Solicitud apropiada de TC de cráneo y toma de decisiones del médico para optimizar los recursos en las salas de emergencia. Guías y criterios para determinar la necesidad de la TC de cráneo
La tomografía computarizada (TC) es una herramienta valiosa para el diagnóstico oportuno de muchas enfermedades agudas. Sin embargo, su uso excesivo es un problema, debido a los costos financieros y los riesgos, como la exposición a la radiación. Los autores utilizan escenarios clínicos que describen tres pacientes con patologías de urgencia, con una posible necesidad de neuroimagen, con el fin de resaltar las características individuales y la utilidad de las diversas guías publicadas y los criterios para determinar la necesidad de la TC de cráneo. Se consideran las fortalezas y limitaciones de estos criterios, como así los obstáculos para ser utilizados en los departamentos de emergencia. También se analiza la OP-15, la controvertida Medición de la Eficiencia de la Imagen instituida por los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).
El uso de la TC en el servicio de urgencias ha crecido exponencialmente durante la última década, una tendencia que parece continuar. Para los pacientes de Medicare, el número de TC realizadas en salas de emergencia aumentó de 2,7 millones a 15,2 millones durante un período de 12 años (1995-2007), con un porcentaje de visitas que motivaron su indicación que ascendió del 2,8% al 13,9%. Hay varias razones para este crecimiento, incluyendo la mayor disponibilidad de la TC en las salas de emergencia, la mayor capacidad de los escáneres que permite un mayor rendimiento y variedad de exámenes y, la práctica de la "medicina defensiva". Si bien hay pocos datos sobre los resultados de la mayor utilización de la TC, muchos estudios han demostrado que el mayor número de exámenes ha superado significativamente al número de casos positivos, lo que resulta en una disminución de la tasa de positividad. En el servicio de urgencias, la realización de TC innecesarias no solo expone a los pacientes a la radiación y generan costos adicionales para el sistema de salud, sino que también disminuyen la eficiencia e impacta negativamente en el rendimiento del hospital. Por otra parte, los exámenes innecesarios pueden detectar hallazgos incidentales que puedan requerir estudios diagnósticos adicionales, aumentando aún más los costos y la ansiedad del paciente.
Se han publicado muchas guías y criteriosincluyendo las recomendaciones de grandes ensayos multicéntricos y sociedades de especialistasque ayudan al médico de emergencias a determinar la necesidad de los estudios por imágenes. Sin embargo, debido a las guías discordantes y las variaciones en los patrones de práctica, es difícil alcanzar una comprensión definitiva de lo que constituye una imagen adecuada. Por ejemplo, hay por lo menos 6 guías publicadas para determinar la necesidad de una TC de cráneo en los pacientes que han sufrido un trauma craneano menor. Estas guías se suman a las guías de las sociedades profesionales como el College of Emergency Physicians (ACEP) y el American College of Radiology (ACR).
Últimamente, el aumento de la utilización de la TC en el servicio de urgencias y el correspondiente aumento del costo total se han convertido en el blanco de los contribuyentes y las agencias reguladoras. Los CMS han tomado medidas para reducir las "imagen ineficientes" en el servicio de urgencias a través de su iniciativa para la medición de la calidad en los pacientes ambulatorios. Esta iniciativa está destinada a recoger datos retrospectivos sobre los estudios de TC de cráneo ordenados en el servicio de urgencias por dolor de cabeza no traumático y determinar lo "apropiado" de su indicación, basándose en el diagnóstico final. Los CMS publicarán los resultados a través de su sitio web Hospital Compare (www.hospitalcompare.hhs.gov).
El intento actual de los CMS para evaluar retrospectivamente el uso de la imagen y publicar las tasas de la práctica subraya la necesidad de que los médicos de emergencia tengan un papel activo en este proceso.
Paciente 1Una mujer de 64 años concurre al servicio de urgencias después de una caída en la que se golpeó la cabeza contra el suelo, con pérdida de conciencia breve. El examen físico no revela ningún déficit neurológico focal. Puntaje 15 en la Escala de Coma Glasgow.
Paciente 2Una mujer de 50 años consulta en el servicio de urgencias por la aparición repentina de un dolor de cabeza intenso. El examen físico no muestra déficits neurológicos focales.
Paciente 3Un hombre de 45 años se presenta al servicio de urgencias con dolor de cabeza leve, fiebre y rigidez en el cuello.
