El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad es un trastorno del neurodesarrollo, y como tal, se encuentra presente desde la infancia. Pero, ¿qué ocurre cuando se llega a la adultez? ¿Qué dicen los estudios? Para el diagnóstico en adultos, ¿se consideran los mismos criterios que en niños? ¿Puede haber TDAH y otra condición asociada? Una persona adulta, ¿puede desarrollar TDAH de un momento a otro? ¿Qué dicen los estudios respecto a la evaluación neuropsicológica en esta población?
El presente artículo propone caracterizar al TDAH en adultos respondieron a estas preguntas, como así también brindar algunas sugerencias para llevar adelante el proceso de evaluación diagnóstica.
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Descripción del cuadro clínico
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo, y como tal, está presente desde la infancia. Se estima que la prevalencia del mismo en población infantil es del 3 a 5% de la población mundial. Entre el 30 y el 60% de niños diagnosticados con TDAH persisten con los síntomas de relevancia clínica incluso en la adultez. De acuerdo a la Asociación de Psiquiatría Americana (APA, 2013), requiere menos síntomas en esta población, que en niños. El TDAH en población de adultos suele ser infra/subdiagnosticada. La presentación clínica puede variar en forma significativa en relación a la población infantil.
A continuación, se realizará una descripción del cuadro clínico de acuerdo la Declaración del Consenso Europeo sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos (Kooij et al., 2018), junto con algunas características más producto de hallazgos en estudios interdisciplinarios.
1. Falta de atención e hiperfoco
Los pacientes con problemas principalmente de falta de atención a menudo son lentos para pensar y formular, debido a las distracciones. Pueden formular las cosas de manera tangencial y prolija, perdiéndose en detalles irrelevantes y teniendo dificultades para tomar decisiones (Kooij et al., 2018).
El hiperenfoque o hiperfoco es un estado de atención intensificado y enfocado que puede ser experimentado por personas con TDAH. Durante este estado, las personas pueden encontrarse completamente inmersas en una tarea o actividad que les resulta interesante o estimulante, siendo capaces de ignorar distracciones y mantener su atención durante largos períodos de tiempo. El hiperfoco puede ser una forma de compensación para los déficits de atención y concentración que experimentan los adultos con TDAH, pero también puede ser problemático si se convierte en una obsesión que interfiere con otras áreas importantes de la vida..
2. Hiperactividad
En los adultos, la hiperactividad no se suele presentar de la misma manera que en los niños, como, por ejemplo, a través de movimientos excesivos. La hiperactividad en adultos se manifiesta como una sensación constante de inquietud o agitación interna. Se puede manifestar a través de un habla excesiva, actividad mental acelerada, incapacidad para relajarse (Kooij et al., 2018).
3. Impulsividad
La impulsividad y los conflictos interpersonales asociados pueden tener consecuencias negativas en las relaciones con familiares, amigos, colegas y empleadores. También puede afectar seriamente las finanzas personales cuando el gasto impulsivo genera deudas. Además, algunas personas pueden tener atracones de carácter impulsivos, como comer en exceso, como una forma de lidiar con la inquietud o para obtener gratificación inmediata. A menudo, estos comportamientos implican tomar riesgos, como jugar con fuego, conducir imprudentemente, tener relaciones sexuales riesgosas o comportarse de manera provocativa que puede llevar a peleas. Estos comportamientos están relacionados con los comportamientos de “búsqueda de sensaciones”, donde las personas buscan emoción a través de estímulos novedosos y emocionantes (Kooij et al., 2018).
4. Desregulación emocional y la disforia sensible al rechazo
El DSM-5 identifica la desregulación emocional como un rasgo característico del TDAH, lo que ayuda a respaldar el diagnóstico. La desregulación emocional en el TDAH se refiere a una falta de capacidad para regular adecuadamente los estados emocionales, como la irritabilidad, la frustración y la ira, así como una baja tolerancia a la frustración, arrebatos de mal genio, impulsividad emocional y cambios rápidos en el estado de ánimo. A diferencia de los síntomas que se observan en otros trastornos, como la depresión o la manía, los síntomas emocionales del TDAH suelen reflejar cambios exagerados y de corta duración en respuesta a eventos diarios, volviendo rápidamente a la línea de base en unas pocas horas. Todavía no está claro si este tipo de inestabilidad emocional es diferente de la observada en otros cuadros clínicos, como el trastorno límite de la personalidad o el estrés postraumático (Kooij et al., 2018).
