).
Epidemiología
Una extensa revisión bibliográfica sobre el estudio de la TTM realizada en 2010 por Duke, Geffken, Keeley y Storch reconoce que se trata de un trastorno muy poco conocido, con altos niveles de discapacidad asociada y que se produce en mayor frecuencia de lo que se cree. Según un estudio a gran escala realizado en 2006 en EE.UU. (The Trichotillomania Impact Project), se estima que la TTM está presente en entre un 0.6 hasta 3.4% de población adulta (Flessner et al., 2006).
En general, se carece de mucha información sobre la tricotilomanía dado que la tendencia de las personas con TTM a mantenerlo en secreto hace que se convierta en un trastorno de difícil investigación, es por ello que la distribución por sexo de la TTM es en gran parte desconocida. En los ensayos de tratamiento, por lo general, se triplica o participa una mayor proporción de mujeres (3.4%) que de hombres (1.5%). Un reciente estudio exploratorio (Bottesi et al., 2016) también indica mayor prevalencia del trastorno en mujeres, con una relación hombre:mujer de 1:14, resultados similares a los reportados por la literatura internacional (principalmente estadounidense), 1:10 (Flessner, Wetterneck y Woods, 2006; American Psychiatric Association, 2013).
En España y otros países de habla hispana se trata de un trastorno muy poco estudiado y los datos de los que se dispone son escasos. Según un estudio descriptivo sobre trastornos menores de salud en una muestra de estudiantes universitarios de Cataluña (Icart, Icart y Pulpón 2006), la TTM estaba presente en un 21.61% de la muestra femenina y en un 9.7% de la muestra masculina.
Con respecto a su curso, la literatura divide la TTM entre casos que comienzan en la infancia temprana y los que comienzan en la adolescencia o más tarde (rango de edad: 11-13 años). La edad media de aparición es de 13 años de edad (American Psychiatric Association, 2013; Duke, Geffken, Keel y Storch, 2010). El tirar del pelo en niños muy pequeños se considera como una entidad clínica distinta que puede resolverse antes de la adolescencia, sin necesidad de intervención médica (Boulougouris et al., 2010); mientras que los casos que comienzan más tarde de la niñez (después de los 8 años) o durante la adolescencia siguen un curso remitente-recurrente en la edad adulta, siendo una TTM típicamente crónica y potencialmente grave (Christenson et al., 1997). Por otro lado, se ha encontrado que cerca del 35% de los pacientes con TTM tienen una historia de TTM en sus familias (Eryılmaz et al., 2015).
Modelos explicativos
La literatura de estudio no señala ninguna causa concreta de la TTM, proponiéndose como resultado de múltiples causas, al igual que responde a un amplio espectro de patrones de gravedad y síntomas. De esta manera, se especula que es un desorden que probablemente implica múltiples patologías y una compleja interacción entre factores biológicos, psicológicos y sociales.
Estudios recientes relacionan la tricotilomanía con efectos reportados que incluyen: la desregulación del afecto, la excitación, la reducción de la tensión y el placer, los cuales podrían estar reforzando el comportamiento repetitivo de arrancarse el pelo (Atmaca et al., 2016).
Las personas con TTM muestran significativamente más dificultades en su regulación afectiva en comparación con individuos que no se arrancan el pelo (Bruehl et al., 2016). De igual modo, se caracterizan por experimentar estados emocionales negativos más intensamente que personas que no se arrancan el pelo (Baer, Feld, Keuthen y Shusterman, 2009). En la misma línea, las características fenomenológicas presentes en personas con TTM indican que los estados afectivos negativos actúan como disparadores de episodios de tracción, manteniéndose sin cambios durante todo el ciclo de arranque (Botessi et al., 2016).
Según estos planteamientos, se propone que la tricotilomanía es una forma problemática de regulación afectiva, en la que el tirar del pelo sirve para reducir la tensión o para estimular a los individuos cuando se sienten aburridos o letárgicos, estando las emociones negativas directamente relacionadas con la tracción de pelo (Boulougouris et al., 2010; Brice, Mansueto y McCombs, 2007).
la tricotilomanía es una forma problemática de regulación afectiva
Por otro lado, se ha estudiado el papel de las cogniciones en la TTM (Moulding, Nedeljkovic, Rehm y Thomas, 2015), concluyendo que algunas creencias actúan como facilitadoras del comportamiento: autocreencias negativas, creencias de control, creencias de afrontamiento, creencias sobre emociones negativas y creencias de perfeccionismo. Las autoevaluaciones negativas inicialmente surgen como resultado de las consecuencias adversas de la repetición de la conducta y con el tiempo, estos pensamientos se convierten en señales que desencadenan episodios de arrancarse el pelo.