Guías y criterios para la solicitud apropiada Se han establecido guías basadas en la evidencia para determinar la necesidad de obtener imágenes en determinadas situaciones clínicas, tales como la TC de cráneo en un paciente con trauma craneano leve, como en el paciente 1. Las guías incluyen los criterios de calificación de la adecuación de los exámenes de imagen de ciertas presentaciones clínicas (por ejemplo, la aparición repentina de dolor de cabeza). Para el paciente con traumatismo craneoencefálico leve, las guías disponibles incluyen a las guías de los Países Bajos, Escandinavia, la Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas (WFNS), la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS), el Institute for Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido, la Red de Guías Interuniversitarias escocesa (Scottish Intercollegiate Guidelines Network:SIGN). Muchas de estas guías están basadas en los mismos algoritmos de decisión publicados, incluyendo las Recomendaciones para la TC de cráneo de Canada y los Criterios de New Orleáns.
Comparación de la CAnadian CT Head Rule y la New Orleáns Criteria para la necesidad de una TC de cráneo en un traumatismo cefálico leve
Canadian CT Head Rule Edad ≥65 años
Puntaje de la Escala de Glasgow para Coma <15 a la 2 horas del traumatismo
Signos de fractura de base de cráneo (hemotímpano, ojos de mapache, líquido cefalorraquídeo otorrea/rinorrea, signo de Battle
Sospecha de fractura de base de cráneo (abierta o deprimida)
Mecanismo peligroso de la lesión (trauma de un transeúnte o ciclista por un rodado a motor; ocupante eyectado de un vehículo a motor; caída de una altura >1 m o de 5 escalones
Más de 1 episodio de vómitos
Amnesia de >30 minutos antes del accidente
Criterios de New Orleáns Dolor de cabeza
Vómitos
Edad >60 años
Intoxicación por drogas o alcohol
Amnesia anterógrada persistente
Signos visibles de trauma por encima de la clavícula
Convulsiones
*La TC está indicada ante cualquiera de los criterios presentes
La comparación directa entre los criterios de New Orleans y los de Canadá demostró que, si bien ambos grupos de criterios tienen una sensibilidad elevada para las lesiones cerebrales clínicamente importantes, las reglas canadienses son más específicas y potencialmente ofrecen una mayor reducción del número total de escaneos. Se ha estimado que la adopción de las recomendaciones de Canadá consigue una reducción potencial de las imágenes del 25% al 50%. Smits y col. compararon varias guías (algunas de las cuales se estaban actualizando en el momento de la comparación) que se aplicaron a 3.181 pacientes y comprobaron diferentes sensibilidades, tanto para los hallazgos positivos como para los hallazgos positivos que requieren la intervención neuroquirúrgica. En general, la aplicación de las recomendaciones de NICE, basadas en las recomendaciones canadienses para la TC de cráneo (Canadian CT Head Rule: CTHR) resultó en menos escaneos necesarios para detectar resultados positivos. Sin embargo, la investigación ha demostrado que la aplicación de las guías NICE ha llevado a utilizar más recursos con el consiguiente aumento de los costos.
La existencia de muchas guías para la solicitud de TC en el trauma cefálico leveoriginadas en diversas sociedades de subespecialidades y publicadas en diferentes revistas y organizadas en diferentes formatoshace que sea difícil de recordar por parte de los prestadores, o incluso que tengan una referencia eficiente. Sin embargo, se recomienda que cada lugar de práctica determine qué criterios se utilizarán y se disponga que estos criterios estén fácilmente al alcance de sus profesionales.
Las limitaciones de las guías pueden ser más pronunciadas para las situaciones clínicas en las que no hay criterios bien definidos y que han surgido de estudios basados en la evidencia, como la aparición repentina de dolor de cabeza (caso 2). Aunque existen recomendaciones sobre la necesidad de obtener imágenes para los casos de dolor de cabeza, la mayor parte de la literatura médica sobre este tema se basa en los dolores de cabeza no agudos en el ámbito ambulatorio. El ACEP ha publicado guías clínicas para la evaluación de los pacientes adultos que se presentan al servicio de urgencias con dolor de cabeza.
Estas recomendaciones están clasificadas según la importancia de la evidencia para la recomendación: el nivel A representa certeza clínica elevada; el nivel B representa certeza clínica moderada y, el nivel C, la evidencia basada en datos preliminares, contradictorios o no concluyentes. Los pacientes en la categoría de nivel C pueden tener su estudio TC realizado en forma ambulatoria urgente (programado, pero no se realiza como parte de la visita al departamento de emergencia) pero, el examen generalmente se realiza durante la visita a emergencias debido a la incertidumbre del seguimiento.
