TRIAGE
RESUMEN DEL INTERROGATORIO Se trata de paciente masculino de 9 meses de edad que inicia padecimiento actual el día de hoy a las 6:30 horas cuando aparentemente sufre caída de la cama de aproximadamente 1 metro, refieren los cuidadores (abuelos maternos) que presenta llano espontaneo, no vómitos, no deterioro del estado de alerta pero sienten en la cabeza un hundimiento en region parietal izquierda por lo que acuden a hospital de Caborca en donde es enviado para toma de Tomografía. Producto de la primera gesta, aparente embarazo normoevolutivo, nace de termino por cesárea debido a preeclampsia y diabetes gestacional, respiro y lloro al nacer, siendo dado de alta en binomio. Niega hospitalizaciones, cirugías o traumas. Alergias negadas.
EXPLORACIÓN FÍSICA A su ingreso a urgencias, paciente con Glasgow de 15 modificado para la edad, activo y reactivo, buen estado de hidratación mucotegumentaria, oidos, nariz y garganta sin datos patológicos, presenta deformidad hundimiento en region temporoparietal izquierda de aproximadamente 5 cm, sin presencia de hematoma en dicha región, no sangrado, pupilas isocóricas normoreflejas, no se aprecian datos de maltrato físico, campos pulmonares ventilados sin estertores ni sibilancias, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, ruidos peristálticos adecuados en intensidad y frecuencia, resto de la exploración normal.
AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Solicito TAC de cráneo IC a neurocirugía
DIAGNÓSTICO(S) S099 – TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO CON FRACTURA HUNDIMIENTO PARIETAL IZQUIERDA
TRATAMIENTO INDICACIONES MEDICAS URGENCIAS PEDIATRIA Peso: 9kg 1-Ayuno hasta nuevo aviso 2-Rol de soluciones IV para 8 horas 300ml -Mixta _________________ 300ml 3-Medicamentos: -Metamizol sódico 135mg IV cada 8 horas PRN -Omeprazol 10mg IV cada 24 horas 4-Medidas generales: -Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermería -Vigilar estado neurológico -Tomar exámenes generales -Tomar TAC de cráneo simple -IC a neurocirugía -Reportar eventualidades
PRONÓSTICO Reportar eventualidades
Nota de Evolución
Nota Médica Destino Hospitalario:
OBSERVACION NEUROCIRUGIA JORNADA ACUMULADA VEO PACIENTE MASCULINO, DE 9 MESES DE EDAD, QUIEN REFIERE LA MADRE QUE SUFRE CAIDA EL DIA DE AYER DE LA CUNA APROX 1 M DE ALTURA , SIN PERDIDA DEL CONOCIMIENTO, NO PRESENTÓ VOMITOS. ES REMITIDO DE HOSPITAL DE CABORCA POR PRESENTAR HUNDIMIENTO EN REGION PARIETAL IZQUIERDA. AQUI LLEGA CONSCIENTE, ALERTA, INAPETENTE, CON GLASGOW EN 15 PUNTOS, PUPILAS ISOCORICAS Y REACTIVAS A LA LUZ; ES VALORADO POR PEDIATRA DE URGENCIAS, LA CUAL LE INDICA TAC DE CRANEO, LABORATORIOS Y SOLICITA IC POR NEUROCIRUGIA.
TAC DE CRANEO SIMPLE: NO SE OBSERVA COLECCION YUXTADURAL, NO LESIONES ISQUEMICAS NI HEMORRAGICAS, NO DESPLAZAMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS DE REFERENCIA ANATOMICA DE LA LINEA MEDIA. FRACTURA HUNDIMIENTO EN REGION PARIETAL IZQUIERDA.
COMENTARIO: PACIENTE QUE PRESENTA DEFORMIDAD EN REGION PARIETAL IZQUIERDA LA CUAL CORRESPONDE CON FRACTURA HUNDIMIENTO PARIETAL IZQUIERDA. SE REQUIERE TRATAMIENTO QUIRURGICO. SE EXPLICA DETALLADAMENTE A MADRE DEL PACIENTE.