Comorbilidad y consecuencias
La comorbilidad con otros trastornos mentales se produce en la mayoría de los casos que se presentan a profesionales de la psiquiatría (82%), de los cuales la depresión, el TOC, otros trastornos de ansiedad y el abuso de sustancias son los más comunes (Mansueto, Stein y Stemberger, 2003). Alrededor de un 80% de las personas que se arrancan el pelo reportan sentimientos de depresión: entre un 30% y un 20% de pacientes con TTM reportan una anterior y presente historia de depresión mayor respectivamente (Bodzin, Duke, Geffken, Storch y Tavares, 2009). La comorbilidad de la TTM con trastornos afectivos y trastornos de la personalidad, es significativa y oscila de 20 a 50% de las muestras clínicas (Christenson et al., 1997; Houghton y Woods, 2014).
entre un 30% y un 20% de pacientes con TTM reportan una anterior y presente historia de depresión mayor respectivamente
Las complicaciones físicas de la TTM pueden ser graves y típicamente no reconocidas, a saber: alopecia, cicatrices, infecciones en la piel y traumatismos en el propio cuero cabelludo. Otras consecuencias médicas incluyen obstrucción intestinal secundaria cuando la persona ingiere el pelo generando tricobezoares (bolas de pelo en el estómago) y una amplia gama de patologías osteomusculares y dificultades neurológicas causadas por la repetición del acto de tracción (Almario y Aristizábalf, 2007; Boulougouris et al., 2010; Gumley, Jenike, Keuthen y O’Sullivan, 1996).
El desarrollo de la calvicie puede, a su vez, agravar la depresión y la ansiedad comórbidas, lo que deriva en aumentar el tirar como un intento equivocado del manejo de los síntomas. De esta manera, se encuentran altos niveles no satisfactorios sobre la imagen corporal, incluyendo la aparición de desorden dismórfico corporal (Mansueto, Stein y Stemberger, 2003). Las personas con TTM también manifiestan una considerable evitación de actividades sociales, deseando mantener el secreto y evitar la vergüenza (Atmaca et al., 2016; Bottesi et al., 2016; Falkenstein y Haaga, 2016; Flessner, Grant, Keuthen y Tung, 2015; Gardner, Mansueto, McCombs y Townsley, 2000).
Como resultado, las personas con TTM reportan menor satisfacción con la vida, mayores niveles de angustia y baja autoestima. La pobre autoestima se relaciona con el aumento en la frecuencia de arrancarse pelo y con las preocupaciones acerca de la apariencia, la vergüenza, la necesidad de evitar ciertas actividades debido a la pérdida del cabello y la frustración con la incapacidad de controlar el arrancarse el pelo, asociándose así a trastornos psicosociales (Boulougouris et al., 2010).
La gravedad de los síntomas de TTM se correlaciona negativamente con la satisfacción en las relaciones de pareja y el apoyo social percibido, con la crítica negativa percibida, el riesgo percibido en la intimidad, y la ansiedad social en las interacciones. De manera que, la mayoría de personas con TTM informan que esta condición interfiere negativamente en sus actividades diarias como estudiar y/o trabajar, y en sus relaciones sociales (Gardner, Mansueto, McCombs, Townsley 2000).
Abordaje terapéutico
La mayoría de las personas con TTM nunca han recibido tratamiento, y las que sí, reportan resultados decepcionantes de las intervenciones disponibles aplicadas (Boulougouris et al., 2010). Según un estudio de exploración reciente sobre una muestra italiana (Botessi et al., 2016), sólo el 8,9% de los participantes que han consultado a un profesional logra una mejora en la gestión del comportamiento, proponiendo como justificación la falta de conocimiento, y por ende de tratamientos eficaces de este trastorno en el contexto italiano, situación similar en la que se encuentra el contexto de países de habla hispana.