Asociado a la desregulación emocional en adultos, se ha popularizado el término “disforia sensible al rechazo”, el cual es acuñado por el autor Dobson. Si bien hasta la actualidad no existen estudios científicos asociados a ello, ni es un término aparentemente aceptado por la comunidad científica, la misma se ha popularizado en la comunidad de personas con TDAH. La misma se caracteriza por cambios intensos en el humor provocados por: 1) rechazo (ya sea real o percibida de amor, aprobación o respecto), 2) bromas, 3) críticas (por más que sean constructivas), 4) autocrítica persistente o diálogo interno de tipo negativo, provocado por fracaso real o percibido (Dobson, 2023).
Los estados de ánimo vuelven a la normalidad muy rápidamente, por lo que una persona con TDAH puede tener múltiples episodios de desregulación del estado de ánimo en un solo día (Dodson, 2023).
Tabla 1 Ejemplos de síntomas relacionados con el TDAH
Inatención – Se distrae fácilmente con sonidos, movimientos
– Problemas para reanudar tareas después de una distracción
– Falta de concentración durante conversaciones, reuniones, conferencias, etc.
– Dificultades para comenzar y completar tareas, procrastinación
– Olvido, extravío o pérdida de artículos, retraso en los plazos
– Dificultades con el enfoque y la comprensión al leer
– Soñador, “se pierde” en el pensamiento
– Desorganización
– Quedarse sin vapor, poca vigilancia de atención
– Requiere más tiempo que el promedio para completar las tareas
Hiperactividad
– Inquietud (interior)
– Dificultad para relajarse
– Ir y venir
– Hablar demasiado y demasiado alto
– Inquietud, balanceo o golpeteo
– No poder soportar un trabajo de oficina debido a la inquietud.
– Derribar cosas por exceso de movilidad
– Ser capaz de sentarse quieto, pero esto viene con tensión muscular
– Dormir sin descanso
Impulsividad – Actuar sin pensar
– Decir cosas sin pensar o que son inapropiadas para el entorno, desinhibido.
– Comenzar proyectos pero no terminarlos
– Hacer promesas pero luego comprometerse demasiado, “cumplimiento impulsivo”
– Dificultad para esperar el turno: relacionado con sentimientos de irritabilidad
– Interrumpir a otros
– Impaciencia y dificultad para esperar turno
– Gastar demasiado
– Salir de trabajos
– Iniciar relaciones rápidamente
– No poder posponer la gratificación
– Comportamientos de búsqueda de sensaciones y toma de riesgos
– Atracones
Desregulación emocional
– Labilidad del estado de ánimo
– Baja tolerancia a la frustración
– Impulsividad emocional
– Irritabilidad
– Arrebatos de ira
– Aumento de los síntomas en etapas premenstruales
Tabla 2 Ejemplos de cada uno de los dominios comunes de síntomas de TDAH
Inatención – Se distrae fácilmente con sonidos, movimientos
– Problemas para reanudar tareas después de una distracción
– Falta de concentración durante conversaciones, reuniones, conferencias, etc.
– Dificultades para comenzar y completar tareas, procrastinación
– Olvido, extravío o pérdida de artículos, retraso en los plazos
– Dificultades con el enfoque y la comprensión al leer
– Soñador, “se pierde” en el pensamiento
– Desorganización
– Quedarse sin vapor, poca vigilancia de atención
– Requiere más tiempo que el promedio para completar las tareas
Hiperactividad-Impulsividad – Cambios frecuentes e inquietud
– Golpear los dedos o el bolígrafo, mover el pie, jugar con objetos
– Incomodidad con las tareas sedentarias y limitantes
– Inquietud mental, hacer malabarismos con varias ideas pero no llevar a cabo ninguna
– Comenzar proyectos pero no terminarlos
– Decir cosas sin pensar o que son inapropiadas para el entorno, desinhibido.
– Hacer promesas para luego comprometerse demasiado, “cumplimiento impulsivo”
– Gasto impulsivo, consumo de sustancias
– Dificultades para manejar la incomodidad, el aburrimiento.