Guía ACEP por nivel de evidencia para la necesidad
de imágenes en pacientes con cefalea*
Nivel de evidencia Síntomas/resultados del examen Imagen recomendada
Nivel A (sin evidencia)No aplicable No aplicable
Nivel BCefalea y nuevos hallazgos anormales en un examen neurológico (por ej., déficit focal, estado mental alterado, función cognitiva alteradaTC de cráneo emergente sin contraste
Nivel BCefalea intensa de comienzo súbito TC de cráneo emergente
Nivel B Paciente VIH positivo con nuevo tipo de cefalea Estudio de neuroimagen emergente
Nivel CEdad >50 años y presentación con nuevo tipo de cefalea pero signos normales en el examen neurológicoEstudio de neuroimagen urgente
Una alternativa a la utilización de las guías clínicas mencionadas anteriormente es la de aplicar los Criterios de Idoneidad del American College of Radiology (ACR), que considera la idoneidad de una serie de exámenes de imágenes sobre la base de la presentación clínica y la sospecha diagnóstica. Dichos criterios existen para 850 variantes de 175 presentaciones clínicas y están disponibles en el sitio web de la ACR (www.acr.org) o se pueden descargar en dispositivos móviles. Diversos procedimientos radiológicos se clasifican del 1 al 9 (9 es el más apropiado) de acuerdo a su utilidad en una presentación clínica particular. Se considera que los exámenes entre 7 y 9 "suelen ser apropiados"; de 4 a 6 "pueden ser apropiados" y los de 1 a 3, "no suelen ser apropiados" Los criterios de la ACR proporcionan clasificaciones apropiadas no solo para los casos con sospecha de patología (por ejemplo, lesiones traumáticas o posible hemorragia subaracnoidea es) sino también para los casos como el del paciente 3, cuyos hallazgos en la imagen probablemente sean normales pero importantes para guiar el tratamiento (es decir, para excluir la presión intracraneana antes de la punción lumbar).
Mientras que los criterios de idoneidad del ACR ofrecen la ventaja de estar disponibles para muchas presentaciones clínicas, varias limitaciones impiden su uso rutinario. En primer lugar, los criterios no están integrados con el proceso de indicación, es decir que el médico de urgencias debe tener acceso a ellos por separado del pedido de un estudio de imagen. Además, la calificación de los exámenes puede ser ambigua: muchos procedimientos se clasifican como "puede ser apropiado", y varios tipos de exámenes se pueden clasificar según el caso, en un escenario en particular, pero sin una dirección clara para la orden preferida. Por último, muchos médicos de emergencia no conocen la existencia de estos criterios. Un estudio de 2009 de los médicos solicitantes reveló que sólo el 2,4% utilizó los criterios de adecuación del ACR para identificar la técnica de imagen más adecuada como parte del proceso de indicación. Esta tasa fue significativamente inferior a la de los recursos, como se publicó en las revistas Google (27%), UpToDay (41 %) o de subespecialidades (48%). Es de destacar que el recurso más utilizado fue una consulta con el radiólogo (64%).
Barreras para el usoAdemás de las limitaciones de las guías y criterios, hay otros obstáculos que impiden el uso generalizado de las guía y criterios. En primer lugar, se debe considerar el tipo de ajuste de la práctica (comunidad vs. centro médico académico). Las guías no siempre se aplican a todo tipo de práctica, y la indicación de resonancia magnética en vez de TC no es significativa en un departamento de urgencias que no cuenta con la posibilidad de hacer resonancia magnética. Las consultas de especialidad (por ejemplo, con neurólogos o traumatólogos) frecuentemente dan lugar al pedido de imágenes avanzadas, superiores a las admitidas por las normas. Una vez que esas solicitudes han sido documentadas en el expediente médico, es difícil para el médico de urgencias dar de alta a un paciente sin haber obtenido las imágenes sugeridas.
Es bien sabido que el ambiente médico-legal actual contribuye a una mayor utilización de las pruebas diagnósticas. En 2005, Studdert et al. comprobaron que hasta un 70% de los médicos de emergencia admitió haber ordenado los exámenes por imágenes debido a la amenaza de denuncias por mala praxis. Esta mayor utilización fue confirmada por un estudio de 2011 de Smith-Bindman y col. que demostró que los médicos de urgencias eran 40% menos propensos a solicitar imágenes neurológicas en los estados con reformas de la responsabilidad médica. Las variaciones locales en la práctica médica, incluso entre miembros del mismo grupo, como así la dificultad para documentar el uso de las guías y criterios en los registros médicos, agravan el problema de la responsabilidad potencial.
