Se revisan las manifestaciones clínicas de la actinomicosis, su diagnóstico y enfoques terapéuticos. Bien manejada, es fácilmente tratable y curable.
La actinomicosis es una enfermedad granulomatosa crónica rara y lentamente progresiva causada por bacterias filamentosas anaeróbicas Gram positivas de la familia Actinomycetaceae (género Actinomyces). A menudo, es subdiagnosticada debido a que puede imitar a otras enfermedades como los tumores malignos y la tuberculosis, por lo que es necesario un elevado nivel de sospecha clínica para hacer el diagnóstico precoz. Sin embargo, si se maneja al paciente en forma adecuada es fácilmente tratable y curable.Esta revisión se basa en los resultados de ensayos controlados aleatorizados, estudios analíticos prospectivos y retrospectivos, artículos de revisión e informes de casos.
¿Cómo se adquiere la actinomicosis?
Los actinomices son comensales de la orofaringe, el tracto gastrointestinal y el tracto urogenital de los seres humanos. Cuando se produce una solución de continuidad en el tejido debido a una lesión de la mucosa, pueden invadir las estructuras locales y los órganos y convertirse en patógenos. Por lo tanto, la actinomicosis es principalmente una infección endógena. Los actinomices suelen aislarse con otros comensales normales, tales como Actinomycetemcomitans Aggregatibacter (anteriormente Actinobacillus actinomycetemcomitans), Eikenella corrodens, fusobacterias, bacteroides, capnocitófagos, estafilococos (incluyendo S. aureus), estreptococos (incluyendo S. β hemolítico y S. pneumoniae) y, enterobacterias, pero el patrón preciso de los organismos depende del sitio de la infección. Los estudios en animales indican que estas especies ayudan al Actinomyces a establecer una infección inhibiendo las defensas del huésped, aunque su papel exacto es poco claro.
¿Cuál es su frecuencia y quién se infecta?Cualquier persona puede estar infectada con actinomices, pero la enfermedad es esencialmente rara debido a la falta de datos, especialmente en los países en desarrollo, mientras que las estimaciones de su incidencia no son recientes. En la década de 1970 la incidencia en Cleveland, EE.UU., era de 1/300.000 habitantes, en comparación con la incidencia en Alemania y los Países Bajos, donde en la década de 1960 la incidencia era del 1/1 millón. El Departamento de Salud del Reino Unido informó que entre 2002 y 2003 el 0,0006% de las consultas de los hospital ingleses (71 consultas en total) fueron por actinomicosis. Se cree que en los últimos años, la incidencia de todas las formas de actinomicosis ha disminuido, especialmente en los países desarrollados, como resultado de una mejor higiene oral y la sensibilidad a una amplia gama de antibióticos.
Grandes series de casos a partir de 1975 comprobaron que los hombres eran 3 veces más propensos a infectarse que las mujeres, aunque la actinomicosis pélvica afecta principalmente a las mujeres portadoras de un dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU). Los autores de otra serie de casos sugieren que la mayor prevalencia en los hombres podría ser explicada por la mala higiene oral y mayores tasas de trauma oral debido a las peleas entre hombres, aunque esto no ha sido comprobado . Una revisión de 2005 comprobó que a pesar de que la actinomicosis afecta a las personas inmunocomprometidas, la mayoría de los casos reportados han sido en individuos inmunocompetentes. Los componentes de la respuesta inmunológica son cruciales en el control de la actinomicosis mientras que los efectos específicos del compromiso inmunológico (si existen) sobre la incidencia de la infección son poco claros.
Factores de riesgo asociados con la adquisición de la actinomicosisEdad de 20-50 años
Sexo masculino (excepto para la actinomicosis pélvica, que afecta principalmente a mujeres)
Diabetes
Inmunosupresión
Esteroides
Bifosfonatos
Leucemia con quimioterapia
VIH
Trasplantados de riñón y corazón
Alcoholismo
Daño tisular local causado por trauma, cirugía reciente, radiación
¿Cómo se presenta?