– Problemas para “apagar el cerebro”
5. Divagación mental excesiva
Una característica común del TDAH en adultos es la divagación mental excesiva, también conocida como inquietud mental. En el DSM-5, se describe como la aparición de pensamientos no relacionados. Aunque la divagación mental es común, algunos tipos pueden ser perjudiciales ya que interrumpen el desempeño de una tarea. Los adultos con TDAH a menudo describen que se encuentran distraídos por múltiples pensamientos que no están relacionados entre sí, saltando constantemente de un tema a otro. Aunque la divagación mental también es una característica de otros trastornos de salud mental, como la depresión o los trastornos obsesivos, en el TDAH se caracteriza por la distracción y sin patrones repetitivos o anormales en su contenido. La investigación ha encontrado que la divagación mental excesiva está fuertemente relacionada con los síntomas del TDAH y es un predictor más fuerte de las deficiencias relacionadas con el TDAH que los síntomas de falta de atención e hiperactividad-impulsividad del TDAH (Kooij et al., 2018).
6. Autorregulación conductual (déficit de funciones ejecutivas)
El TDAH se ha descrito como un trastorno de las funciones ejecutivas, que incluyen habilidades como la inhibición y la memoria de trabajo. Estos problemas incluyen dificultades para organizar, priorizar e iniciar el trabajo, enfocar, sostener y cambiar la atención a las tareas, regular el estado de alerta, mantener el esfuerzo y la velocidad de procesamiento, manejar la frustración y regular las emociones, utilizar la memoria de trabajo y acceder al recuerdo, y monitorear y autorregular el comportamiento. Aunque estas descripciones clínicas son precisas en cuanto a las dificultades que experimentan los adultos con TDAH, las medidas conductuales no se correlacionan bien con las pruebas cognitivas o neuropsicológicas de funciones ejecutivas. Es necesario hacer una distinción entre los déficits de FE conductuales (medidos por escalas de calificación) y los resultados de las pruebas neurocognitivas de las FE, como la memoria de trabajo y la inhibición. Las puntuaciones en pruebas neuropsicológicas que reflejan el funcionamiento ejecutivo no tienen una relación significativa con las medidas conductuales de FE. Además, los puntajes en pruebas FE son deficientes para predecir el deterioro en una variedad de dominios importantes de la vida en comparación con las escalas conductuales de FE (Kooij et al., 2018).
De acuerdo a los resultados obtenidos por Kamradt et al. (2014), las personas adultas con TDAH se diferenciaban de manera significativa con los controles en gestión del tiempo, la organización de la tarea y regulación emocional. Más adelante, en este artículo, se desarrollarán algunas consideraciones sobre el TDAH y la evaluación neuropsicológica.
Otros hallazgos
Procrastinación
Según Barkley (2015), las dificultades de atención pueden llevar a la procrastinación y la desorganización, donde los adultos con TDAH pueden postergar tareas importantes hasta el último minuto debido a una planificación deficiente y la incomodidad asociada con la tarea. A menudo, confían en la presión de una fecha límite para motivarse a trabajar en ella, mientras evitan distracciones más placenteras o tareas de menor prioridad que les brindan alivio a corto plazo pero no cumplen con su objetivo principal.
Bolden y Fillauer (2020) señalan que la procrastinación en adultos con TDAH se asocia con la falta de control cognitivo y dificultades para planificar y organizar las tareas de manera efectiva. También puede estar relacionada con problemas de atención y concentración.
Cognición social
Una revisión sistemática realizada por Morellini et al. (2022) han indagado diferentes aspectos asociados a la cognición social en esta población. Los mismos son comentados a continuación.
Reconocimiento y procesamiento emocional
Los pacientes con TDAH pueden tener limitaciones en el procesamiento cognitivo y el procesamiento de las emociones. Sin embargo, pueden compensar estas limitaciones en el reconocimiento de las emociones, aunque esto puede depender del tipo de emoción, el modo de presentación de la emoción, la demanda atencional del estímulo y la presencia de comorbilidades como la divagación mental. Además, se mencionan algunas anomalías funcionales en las redes límbicas de los pacientes con TDAH que afectan negativamente el procesamiento de las emociones faciales.