Otras barreras para el uso de las guías basadas en la evidencia incluyen la dificultad para modificar las prácticas actuales, la resistencia y la crítica de los colegas, y la falta de confianza en las pruebas o las investigaciones que están detrás de las recomendaciones.
Independientemente del efecto que la adopción voluntaria de las guías y criterios de adecuación tendría sobre las tasas de utilización de la TC, el número de estudios que se realiza actualmente y el costo asociado han dado como resultado que las imágenes se conviertan en un objetivo para los pagadores y organismos reguladores. Como se ha estimado que la TC de cráneo representa aproximadamente el 50% de todas las imágenes de TC realizadas en las salas de emergencia, no debe sorprender que este examen haya sido identificado como un blanco potencial para reducir tanto su uso excesivo como la disminución del costo.
Los CMS estiman que en Medicare cada año se realizan más de 7.8 millones de exámenes de TC de cráneo a sus beneficiarios y recientemente ha propuesto calcular el porcentaje de pacientes que se presenta en las salas de emergencia por dolor de cabeza no traumático que son sometidos a una TC de cráneo durante su visita a esas salas, utilizando la Outpatient Imaging Efficiency Measure OP-15 (Medición de la eficiencia de Imágenes en pacientes ambulatorios, OP-15).
Utilizando los códigos de diagnóstico, los CMS recogerán retrospectivamente los datos de las instituciones y los publicará para compararlos con los datos correspondientes a otras instituciones, sobre una base anual. Se espera quecomo ocurrió con otros programas de calidad de la CMS (tales como la Quality Reporting Initiative: Iniciativa para la Calidad de los Informes) dentro de un corto período de tiempo sean promulgadas las sanciones pecuniarias para los malos desempeños en esta medida. El ACEP ha advertido que, como resultado de la menor cantidad de estudios realizados, esta medida puede dar lugar a diagnósticos equivocados, y también advirtió que los encargados de elaborar la medida dentro de los CMS han tomado las recomendaciones de estudios que excluyen a los adultos mayores y las guías que, o bien recomiendan la TC para los adultos mayores o que no hacen una mención explícita de ellos, e inapropiadamente crearon una medida del desempeño (OP-15) para una población que en gran parte está constituida por personas de ≥65 años. A pesar de que el ACEP se opuso a la OP-15 y el National Quality Forum (Foro Nacional de Calidad) (MNC) lo rechazó, está previsto que la medida entre en vigor en 2012, como parte de los datos de CMS del Programa que posee para evaluar los informes de calidad hospitalarios para pacientes ambulatorios.
Sistemas de evaluación de las decisiones clínicas Ya sea a través de la medida OP-15 u otra normativa, solo es cuestión de tiempo que las prácticas de emergencia apliquen una utilización "gradual" de las imágenes, lo que exige que cada médico de emergencia se asegure de la adecuación de las imágenes que solicita. Como se expuso anteriormente, las limitaciones de las guías y los criterios de adecuación han impedido su amplia aceptación en la práctica clínica. Sin embargo, con el uso cada vez mayor de la historia clínica electrónica y la entrada computarizada de solicitudes de estudios, hay una nueva oportunidad para que la tecnología ayude a evaluar la pertinencia de los estudios por imagen.
El Apoyo a la Decisión Clínica (ADC) en el momento del pedido ofrece información sobre la pertinencia del examen de imagen que se ha ordenado, como así recomendaciones para la imagen más adecuada que podría llevarse a cabo. El ADC junto con la entrada de pedidos electrónica se ha demostrado que reduce el número de estudios de imágenes innecesarias, tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios. Un estudio reciente realizado por Drescher et al. mostró que el uso de la entrada computarizada de solicitudes junto con un sistema de ADC basado en la evidencia para evaluar la sospecha de tromboembolismo pulmonar se asoció con un mayor rendimiento positivo de la angio-TC pulmonar para embolismo.