La actinomicosis se clasifica en distintas formas clínicas de acuerdo al sitio anatómico infectado: orocervicofacial, torácica, abdominopélvica, del sistema nervioso central, musculoesquelética y diseminada. De las más de 30 especies de actinomices, A. israelíi es el patógeno humano más común y se encuentra en la mayoría de las presentaciones clínicas, pero algunas especies se han relacionado con síndromes clínicos particulares. Por ejemplo, en un estudio de 1997 casos, A. israelii y A. gerencseriae causaron casi el 70% de las infecciones orocervicofaciales. Las especies menos comunes son A. naeslundii, A. odontolyticus, A viscosus, A.meyeri, A. turicensis y A. radingae.
La actinomicosis orocervicofacial es la forma más común de la enfermedad y abarca a casi el 50% de todos los casos. Por lo general, aparece luego de la manipulación dental o traumatismos de la boca, pero también puede surgir en forma espontánea en pacientes con mala higiene dental. Las características comunes son la fiebre y la inflamación dolorosa crónica de los tejidos blandos o la inflamación indolora de la región perimandibular, donde con el tiempo pueden desarrollarse fístulas. Las lesiones pueden tener consistencia leñosa que a menudo conduce a un diagnóstico erróneo de malignidad. No suele haber linfadenopatías regionales hasta estadios más tardíos. La infección también puede extenderse a las estructuras locales, como los huesos y los músculos. En un estudio retrospectivo de 317 pacientes con actinomicosis cervicofacial, la infección ósea (osteomielitis y periostitis) se desarrolló en el 11,7% de los casos. Un estudio de casos informó la participación de los músculos de la masticación, lo que llevó a dificultad en masticación y trismus.
La actinomicosis torácica da cuenta del 15-20% de los casos. La infección suele producirse por la aspiración de secreciones orofaríngeas, pero también puede ocurrir después de la perforación esofágica, la propagación local de la infección cervicofacial o abdominal, o de una diseminación hematógena. Se ha reportado mayor incidencia en pacientes con trastornos pulmonares subyacentes, como el enfisema, la bronquitis crónica y las bronquiectasias, pero las series publicadas son pequeñas. Se cree que Actinomyces coloniza en los tejidos desvitalizados, que son comunes en estas condiciones, aunque otro estudio informó que la actinomicosis no parece ser causada por una enfermedad pulmonar subyacente. El diagnóstico y el tratamiento pueden ser aún más difíciles si hay una enfermedad pulmonar coexistente como la tuberculosis o el cáncer. Inicialmente, la presentación clínica puede ser la de la neumonía, con fiebre de bajo grado, tos, dificultad para respirar y dolor torácico. Sin embargo, suele haber antecedentes de una enfermedad más prolongada, con pérdida de peso y hemoptisis.
Se han informado complicaciones como el empiema necessitans (una complicación rara del empiema, en la cual la infección pleural se extiende hasta afectar a los tejidos blandos de la pared del tórax), el derrame pleural, la invasión mediastínica y la destrucción costal. La enfermedad mediastínica puede extenderse hacia el corazón, siendo la pericarditis la complicación más común. La miocarditis y la endocarditis se producen con menos frecuencia, ya sea a través del pericardio o por diseminación hematógena.
La actinomicosis abdominopélvica representa aproximadamente el 20% de los casos. Los pacientes que han tenido una apendicitis aguda, en especial con perforación, representan la mayoría de los casos (65%), pudiendo presentarse con una tumoración en la fosa ilíaca derecha. Otros factores predisponentes son la perforación gastrointestinal, la cirugía previa, la neoplasia y los cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal o el tracto genitourinario, a través de la barrera mucosa, esté o no erosionada. Las infecciones pueden ser difíciles de diagnosticar debido a que los pacientes pueden tener síntomas inespecíficos como pérdida de peso, fiebre, y dolor abdominal. No siempre existe una masa palpable; menos del 10% de los casos se diagnostican durante la cirugía. La infección se puede transmitir directamente a los tejidos vecinos, y se pueden formar fístulas en la pared abdominal o en la región perianal.
Aunque la enfermedad abdominal se puede transmitir directamente a la pelvis, la actinomicosis pélvica se asocia principalmente con los DIU. Las pacientes suelen relatar su uso prolongado (>2 años) y tener fiebre, flujo vaginal, dolor pélvico o abdominal y pérdida de peso. Aunque el uso de estos dispositivos está estrechamente correlacionado con la actinomicosis intraabdominal, cuál es el tiempo de uso que aumenta el riesgo de infección se desconoce.