INDICACIONES 1. AYUNO 2. SOLICITO QUE LO VEA TRABAJO SOCIAL 3. SE SOLICITA QUIROFANO 4. PASE A PISO HASTA TENER QUIROFANO 5. VIGILANCIA NEUROLOGICA ESTRECHA 6. SE ENTREGA CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA FIRMAR LOS PADRES
Se realiza TAC de cráneo simple con cotes axiales y reconstrucciones coronales y sagitales observando los siguientes hallazgos:
HALLAZGOS ESPECIFICOS
Tejido óseo: se aprecia fractura por hundimiento a nivel del hueso parietal izquierdo, no desplazada ni acabalgamiento.
Se aprecia fontanela anterior con adecuada amplitud.
La sustancia blanca y sustancia gris con adecuada diferenciación
Los surcos y cisuras con aumento de su amplitud y profundidad de predominio fronto-pariental.
Parénquima cerebral sin evidencia de lesiones hemorrágicas o imágenes ocupantes de espacio.
Mesencéfalo y talamos simétricos en su forma normal con tamaño conservado, de bordes bien definidos, de densidad homogénea sin aparentes lesiones.
A nivel del ganglio de la base sin evidencia de lesiones.
Sistema ventricular conservado, línea media central.
Estructuras cerebrales tales como los hemisferios cerebelosos, bulbo raquídeo y puente sin lesiones.
A nivel extra-axial se identifica una colección subdural hipodensa la cual se extiende a nivel de las convexidades fronto-parietal.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.
- HALLAZGOS EN RELACION A FRACTURAS POR HUNDIMIENTO A NIVEL PARIETAL IZQUIERDO.
- ATROFIA CORTICAL DE PREDOMINIO FRONTO-PARIETAL.
- HIGROMA SUBDURAL BIFRONTO-PARIETAL
Nota de Evolución
Nota Médica Destino Hospitalario:
OBSERVACION / NEUROCIRUGIA NEUROCIRUGIA NOTA POSTQUIRURGICA
DX PREOPERATORIO FRACTURA HUNDIMIENTO PARIETAL IZQUIERDA EN PING PONG CIRUGIA PLANEADA TREPANO PERIFRACTURARIO Y LEVANTAMIENTO OSEO, ESQUIRLECTOMIA
SANGRADO 5 ML COMPLICACIONES NO DX POSTOPERATORIO EL MISMO CIRUGIA REALIZADA LA MISMA
DESCRIPCION: DECUBITO SUPINO, CABEZA LATERALIZADA A LA DERECHA, SEDACION, ASEPSIA Y ANTISEPSIA, PAÑOS DE CAMPOS, INCISION LINEAL PARIETAL POSTERIOS IZQUIERDA, DETRAS DEL HUNDIMIENTO, DESPERIOSTIZACION, TREPANO PERIFRACTURARIO, SE REALIZA LEVANTAMIENTO OSEO CON PENFIELD, CONSIGUIENDO LEVANTAR EL CRANEO. LAVADO AMPLIO CON SOLUCION SALINA, HEMOSTASIA CUIDADOSA CON BIPOLAR Y SE COLOCA GELFOAM. CIERRE POR PLANOS NO ACCIDENTES.
INDICACIONES POSTQUIRURGICAS PESO 9 KG
1.DIETA LIQUIDA Y BLANDA CUANDO ESTÉ BIEN DESPIERTO 2.
SOLUCION MIXTA 300 ML PARA 8 H SUSPENDER CUANDO TOLERE VIA ORAL
3. CEFTRIAXONA 225 MG CADA 12 H IV
4. DFH 22.5 MG C/ 12 H 5. OMEPRAZOL 10 MG C/ 24 H IV
6. METAMIZOL 135 MG MG C/ 8 H IV 7. REALIZAR DE TAC DE CRANEO SIMPLE
8. VIGILANCIA NEUROLOGICA ESTRECHA
9. MANEJO CONJUNTO POR PEDIATRIA TAC DE CRANEO SIMPLE EN LA CUAL SE OBSERVA LEVANTAMIENTO OSEO, HUESO SE CORRIGE, ADEMAS DE TREPANO PERIFRACTURARIO. NO SE OBSERVA COLECCION YUXTADURAL, NO LESION ISQUEMICA Y HEMORRAGICA. NO DESPLAZAMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS DE REFERENCIA ANATOMICA DE LA LINEA MEDIA.