Si bien los datos iniciales son prometedores, los sistemas integrados ADC requieren tiempo y recursos para ponerlos en práctica. Sin una planificación y orquestación adecuadas, la iniciación de un sistema de ADC en una sala de emergencia muy concurrida puede ser un reto, y es probable que sea mal aceptado por el médico de urgencias. Actualmente se está debatiendo el uso de sistemas de ADC, como requisito para la segunda etapa de los incentivos creados por el uso significativo del acta HITECH (Health Information Technology for Economic and Clinical Health: Tecnología de Información de Salud para la Salud Económica y Clínica). Sin embargo, todavía faltan varios años para la adopción generalizada de esta metodología, incluso con la posibilidad de tal mandato.
Mientras tanto, en la práctica es común que muchas imágenes sean "protocolizadas", es decir que un radiólogo revisa cada orden que se pide y "prescribe" las imágenes apropiadas. La investigación sobre la eficacia de esta práctica no ha sido realizada, pero el protocolo del radiólogo ofrece la oportunidad de revisar las órdenes, asegurando que se realice la imagen más segura y eficaz. La necesidad de una comunicación en tiempo real entre el pedido del médico y el radiólogo (por ejemplo, cuando se necesita información adicional o la realización de un examen diferente) se ve facilitada por la naturaleza de las prácticas en las salas de emergencia. Sin embargo, en este proceso de reorganización es esencial configurar el proceso de solicitud de imágenes para brindar al radiólogo una historia clínica precisa y adecuada.
Aplicación de los criterios a los escenarios clínicosPara el paciente 1, que presentaba un traumatismo de cráneo leve, la aplicación de las reglas canadienses indicó que la TC no era necesaria. Este paciente puede ser tratado sin el costo adicional y el riesgo de la TC.
Para el paciente 2, que se presentó con dolor de cabeza intenso y de comienzo súbito, las recomendaciones del ACEP indicaron, con una certeza clínica moderada, que se debía solicitar una TC de cráneo. En este caso, el riesgo y el costo de la TC estarían compensados por la utilidad de la TC, con menos riesgo de pasar por alto el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea o ruptura de un aneurisma.
El paciente 3, que se presentó con cefalea leve, fiebre y rigidez de nuca, no tenía signos ni síntomas que cumplieran con los criterios ACEP para solicitar imágenes en un paciente con dolor de cabeza. Sin embargo, el diagnóstico diferencial en este paciente incluyó la meningitis, y por lo tanto estaba indicada la punción lumbar, por lo que la TC de cráneo estaba indicada, no por el dolor de cabeza o el diagnóstico de meningitis sino para excluir la hipertensión endocraneana y poder, en definitiva, realizar sin riesgo la punción lumbar necesaria. Los criterios del ACR sobre lo apropiado de las imágenes consideran a la TC un estudio apropiado para un paciente con dolor de cabeza y sospecha de meningitis/encefalitis.
ConclusionesLa mayor disponibilidad y aumento de la capacidad de la TC en las últimas 2 décadas ha proporcionado una poderosa herramienta para el médico de urgencias para el diagnóstico rápido de un número creciente de patologías de urgencia. Sin embargo, debido al entorno médico-legal y las importantes barreras para la aplicación de las guías basadas en la evidencia y los criterios de imágenes, se sigue haciendo un uso inadecuado de los estudios por imagen. Como resultado, algunos pacientes están expuestos a riesgos derivados del aumento de la dosis de radiación, así como de cualquier estudio diagnóstico adicional requerido por la detección de hallazgos incidentales. Por otra parte, un mayor uso de las imágenes ha dado lugar a un aumento general de los costos del cuidado de la salud.
Para abordar estos problemas, se hará un mayor análisis de las imágenes que se realizan en el servicio de urgencias. Es esencial que los médicos de urgencias conozcan las herramientas disponibles para asegurar que las imágenes sean apropiadas. Se recomienda la adopción y el cumplimiento de criterios estandarizados para la utilización de imágenes, como la guía canadiense para las TC de cráneo. El uso de sistemas automatizados ADC en el momento del pedido puede tener un impacto positivo para orientar acerca de la solicitud adecuada de la imagen, pero la aplicación de la entrada de pedidos por computadora en un ambiente de mucho trabajo asistencial como el de una sala de emergencias requiere una planificación cuidadosa entre el médico de urgencias y el radiólogo. En ausencia de tal solución automatizada, es esencial una estrecha colaboración entre el médico de urgencias y el radiólogo.
Dres. Keith D. Hentel, MD, Rahul Sharma, MD, MBA, FACEP, Christopher Wladyka, MD, and Robert J. Min, MD
Emergy Medicine Jul 2011