Los sitios raros de actinomicosis son el sistema nervioso central, los huesos, las articulaciones, los músculos y las prótesis. Por lo general, la infección del sistema nervioso central se debe a la diseminación hematógena o la extensión directa de la infección orocervicofacial. En un estudio, la distribución de la presentación de 70 casos de actinomicosis del sistema nervioso central fue: absceso cerebral (67%), meningitis o meningoencefalitis (13%), actinomicoma (7%), empiema subdural (6%) y, absceso epidural (6%). Para la infección no meníngea, el cuadro clínico generalmente es el de una lesión ocupante con dolor de cabeza y trastornos de la coordinación relacionados con la localización anatómica de la enfermedad. Las infecciones musculoesqueléticas son generalmente causadas por la propagación a los tejidos blandos adyacentes (75% de los casos), pero también puede ser por un trauma local (19%) o por diseminación hematógena (3%).Los huesos de la cara, especialmente la mandíbula, son los sitios más comunes de la enfermedad de los huesos. Se han descrito infecciones actinomicóticas de las prótesis de cadera y rodilla, por introducción del organismo durante el período perioperatorio a través de la herida, pero tardíamente puede producirse por diseminación hematógena desde un sitio extraarticular.
A pesar de que todas las especies de Actinomyces son capaces de diseminarse por vía hematógena, la actinomicosis diseminada es muy rara a raíz de la aparición de los antibióticos. A. meyeri, A. israelii y A. odontolyticus son los más comúnmente asociados a este síndrome clínico.
¿Cómo se diagnostica la actinomicosis?
Señales de alarma clínica de la actinomicosisCurso indolente
Cronicidad
Presencia de una tumoración
Desarrollo de fístulas (que pueden curar y reabrirse)
Progresión por los planos tisulares
Refractariedad o recaída con los cursos cortos de antibióticos
Para hacer el diagnóstico de actinomicosis es importante tener en cuenta cada uno de los síndromes clínicos. El diagnóstico es difícil de establecer y la confirmación depende del aislamiento del organismo en una muestra clínica.
Análisis de sangre
Los hallazgos son inespecíficos. Puede haber anemia, leucocitosis leve, eritrosedimentación elevada y proteína C reactiva elevada. En la actinomicosis hepática puede haber elevación de la fosfatasa alcalina.
Imágenes
En las primeras etapas de la infección, las imágenes por lo general muestran signos inespecíficos y no diagnósticos, los que pueden ser similares a los de otros procesos inflamatorios locales o neoplásicos (especialmente los tumores de pulmón). Las imágenes de sección transversal de la tomografía computarizada o la resonancia magnética también dan resultados inespecíficos similares a los de un absceso o un flemón, pero proporcionan la localización anatómica exacta que puede ayudar a obtener muestras de los tejidos. A diferencia de la mayoría de las infecciones locales o regionales, rara vez existe linfadenopatía. En las últimas etapas de la infección puede haber infiltración de los tejidos vecinos a través de los planos tisulares, con la formación de fístulas, que si bien son características de la actinomicosis, son inespecíficas.
Histopatología
La demostración de organismos filamentosos Gram positivas y de gránulos de azufre en el examen histológico apoya mucho el diagnóstico de actinomicosis. Los gránulos de azufre son colonias de organismos que aparecen como masas ovales o redondas basófilas con una “clava” terminal eosinofílica cuando se tiñe con hematoxilina-eosina. Aunque la presencia de gránulos de azufre es un elemento diagnóstico útil, no siempre se recuperan en los casos confirmados mediante el cultivo de los actinomices. En una serie de 181 casos de actinomicosis, el número promedio por muestra examinada fue 7, pero en el 56% de los casos se hallan entre 1 y 3 gránulos mientras que en el 26% de los casos solo se halló 1 gránulo. En 7 casos de actinomices con cultivo positivo no se halló ningún gránulo de azufre. Por otra parte, los gránulos son inespecíficos de la actinomicosis, ya que se ven en otras enfermedades como la nocardiosis, la cromomicosis y la botriomicosis. Para demostrar la presencia de bacterias filamentosas Gram positivas ramificadas en la periferia de los gránulos se requieren tinciones especiales como la de Gram, la metanamina y plata de Gomori y la tinción de Giemsa. Una especie de anticuerpos fluorescentes específicos permite la identificación rápida por tinción directa, incluso después de la fijación en formalina. Un pequeño estudio de la actinomicosis cervicofacial mostró una buena correlación entre la tinción convencional y la tinción conjugada de A. israelii en los cortes de tejido. Esta técnica tiene la ventaja de la especificidad y es útil en la mezcla de infecciones.