Teoría de la mente
Se menciona que los estudios revisados sobre la teoría de la mente son limitados. Por lo tanto, no se pueden hacer inferencias sólidas sobre la relación entre la teoría de la mente y el TDAH en adultos. Sin embargo, se sugiere que la teoría de la mente puede no estar comprometida en adultos con TDAH. Sin embargo, se menciona que, cuando se evidencian déficits en la teoría de la mente, las mismas suelen relacionarse con déficits en funciones ejecutivas, como en la flexibilidad cognitiva.
Empatía
Al respecto, se menciona que la capacidad de empatizar es un déficit relevante en pacientes con TDAH, y que se ha encontrado una menor inteligencia emocional en la población clínica. Los pacientes con TDAH mostraron dificultades para percibir sentimientos de ira. Además, se menciona que los pacientes con TDAH pueden tener dificultades en la toma de decisiones sociales, aunque los resultados son inconsistentes. En general, se concluye que los pacientes con TDAH pueden tener limitaciones en la empatía, aunque se necesitan más estudios para comprender mejor la relación entre la cognición social y el TDAH en adultos.
Toma de decisiones
La toma de decisiones es un aspecto importante de la cognición social, pero su investigación en adultos con TDAH es muy limitada. En la revisión realizada por estos autores, sólo se incluye un estudio en la revisión que analiza la toma de decisiones en adultos con TDAH, que es el estudio de Gonzalez-Gadea et al. (2013). Este estudio concluye que las habilidades de toma de decisiones están globalmente conservadas en adultos con TDAH, aunque generalmente tienen un peor rendimiento que los controles sanos.
Diferencias en cuanto a sexo biológico
Se sabe que hay diferencias en el diagnóstico del TDAH asociadas al sexo biológico, siendo las niñas menos propensas a ser diagnosticadas. Esto se debe a que las niñas pueden tener menos síntomas de hiperactividad/impulsividad que los niños, lo que lleva a un bajo reconocimiento del TDAH en las niñas en la clínica. Además, la falta de conocimiento y reconocimiento del TDAH en niñas por parte de los profesionales de la salud también puede llevar a un diagnóstico erróneo. Las mujeres con TDAH pueden presentar otras condiciones como baja autoestima, ansiedad y trastornos afectivos, lo que puede hacer que los síntomas del TDAH sean atribuidos erróneamente a estas comorbilidades.
Se ha observado que las mujeres con TDAH pueden tener mejores estrategias para enfrentar sus síntomas durante la infancia, lo que les permite ocultarlos mejor que los hombres. Sin embargo, estas estrategias pueden fallar en momentos importantes de la vida, como en la universidad o en el trabajo. Las diferencias genéticas y neuroendocrinas también pueden influir en cómo las mujeres ocultan sus síntomas de TDAH. Como punto negativo, las mujeres con TDAH han sido menos estudiadas que los hombres, pero se ha observado que son más susceptibles a problemas de salud mental y conductas sexuales de riesgo. Se ha reportado una mayor incidencia de insomnio, dolor crónico, pensamientos suicidas, trastornos de ansiedad generalizada, trastornos depresivos y una mayor probabilidad de conductas sexuales riesgosas en mujeres con TDAH en comparación con personas sin el trastorno (Kooij et al., 2018).
Comorbilidades psiquiátricas frecuentes
Trastornos de ansiedad y depresión
Katzman et al. (2017) sugieren que la ansiedad es una comorbilidad frecuente en adultos con TDAH, y que puede afectar negativamente su calidad de vida, y su capacidad para realizar tareas cotidianas. Además, destacan la importancia de considerar y tratar la ansiedad en pacientes con TDAH para mejorar su tratamiento y resultados. El estudio que realizaron también indica que el tratamiento combinado de TDAH y ansiedad puede ser más efectivo que el tratamiento individual de cada trastorno.
Las personas con TDAH tienen un mayor riesgo de padecer trastornos de ansiedad en comparación con la población general, con tasas cercanas al 50%. La comorbilidad del TDAH es más común en personas con fobia social que en el trastorno de pánico. Además, las personas con trastornos de ansiedad y TDAH comórbido tienden a tener síntomas de ansiedad más graves, una edad más temprana de aparición de la ansiedad, diagnósticos psiquiátricos comórbidos adicionales más frecuentes y mayor consumo de sustancias que aquellos que solo tienen trastornos de ansiedad. La presencia de ansiedad puede inhibir la impulsividad, lo que puede retrasar el diagnóstico del TDAH en personas con ansiedad comórbida. Sin embargo, la comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y el TDAH también puede estar relacionada con déficits neurobiológicos comunes asociados con una actividad prefrontal deficiente y déficits en la regulación de arriba hacia abajo.