sólo el 8,9% de los participantes que han consultado a un profesional logra una mejora en la gestión del comportamiento
Según el meta-análisis realizado por Mansueto, Stein, Stemberger en 2003, los resultados más prometedores los muestra la terapia conductual y la farmacoterapia. Encontrando altos efectos para la terapia conductual, de manera que es considerada como la intervención de primera línea, mientras que el papel de la farmacoterapia se circunscribe para algunas personas con TTM, sobre todo cuando presentan trastornos comórbidos del estado de ánimo y de ansiedad. Por otro lado, los resultados del meta-análisis revelan que los ensayos que utilizan técnicas centradas en mejorar el estado de ánimo en terapia de conducta, superan a los estudios que utilizan solamente el componente nuclear de terapia de conducta. Esto sugiere que es beneficioso añadir componentes terapéuticos de reforzadores del estado ánimo en el tratamiento.
Un meta-análisis más reciente (Bowe, Moulding, Nedeljkovic y Slikboer, 2015) concluyó la superioridad del tratamiento psicológico sobre las medicaciones, estipulando poca eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS), la importancia del apoyo social, las actividades de auto-ayuda y los factores terapéuticos genéricos para tratar la tricotilomanía. Esto concluye que los mecanismos psicológicos en TTM pueden ser más complejos que lo que indica el modelo de conducta, retomando la idea que ya en 1997 postularon Christenson et al.: la intervención centrada sólo en el síntoma de tirar del pelo es probable que sea inadecuada para la mayoría de los pacientes, dada la diversidad de secuelas psicológicas asociadas.
La terapia de inversión del hábito (HRT en adelante, por sus siglas en inglés, habit reversal training) es la intervención para la TTM que tiene el mayor apoyo empírico, aunque no se ha considerado un tratamiento apoyado empíricamente (EST por sus siglas en inglés) por el Grupo de trabajo de la APA Presidencial para la Práctica Basada en la Evidencia (2006; citado por Falkenstein et al., 2015). Igualmente, las indicaciones más actuales postulan déficits en la HRT, ya que no aborda directamente las dificultades de relación que afectan gravemente a las personas con TTM (Falkenstein y Haaga, 2016).
De igual modo, dado el reporte de déficits en la regulación afectiva en personas con TTM, se recomienda una orientación terapéutica que aborde la mejora de la regulación afectiva durante el tratamiento (Bruehl et al., 2016). De esta manera, se apoya la inclusión de un enfoque de terapias de conducta de tercera generación con base en Mindfulness, en las que se tiene en cuenta los componentes cognitivos y emocionales de la conducta, siendo la más estudiada hasta el momento la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT en adelante, por sus siglas en inglés, Acceptance and Commitment Therapy; Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999), seguida de la Terapia Dialéctica de Comportamiento (DBT, por sus siglas en inglés, Dialectical Behavioral Therapy; Linehan, 1993). Ambas se han utilizado conjuntamente con la HRT tradicional para tratar la TTM.
La combinación de ACT y HRT en TTM es la que reporta mejores resultados en la investigación actual. El primer estudio descrito utilizó un protocolo ACT / HRT de 7 sesiones (Twohig y Woods, 2004), cuatro de los seis participantes respondieron al tratamiento, tres de los cuales mantuvieron las ganancias en los 3 meses de seguimiento. Un segundo estudio (Flessner, Wetterneck y Woods, 2006) utilizó un protocolo de 10 sesiones ACT / HRT en un ensayo controlado, el 66% de los participantes fueron considerados respondedores al tratamiento, las ganancias se mantuvieron al menos parcialmente, a los 3 meses de seguimiento. En un tercer estudio (Crosby, Dehlin, Mitchell y Twohig, 2012) se llevó a cabo un tratamiento de 8 sesiones ACT / HRT que dio lugar a una reducción de 88.87% en el tirar desde el pretratamiento hasta después del tratamiento, considerando a los 5 pacientes respondedores al tratamiento, pero las ganancias durante el seguimiento solamente se mantuvieron en dos de los cinco participantes. La ACT también ha sido aplicada a una muestra de adolescentes en 11 y 12 sesiones (Fine et al., 2012) con resultados favorables, reportando disminuciones de tracción clínicamente significativas en el tratamiento, al igual que de la angustia y deterioro informados.