Microbiología
Para un diagnóstico definitivo es necesario el aislamiento directo del organismo en una muestra clínica o los gránulos de azufre. Sin embargo, por varias razones, la tasa de falla de aislamiento es elevada (>50%), entre ellas, el tratamiento previo con antibióticos, el sobrecrecimiento concomitante de otros organismos o una metodología inadecuada. La mayoría de las muestras clínicas adecuadas son las muestras de pus, tejido o gránulos de azufre. Los hisopos no son ideales, ya que, a pesar de que pueden ser cultivados, la muestra inicial no puede ser analizada con el microscopiouna tinción de Gram de la muestra suele ser más sensible que el cultivo, sobre todo si el paciente ha recibido antibióticos. Es necesario evitar el tratamiento con antibióticos y obtener y enviar la muestra al laboratorio lo antes posible. Según el sitio de la infección, el tejido puede ser obtenido a través de imágenes guiadas (tomografía computarizada o ecografía) o directamente durante el acto quirúrgico. Los médicos deben comunicar al laboratorio el envío de la muestra y en el formulario solicitar específicamente el cultivo del actinomices, para asegurar que el cultivo tendrá una duración adecuada. El crecimiento de Actinomyces es lento y pueden ser cultivados anaeróbicamente en agar selectivo a 37°C durante un máximo de 3 semanas. En un laboratorio de microbiología clínica general, el organismo es identificado por la morfología de las colonias que crecen en el agar y por su perfil bioquímico. Los kits bioquímicos comerciales permiten la identificación más fácil y rápida, aunque un estudio informó que su exactitud es escasa (<60%) en comparación con las pruebas bioquímicas convencionales. Se han desarrollado pruebas serológicas, pero para que sean clínicamente útiles es necesario mejorar su especificidad y sensibilidad. Para una identificación más rápida y precisa en los laboratorios de referencia o de investigación se han desarrollado nuevos métodos de genética molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa, la secuenciación del ARNr 16s, la hibridación fluorescente in situ y la espectrometría de masas. En la actualidad, en los laboratorios de referencia del Reino Unido, el método de preferencia para la detección de los actinomices en el material clínico es la secuencia del ARNr 16s.
Diagnóstico diferencial de la actinomicosis
Tipo de actinomicosis Diagnóstico diferencial
Orocervicofacial Absceso por otras bacterias típicas, quiste, tumor, la tuberculosis (escrófula), nocardiosis
Torácica Tuberculosis, linfoma, carcinoma, mesotelioma broncogénico, blastomicosis, nocardiosis, histoplasmosis, criptococosis, infarto pulmonar, absceso o neumonía otros agentes patógenos típicos
Abdominopélvica Tuberculosis intestinal, nocardiosis, absceso tubo-ovárico o pélvico, carcinoma,l infoma, apendicitis crónica, enteritis regional, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica
Sistema nervioso central Infección o absceso por bacterias piógenas, tuberculosis, nocardiosis, neoplasia, quistes dermoides o coloides, colesteatoma, aneurisma de la arteria basilar
¿Cómo se adquiere la actinomicosis?
La experiencia clínica ha demostrado que la actinomicosis puede ser curada mediante dosis elevadas de antibióticos, como la penicilina durante 6-12 meses. Sin embargo, el enfoque terapéutico moderno es más individualizado, y el régimen de antibióticos exacto depende del sitio de la infección, la gravedad de la enfermedad y la respuesta del paciente al tratamiento. Los autores sugieren discutir el paciente con el microbiólogo o el equipo de enfermedades infecciosas para asegurarse que el tratamiento es el apropiado. Los pacientes deben ser controlados regularmente para evaluar su clínica y progreso radiológico y, en última instancia, para confirmar la resolución de la enfermedad.
¿Qué antibióticos se pueden utilizar para el tratamiento de la actinomicosis?