El TDAH y la depresión/distimia a menudo ocurren juntos, con tasas de prevalencia de depresión en personas con TDAH que oscilan entre el 18,6% y el 53,3%. De manera similar, las tasas de TDAH comórbido en personas con depresión van del 9% al 16%, con una tasa media del 7,8%. Las personas con TDAH y depresión comórbidos tienen una carga de enfermedad más alta, incluyendo una calidad de vida percibida más baja en comparación con aquellos que solo tienen depresión.
Bipolaridad
Las tasas de trastorno bipolar comórbido en el TDAH oscilan entre el 5,1% y el 47,1%. El trastorno bipolar I es más común en personas con TDAH que el trastorno bipolar II. Las características de la fase maníaca del trastorno bipolar se superponen con el TDAH, incluyendo inquietud, locuacidad, distracción e inquietud. La edad de inicio temprano del trastorno bipolar es más común en personas con TDAH combinado. Además, las personas bipolares con TDAH tienen un peor curso general de la enfermedad con períodos más cortos de bienestar, episodios más frecuentes de manía y depresión, y una mayor instancia de condiciones psiquiátricas comórbidas adicionales como ansiedad y trastornos por uso de sustancias. Aunque algunos han recomendado el uso de estimulantes en personas con TDAH y trastorno bipolar, una vez que se ha estabilizado el estado de ánimo con un estabilizador del estado de ánimo, se registra que persisten preocupaciones sobre el riesgo potencialmente mayor de manía/hipomanía asociada a los estimulantes en pacientes con trastorno bipolar (Katzman et al., 2017).
Recientemente se ha observado que, en pacientes adultos con TDAH y trastorno bipolar, el uso de medicación estimulante durante seis meses ha reducido los intentos de suicidio y la autolesión no suicida (Salvi et al., 2021)
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Abramovitch et al. (2015) realizaron un estudio de revisión sobre la comorbilidad entre el TDAH y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el cual presenta resultados inconsistentes en cuanto a la co-ocurrencia de ambas condiciones. Algunos estudios han encontrado una alta comorbilidad entre el TDAH y el TOC, mientras que otros no han encontrado una relación significativa entre ambas condiciones. Discuten que ambos son trastornos diferentes en términos de fisiopatología, fenomenología y en cuanto a estrategias de tratamiento, y que pueden estar asociados con algún grado de reducción en las habilidades de atención y función ejecutiva. Ambos trastornos tienden a tener un bajo rendimiento en tareas de funciones ejecutivas, incluyendo la memoria de trabajo, la planificación y la inhibición de respuesta. Además, algunos estudios sugieren que los síntomas de inatención relacionados con el TOC pueden ser mal identificados como síntomas de TDAH, lo que puede llevar a un diagnóstico falso de TDAH. Sin embargo, los autores también señalan que se necesita más investigación para comprender mejor la relación entre el TDAH y el TOC y para identificar los síntomas específicos que pueden ser compartidos o específicos de cada trastorno.
Trastorno de abuso de sustancias
El trastorno comórbido más común con el TDAH es el Trastorno de Abuso de Sustancia (TAS), especialmente el consumo de alcohol, nicotina, cannabis y cocaína. El abuso o la dependencia de sustancias son aproximadamente dos veces más comunes en personas con TDAH que en la población general. La asociación entre el TDAH y el TAS es bidireccional y proviene de factores neurobiológicos, otros trastornos psiquiátricos comórbidos, características conductuales como la impulsividad y los intentos de automedicarse para los síntomas del TDAH. Las personas con TDAH informan con mayor frecuencia el uso de sustancias para controlar su estado de ánimo o como ayuda para dormir. La carga de TDAH comórbido con TAS es significativa y puede llevar a un curso más severo tanto del uso de sustancias como de los síntomas y resultados psiquiátricos. Por lo tanto, es importante detectar el TDAH en pacientes que presentan TAS y viceversa (Katzman et al., 2017).