las disminuciones en la experiencia de evitación estudiada en la ACT, correlacionan significativamente con la reducción de la severidad de la TTM
En estos estudios citados se emplea una combinación de ACT y HRT, defendiendo la importancia de utilizar herramientas ACT para aumentar la participación de la persona demandante de intervención psicológica, así como el mantenimiento de ganancias del uso de HRT. De igual modo, todos ellos han enfocado las primeras sesiones en introducir elementos ACT para después trabajar a partir de la HRT, incluyendo ejercicios de: estrategias de no control, desesperanza creativa, defusión del lenguaje, aceptación y determinación de valores; incluyendo en el primer estudio citado, ejercicios de mindfulness de 3-5 minutos de duración al comienzo de cada sesión.
Según los datos anteriores, se aprecia que las disminuciones en la experiencia de evitación estudiada en la ACT, correlacionan significativamente con la reducción de la severidad de la TTM, lo que implica que la orientación de evitación experiencial puede ser útil en el tratamiento de la TTM.
En la misma línea, una intervención reciente de caso único compuesta por 8 sesiones concluyó que el entrenamiento de la mente en sí misma, a través de terapia cognitiva basada en Mindfulness, podría ser una intervención clínica adecuada para la tricotilomanía. Los resultados indican que se produjo una mejoría en la atención plena, un efecto beneficioso que conllevó la reducción de la tracción del pelo, efecto que se mantuvo a los seis meses de seguimiento (Busana, Coussement, Heeren y Philipopt, 2015).
Desde el enfoque de terapia de conducta, actualmente se están realizando grandes esfuerzos para proponer el mejor tratamiento posible a las personas afectadas de TTM, desarrollando un manual específico basado en el “Comprehensive Behavioral Model” (ComB) elaborado a partir de los resultados de las intervenciones, así como de las evaluaciones de psicólogos y personas afectadas que lo han utilizado (Falkenstein et al., 2015). Los autores sugieren que los participantes con una línea base de baja evitación experiencial podrían beneficiarse mejor del ComB, mientras que los participantes con alta evitación experiencial se beneficiarían más de la terapia de conducta mejorada con enfoque ACT.
A la hora de proponer una intervención utilizando herramientas de la ACT y Mindfulness no se busca principalmente que la persona deje de arrancarse el pelo, sino que se abra a su experiencia presente y camine hacia la consecución de sus valores, de manera que la tricotilomanía no determine todos sus pensamientos, sentimientos y experiencias vitales. Desde el enfoque de la ACT se propone que, como fruto del desarrollo de flexibilidad psicológica y disminución de la evitación experiencial sobre los episodios de tracción y sus consecuencias, la persona reducirá sus episodios de tracción, o cuanto menos se reducirá el sufrimiento causado por su experiencia con la tricotilomanía.
Discusión
La defensa de intervenciones para la TTM con base en ACT parte de considerar el arrancarse el pelo como una estrategia de evitación experiencial, en que la persona aprende a controlar sus emociones a partir de arrancarse el pelo, lo que a corto plazo le puede generar alivio y satisfacción, pero que le provoca convivir con unas consecuencias y secuelas físicas altamente desagradables. La persona con TTM ya cansada de tirar de su pelo hace todo lo posible por huir de esta experiencia lo que hace que se ancle más en ella reproduciendo un círculo vicioso altamente frustrante y desolador.
Es por ello que el objetivo de partida desde un enfoque en terapia con base en Mindfulness es tratarla con amor, compasión y, ante todo, no rechazar su historia con la TTM y hacerle ver que es tan válida como cualquier otra experiencia de vida; devolverle así la esperanza, la voluntad por centrarse en sus valores y realizar la vida que más desea sin centrarse en el síntoma de estirar del propio pelo. De esta forma, se priorizan los propios valores y el compromiso para con ellos, lo cual se entiende que es una consecuencia directa de la reducción de la evitación experiencial.
Lo que se persigue principalmente con este tipo de intervenciones es aumentar la calidad de vida de la persona, disminuir la lucha que la agota y hace que se oculte y, como defiende Falkenstein y Haaga (2016) centrarnos en reducir no sólo los síntomas, sino también el deterioro funcional y mejorar sus relaciones con el entorno, a partir de sentirse mejor consigo misma.
Descarga la investigación completa con la lista bibliográfica y datos de Beatriz Moreno Amador.
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