Históricamente, los pacientes con todas las formas de actinomicosis han sido tratados con dosis elevadas de penicilina G intravenosa (18-24 millones de unidades/día) durante 2-6 semanas, seguido por penicilina V oral, 4,2 g/día durante 6-12 meses. El riesgo de que el actinomices desarrolle resistencia a la penicilina es bajo. Los estudios in vitro han informado que los actinomices son susceptibles a una amplia gama de agentes antimicrobianos. Un estudio del Reino Unido de 87 aislamientos clínicos de Actinomyces mostró que la mayoría es susceptible a los β lactámicos (bencilpenicilina, amoxicilina, ceftriaxona, meropenem y piperacilina-tazobactam), doxiciclina, clindamicina, eritromicina y claritromicina. Se comprobó que es muy importante la identificación de las especies debido a la resistencia a algunos antibióticos. Estos hallazgos provienen de otro estudio realizado en Dinamarca en 2009. Estos estudios también comprobaron que muchas especies de Actinomyces fueron sensibles a los nuevos agentes antimicrobianos como la linezolida y la tigeciclina, mientras que las fluoroquinolonas (como la ciprofloxacina y la moxifloxacina) y las tetraciclinas tienen poco efecto. Sin embargo, las tetraciclinas han sido ampliamente utilizadas en la clínica con éxito, y aunque los datos sobre las quinolonas son limitados, se publicaron algunos casos de curación con estos antibióticos. La doxiciclina, la minociclina, la clindamicina y la eritromicina son convenientes para los pacientes alérgicos a la penicilina. La eritromicina es una opción segura para las embarazadas.
Hay poca evidencia clínica disponible sobre los nuevos β lactámicos a excepción de casos de infecciones tratadas con éxito con ceftriaxona, piperacilina-tazobactam, imipenem y meropenem. Los antibióticos sin actividad in vitro contra Actinomyces son el metronidazol, los aminoglucósidos, la oxacilina, la dicloxacilina y la cefalexina, que no deben ser utilizados solos.
¿Cuáles son las opciones apropiadas para iniciar el tratamiento con antibióticos?
El régimen terapéutico debe tener en cuenta el lugar de la infección y la presencia de otros patógenos que pueden estar presentes. Aunque el papel de estas cepas acompañantes en la patogénesis de la actinomicosis no está claro, muchos de los organismos son patógenos por derecho propio, por lo que la fase inicial del tratamiento debe cubrir otras bacterias presentes en el sitio de la infección. Un régimen de primera línea puede consistir en un betalactámico y un inhibidor de la β lactamasa como el clavulanato o el tazobactam, que ofrecen una cobertura adicional contra los productores potenciales de β lactamasa, como S aureus, los anaerobios Gram negativos y - en actinomicosis abdominal - Enterobacteriaceae. En la actinomicosis abdominal, un tratamiento de elección posible es la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico con metronidazol (o clindamicina) para anaerobios estrictos, más un aminoglucósido, por ejemplogentamicina, para Enterobacteriaceae resistentes. En este contexto clínico, una alternativa adecuada es la combinación de piperacilina-tazobactam o carbapenem (imipenem o meropenem).
¿Cuándo se debe considerar la cirugía?
Aunque los antibióticos son la piedra angular del tratamiento de la actinomicosis, en algunos casos también puede ser necesaria la resección quirúrgica del tejido infectado, especialmente si el tejido necrótico es extenso o hay fístulas. También puede ser necesaria cuando no se puede excluir la malignidad o si hay abscesos de gran tamaño o empiemas que no pueden ser drenados por aspiración percutánea. La necesidad de la cirugía debe ser evaluada en forma individual. La cirugía puede ser una opción válida para pacientes que no responden al tratamiento médico. Un análisis retrospectivo de pacientes con actinomicosis torácica mostró que la cirugía eliminó la enfermedad
en 5 pacientes que no respondieron al tratamiento antibiótico inicial. La cirugía también puede ser utilizada para controlar los síntomas, como la hemoptisis en la actinomicosis torácica.
¿Cuál es la duración óptima del tratamiento?