Trastorno de la conducta alimentaria
Nazar et al. (2016) realizaron un meta-análisis que investigó la asociación entre el TDAH y los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). Los resultados indicaron que las personas con TDAH tienen un mayor riesgo de desarrollar un TCA en comparación con aquellos sin TDAH. Entre los TCA más comunes en esta población se encontraron Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa y Trastorno por Atracón. No obstante, sugieren que se necesitan estudios futuros para abordar si los pacientes con esta comorbilidad tienen un pronóstico, curso y respuesta al tratamiento diferentes en comparación con los pacientes con un solo trastorno.
Trastornos de personalidad
Los trastornos de personalidad y el TDAH a menudo se presentan juntos con otros trastornos. Por ejemplo, se estima que el 18% de los adultos con TDAH y depresión, y el 23% de los adultos con TDAH y trastorno bipolar, también tienen un trastorno de personalidad. En un estudio, se encontró que el 96% de los adultos encarcelados con TDAH tenían antecedentes de trastorno de personalidad antisocial a lo largo de su vida. Además, otros tipos de trastornos de la personalidad estaban presentes en esta población, como el límite (74%), paranoico (74%), narcisista (65%), obsesivo-compulsivo (52%), pasivo-agresivo (48%) y evitativo (48%) (Katzman et al., 2017)
Con relación al TDAH y el trastorno de la personalidad límite, se encontró que ambos se asocian con la impulsividad. Además, el TDAH puede ser un factor agravante en el TLP y la comorbilidad entre TDAH y TLP puede definir un subtipo impulsivo del TLP. El TLP también se asocia con la disfunción ejecutiva, que es un área de déficit común en el TDAH (Asherson et al., 2014)
Un estudio reciente indagó el efecto de la farmacología en 22.601 personas con TLP, con varias comorbilidades. En particular, el 33.7% de los pacientes tenía asociado un trastorno por uso de sustancias, el 56.6% depresión, el 71.4% trastornos de ansiedad y el 17.2% tenía TDAH al inicio del estudio. Además, el 32.4% de los pacientes había intentado suicidarse previamente (Lieslehto et al., 2023).
Como resultado obtuvieron que el uso de medicamentos para el TDAH se asoció con una reducción del riesgo de conducta suicida en pacientes con TLP, mientras que otros tratamientos farmacológicos, como los antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores del estado de ánimo y benzodiazepinas, no se asociaron con una reducción del riesgo de conducta suicida. Por lo tanto, los hallazgos sugieren que el tratamiento con medicamentos para el TDAH puede ser una opción efectiva para reducir el riesgo de conducta suicida en pacientes con TLP y síntomas de TDAH (Lieslehto et al., 2023).
La evaluación diagnóstica en el adulto con TDAH
Según la Declaración del Consenso Europeo sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos (Kooij et al., 2018), es esencial realizar una evaluación diagnóstica completa que comienza con la evaluación de los síntomas reportados por el paciente. Es fundamental llevar a cabo una entrevista clínica detallada para investigar los síntomas y las alteraciones típicas del TDAH tanto en la infancia como en la edad adulta.
Se ha observado que, en el caso de niños y adolescentes, los informes de terceros están más relacionados con los hallazgos cognitivos que las autoevaluaciones. En el caso de adultos, algunos estudios sugieren que el propio paciente es el mejor informante. No obstante, tener a un miembro de la familia presente durante la evaluación puede proporcionar información adicional valiosa, como la gravedad del trastorno y su impacto en las actividades diarias.
La evidencia indica que el umbral de cuatro síntomas actuales es el más adecuado para diagnosticar el TDAH en adultos. El DSM-5 redujo el umbral a cinco síntomas para los mayores de 17 años (en contraste a seis requeridos en población infantil), debido a la preocupación por un posible aumento artificial en la prevalencia del trastorno. Además, se han ampliado varios elementos con ejemplos ilustrativos para facilitar la identificación del trastorno a lo largo del desarrollo. Aunque no se incluyen en los criterios de diagnóstico, durante la evaluación suelen ser evidentes las conductas que reflejan disfunción ejecutiva, como problemas con la organización, cumplimiento de responsabilidades diarias, resolución de problemas, gestión del tiempo y conductas autorreguladoras.
Anteriormente, el DSM-IV requería que los síntomas y el deterioro del TDAH estuvieran presentes antes de los 7 años, pero esto se cambió a varios síntomas a los 12 años debido a que la investigación no demostró diferencias entre los niños con una edad de inicio antes y después de los 7 años. Sin embargo, muchos adultos con TDAH suelen tener dificultades para recordar su comportamiento en la infancia, lo que ha llevado a sugerir que los encargados de hacer la evaluación tomen nota de que el inicio del trastorno fue durante el período de desarrollo, o que usen la edad de 16 años como límite superior de edad para el diagnóstico. Si bien el DSM-5 amplía la edad de inicio a los 12 años, sigue siendo insufiente y puede afectar negativamente a los adultos con TDAH que no recuerdan su comportamiento en la infancia y podrían no recibir un diagnóstico. En tales casos, la presencia de un informante externo puede ser útil. Además, muchos adultos con TDAH tienen una conciencia limitada de cómo sus síntomas afectan negativamente sus relaciones interpersonales y sus vidas, lo que respalda la utilidad de un informante externo. Si no hay una persona disponible, se pueden utilizar informes escolares o informes de atención social como alternativa. (Kooij et al., 2018).
Algoritmo diagnóstico en TDAH Adultos (propuesta)
Weibel et al. (2020) proponen una serie de pasos que consideran relevantes para considerar el proceso diagnóstico en personas adultas con TDAH. Se han agregado algunas consideraciones al respecto, sobre todo lo que atañe a los trastornos del neurodesarrollo frecuentes en esta población.
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Paso 1: diagnóstico del TDAH
En este primer momento se considera relevante la realización de un screening o tamizaje que permita explorar sintomatología a lo largo de la vida, para ello sugieren la siguiente estructura de entrevista:
- Búsqueda en retrospectiva de sintomatología de TDAH en la niñez.
- Identificación de síntomas de TDAH presentes en la actualidad.
- Búsqueda de impacto asociado a los síntomas de TDAH.
- Considerar eliminar los diagnósticos comunes que suelen cursar con sintomatología con TDAH, como ser: trastornos del ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno del espectro autista, trastorno de sueño, discapacidad intelectual, trastornos cognitivos de origen neurológico/genético/iatrogénico/de origen tóxico.
Es importante tener en cuenta que los trastornos mencionados anteriormente, a excepción de los trastornos cognitivos de origen neurológico, pueden ser comorbilidades presentes en el TDAH. Es posible que una persona tenga un diagnóstico de TDAH y también presente otros trastornos del desarrollo (como el espectro autista, dificultades de aprendizaje, trastornos del desarrollo del lenguaje, discapacidad intelectual, etc.), trastornos del ánimo (como depresión, manía, bipolaridad, etc.), trastornos de personalidad (como el trastorno límite de la personalidad, entre otros), alteraciones del sueño, etc. En estos casos, es importante considerar la mirada retrospectiva con los síntomas asociados, especialmente en los últimos. Si sólo se contemplan los síntomas actuales, valorados, por ejemplo, con escalas que solo exploran síntomas vigentes, éstas pueden arrojar un falso positivo.
A continuación, se presentan algunos instrumentos recomendados por la Declaración del Consenso Europeo sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos.
- Escala de Autoinforme en TDAH Adultos (Adult ADHD Self-Report Scale). Desarrollado por la OMS; versión 6 ítems, basado en el DSM-5 (ASRS), en varios idiomas.
- Escala de calificación de Wender Utah (Wender Utah Rating Scale)
- DIVA-5. Entrevista Diagnóstica Estructurada para TDAH en adultos; según DSM-5; en 19 idiomas.
- ACE+. Entrevista semiestructurada para TDAH en adultos.
Otras entrevistas, sin acceso abierto:
- Conners Adult ADHD Diagnostic Interview (CAADID)
- Adult ADHD Clinical Diagnostic Scale (ACDS).
Paso 2: caracterización del TDAH
Aquí se busca identificar los síntomas de TDAH y determinar su presentación clínica: predominio inatento, hiperactivo y combinado. Para ello, se considera relevante indagar la severidad de los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad, junto con la evaluación de síntomas que suelen ser asociados al cuadro en adultos, como la labilidad emocional y déficits en funciones ejecutivas. También, es relevante indagar la funcionalidad y posibles dificultades en el área académica, profesional, como en la vida diaria.
Paso 3: indagación de trastornos comórbidos a TDAH
Evaluación de comorbilidades de carácter psicológico-psiquiátrico
- Otros trastornos del neurodesarrollo: trastornos del espectro autista, discapacidad intelectual, trastornos del desarrollo del lenguaje, trastornos de aprendizaje, etc.