La duración del tratamiento antibiótico depende de la carga inicial de la enfermedad, la realización de la cirugía de resección y la respuesta del paciente al tratamiento tradicional. La recomendación de 6-12 meses de tratamiento puede no ser necesaria para todos los pacientes. Varios estudios han reportado el uso de cursos más cortos antibióticos. La enfermedad orocervicofacial ha sido curada después de cursos cortos de 2-6 semanas de antibióticos (vía oral e intravenosa) en combinación con el drenaje quirúrgico.
La actinomicosis torácica también puede tratada con cursos terapéuticos relativamente breves. Un estudio describe 19 pacientes en los que la actinomicosis torácica se curó con una duración media de tratamiento antibiótico de 6 semanas (rango, 1 semana a 6 meses). En 7 pacientes se realizó la resección quirúrgica. Otro estudio de 16 pacientes con actinomicosis torácica informó la curación con una duración media de 2 semanas de penicilina por vía intravenosa y 3 meses de penicilina por vía oral. Nueve de estos pacientes fueron sometidos a cirugía de citorreducción. Los estudios también han demostrado que la enfermedad pélvica puede ser curada mediante cursos cortos de antibióticos. Un análisis retrospectivo demostró la curación después de la extirpación quirúrgica de la lesión y 3 meses de antibióticos. La cura también ha sido informada después de solo 1-2 meses de antibióticos. Si se intenta el tratamiento antibiótico a corto plazo, es necesario monitorear estrechamente la respuesta clínica y radiológica.
¿Cuál es el tratamiento para los pacientes inmunocomprometidos?
Los regímenes de antibióticos utilizados para tratar la actinomicosis en pacientes inmunocompetentes también son adecuados para los pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo, ha habido informes de respuestas refractarias al tratamiento en ciertos contextos, como el VIH, y sería prudente discutir el paciente con un microbiólogo o infectólogo.
¿Qué se debe hacer con los DIU en la actinomicosis abdominal o pélvica?
Los autores recomiendan la extracción de los DIU en las pacientes con actinomicosis abdominal o pélvica. Un ensayo controlado aleatorizado demostró que, además del tratamiento con antibióticos, la eliminación del DIU es eficaz para eliminar la colonización de los actinomices genitales. Por otra parte, otro informe ha recomendado la extracción de los DIU en pacientes con actinomicosis abdominal asociada al DIU.
¿Cuál es el pronóstico de la actinomicosis?
Se ha informado un rango de mortalidad que va del 0% al 28%, dependiendo del sitio de la infección, el tiempo necesario para el diagnóstico y el lapso transcurrido hasta iniciar el tratamiento adecuado. La mayor mortalidad observada ha sido en la actinomicosis del sistema nervioso central. Por lo tanto, es crucial el diagnóstico precoz y preciso de la enfermedad.
Consejos para no especialistasSi el paciente está clínicamente estable,para asegurar un diagnóstico definitivo: evitar el tratamiento con antibióticos hasta que se pueda obtener una muestra clínica.
Si se obtiene una muestra de pus o de gránulos de azufre de una físturla o de un absceso: solicite al laboratorio específicamente el cultivo de actinomyces en un formulario específico y evitar el uso de un hisopo para obtener la muestra.
Asegúrese de que la muestra clínica llega rápidamente al laboratorio de microbiología y advierta al laboratorio de su inminente llegada.
Es importante el seguimiento fijo a largo plazo del paciente, durante el tratamiento alongado con antibióticos, para determinar el cumplimiento y evaluar la eliminación de la infección
Preguntas para futuras investigaciones ¿Cuál es la verdadera carga de enfermedad en las diferentes situaciones epidemiológicas?
¿Cuáles son las relaciones exactas entre los actinomicetos y las bacterias que coexisten con respecto a la patogénesis de la enfermedad?
¿Cuáles son las implicancias para el tratamiento?
¿Qué efecto tienen (si existe) las formas diversas de inmunosupresión en el riesgo de actinomicosis?
¿Cuáles son los grados de acción clínica comparativa de los diferentes agentes antimicrobianos utilizados en la actinomicosis?
¿Se podrían mejorar los regímenes terapéuticos y, en particular, ser acortados?
¿Las nuevas técnicas (como la secuencia ARNr 16S) podrían mejorar el diagnóstico y el resultado en la práctica clínica de rutina?
Dres. V. K. Wong, T. D. Turmezei, V. C. Weston
BMJ 2011;343:d6099