- Síntomas depresivos y trastornos del ánimo: depresión, hipomanía, manía, trastornos depresivos, bipolaridad.
- Síntomas de ansiedad: ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo.
- Abuso de sustancias y adicciones: tabaco, alcohol, narcóticos, adicciones conductuales
- Trastorno de sueño vigilia: insomnio, fase de sueño con retraso, síndrome de piernas inquietas, sueño excesivo, hipersomnia.
Evaluación de desórdenes médicos
- Medicación: tratamiento con psicotrópicos, tratamiento con opioides, medicina cardiovascular.
- Desórdenes metabólicos: obesidad, baja nutrición, deficiencia de hierro, alteraciones en la tiroides.
- Factores de riesgo cardiovasculares: historia familiar cardiovascular, examinación cardiovascular.
Evaluación neuropsicológica
Aunque las personas con TDAH tienen alteraciones en su función ejecutiva, actualmente no existe una prueba neuropsicológica o neurobiológica con suficiente poder predictivo para diagnosticar el TDAH a nivel individual. En estudios se ha encontrado que los instrumentos neuropsicológicos tienen una capacidad de discriminación deficiente en comparación con otras medidas de evaluación clínica, como las escalas. Sin embargo, cuando se usan en combinación con otras pruebas, como la Entrevista de diagnóstico DIVA 2.0, pueden aumentar la precisión del diagnóstico. En general, actualmente no hay suficientes pruebas para justificar el uso de pruebas neuropsicológicas para diagnosticar o predecir el deterioro en los principales dominios de la vida en personas con TDAH (Kooij et al., 2018).
Tucha et al. (2008) examinaron la atención en adultos con diferentes subtipos de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) utilizando pruebas neuropsicológicas. Los resultados mostraron que los adultos con TDAH presentaban un rendimiento significativamente inferior en las pruebas de atención que los adultos sin TDAH, independientemente del subtipo del trastorno. Además, los resultados sugirieron que los adultos con TDAH predominantemente inatento pueden tener más dificultades en tareas de atención sostenida y selectiva, mientras que los adultos con TDAH predominantemente hiperactivo-impulsivo pueden tener más dificultades en tareas de inhibición y control cognitivo. En general, el estudio destacó la importancia de evaluar la atención en adultos con TDAH para comprender mejor las dificultades específicas que enfrentan y diseñar intervenciones efectivas.
Kamradt et al. (2014) encontraron que es fundamental evaluar las funciones ejecutivas y otras áreas neuropsicológicas para detectar los déficits en adultos con TDAH. Recomiendan el uso de baterías flexibles que incluyan medidas tanto de las funciones ejecutivas como de otros dominios cognitivos, para una evaluación completa. Además, identificaron que la combinación de medidas de rendimiento en tareas y escalas de funciones ejecutivas puede ser la mejor manera de detectar casos de TDAH en adultos. Finalmente, sugieren el desarrollo de medidas adicionales que puedan evaluar los procesos necesarios para comportamientos dirigidos a objetivos a largo plazo, como la gestión del tiempo, para comprender las deficiencias en estas áreas que predicen la gravedad de los síntomas del TDAH y las limitaciones en la vida diaria y profesional.
Conclusión
A lo largo del presente artículo se pudo describir, de modo general, qué se entiende por TDAH en el adulto. Se consideró la caracterización clínica de acuerdo a lo propuesto por la Declaración del Consenso Europeo sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos, y se mencionaron algunas consideraciones extras en torno a algunos campos, como las neurociencias cognitivas. Se hizo alusión a las comorbilidades frecuentes que suelen presentarse en pacientes con TDAH, como los trastornos del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno de abuso de sustancias, entre otros. También se destacó que estos cuadros por sí solos pueden presentar síntomas similares al TDAH, lo que puede dificultar el diagnóstico preciso. Además, se propusieron algunos pasos para poder llevar adelante el proceso diagnóstico, como la evaluación clínica y la evaluación neuropsicológica, y se destacó la importancia de considerar tanto los síntomas actuales como los retrospectivos. También se mencionó que la evaluación neuropsicológica no siempre es sensible para detectar TDAH en adultos, pero que puede ser útil para valorar el perfil del individuo y sumar a un proceso de evaluación integral.
Referencias
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