Introducción
Los episodios cardíacos agudos provocan morbimortalidad importante. La actividad física habitual se asocia con disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular y de mortalidad. A pesar de los beneficios bien conocidos de la actividad física habitual, datos anecdóticos sugieren que la actividad física, así como otras exposiciones agudas, como la actividad sexual y el estrés psicológico, pueden actuar como desencadenantes de episodios cardíacos agudos.
Los estudios epidemiológicos tradicionales, como los estudios de casos y controles y los estudios de cohortes, no son adecuados para identificar desencadenantes agudos de episodios cardíacos. En 1991 se creó el diseño de casos cruzados específicamente para identificar desencadenantes de episodios agudos. Un estudio de casos cruzados se basa sobre la identificación de pacientes que experimentaron el episodio que interesa y exige determinar la exposición durante un período relativamente breve antes de ese episodio (período de riesgo) y durante el período o los períodos en que no se produjo el episodio (períodos de control). Este diseño permite determinar la exposición del paciente tanto durante el período de riesgo como durante el período de control. Este tipo de estudios no son sensibles a confusión por las características del paciente, que permanecen constantes en el tiempo o por sesgos en la selección de los controles.
Los autores efectuaron la revisión sistemática y el metaanálisis de la literatura médica con el objetivo de determinar, mediante los datos obtenidos por estudios de casos cruzados, el efecto de la actividad física y sexual episódica sobre los episodios cardíacos agudos.
Métodos
Se efectuó una búsqueda en las bases de datos de MEDLINE y EMBASE (hasta febrero de 2011) y en la Web of Science (hasta octubre de 2010) a fin de identificar los estudios con diseño de casos cruzados que investigaron la asociación de actividad física o sexual episódica con síndromes coronarios agudos, incluidos el infarto de miocardio (IM) y la muerte súbita cardíaca (MSC).
Resultados
Tras identificar 4914 citas en MEDLINE y 717 en EMBASE, se leyeron los resúmenes y después el texto completo de 78 artículos. Se hallaron 10 estudios que investigaron la actividad física episódica, 3 estudios que investigaron la actividad sexual y un estudio que investigó ambas. Los parámetros de resultados fueron el IM (10 estudios), el síndrome coronario agudo (1 estudio) y la MSC (3 estudios).
La media o la mediana de edad de los pacientes fue mayor de 60 años y, en los 12 estudios que incorporaron pacientes de ambos sexos, la mayoría fueron hombres
Actividad física episódica e IM
Los 7 estudios que investigaron el efecto de la actividad física episódica sobre el riesgo de IM agudo tuvieron un total de 5503 personas. Los estudios sugirieron una fuerte asociación entre la actividad física episódica y el IM (riesgo relativo [RR] =3,45; IC del 95%, 2,33-5,13; P<0.001), con considerable heterogeneidad entre los estudios.
Actividad física episódica y MSC
Tres estudios (616 episodios de MSC) evaluaron la capacidad de la actividad física episódica para desencadenar la MSC. Un estudio estaba incluido dentro del Physicians’ Health Study y tuvo 122 pacientes varones. El otro estudio era parte del Nurses’ Health Study e incorporó a 288 mujeres. El tercer estudio tuvo una población predominantemente masculina (81%). Globalmente hubo evidencia de aumento del riesgo de MSC desencadenada por el esfuerzo físico episódico (RR=4,98; IC del 95%, 1,47-16,91; P=0,01); hubo sin embargo, considerable heterogeneidad entre los estudios.
Actividad sexual e IM
Cuatro estudios (2960 pacientes) investigaron la asociación entre actividad sexual y desencadenamiento de IM. La actividad sexual se asoció con aumento del riesgo de infarto (RR = 2,70; IC del 95%, 1,48-4,91; P = 0,001) con heterogeneidad moderada.
Estimaciones de la tasa absoluta de episodios
Aunque las estimaciones del RR indican el aumento grande y estadísticamente muy significativo del riesgo de IM y MSC durante el ejercicio físico y la actividad sexual episódicos, debido a que estas exposiciones son infrecuentes y su efecto sobre los parámetros de resultados que interesan es transitorio, su impacto sobre la tasa absoluta de episodios de una persona es pequeño. El aumento absoluto de riesgo que se asocia con el agregado de una hora de actividad física o sexual por semana se estimó en 2 o 3 por 10.000 años-persona para el IM y 1 por 10.000 años-persona para la MSC.
Modificación del efecto por los niveles habituales de actividad
Todos los estudios proporcionaron alguna medición del efecto de la actividad física habitual sobre el efecto desencadenante del esfuerzo físico episódico. En general, los subgrupos de pacientes con mayores niveles habituales de actividad tendieron a ser menos susceptibles al efecto desencadenante de la actividad física episódica.
Tres estudios (1897 pacientes con IM) clasificaron el esfuerzo físico habitual según su frecuencia semanal. Se estimó que el RR del IM desencadenado por la actividad física episódica disminuyó en aproximadamente un 45% por cada vez por semana que la persona se exponía habitualmente a actividad física (RR = 0,53; IC del 95%, 0,41-0,69; P = 0,001)
Otros dos estudios (328 casos de MSC) también cuantificaron la actividad física habitual según su frecuencia semanal. El RR de MSC desencadenada por la actividad física episódica disminuyó en aproximadamente el 30% por cada hora más por semana que una persona estaba habitualmente expuesta a actividad física (RR = 0,70; 95% CI, 0,50-0,99; P = 0,05)
Comentario
Varias líneas de datos sugieren que los episodios cardíacos agudos, como el IM y la MSC se pueden desencadenar por exposiciones breves, como la actividad física episódica y el estrés emocional. Numerosos estudios comprobaron que existe una variación circadiana en la incidencia de los episodios cardiovasculares agudos: se observa la tasa más baja durante el sueño, un pico durante la madrugada y un nivel constantemente más bajo durante el resto del día. Numerosos parámetros biológicos, como la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la viscosidad sanguínea, la agregación plaquetaria y la actividad adrenérgica, siguen ritmos circadianos similares. Esto sugiere que las exposiciones que afectan los niveles de esos factores pueden ser desencadenantes de episodios cardiovasculares. Esta revisión de 14 estudios de casos cruzados que investigan la asociación entre la actividad física y sexual episódica y el IM agudo, el síndrome coronario agudo y la MSC indica que ambas exposiciones se asocian con el aumento a corto plazo, estadísticamente significativo, del riesgo de estos parámetros de resultados. Además, los datos demuestran que este aumento del riesgo se modifica por los niveles habituales de actividad. Las personas con mayor grado de actividad sufren menor aumento del riesgo (y con frecuencia ningún aumento) tras la exposición a actividades desencadenantes.
La hipótesis contrafáctica de los estudios de casos cruzados es diferente a la de los estudios de casos y controles. Por ello, los primeros son adecuados para responder “¿Porqué este episodio ocurrió ahora?”, diferente a la pregunta típica de los estudios de casos y controles. “¿Porqué este episodio ocurrió en esta persona?”
Debido a esta propiedad singular del diseño de casos cruzados los resultados no son incompatibles con el efecto bien comprobado de la actividad física habitual sobre el riesgo de episodios coronarios agudos: las personas activas tienen menor riesgo de estos episodios que las sedentarias.
Sin embargo, durante el breve tiempo de la exposición aguda a la actividad física o sexual, el riesgo aumenta en relación con los períodos sin exposición.
Esta conclusión es apoyada por los cálculos de los autores de la tasa absoluta de episodios, que demuestra que el efecto a corto plazo de los factores desencadenantes evaluados no es grande en términos absolutos. Por el contrario, la actividad física habitual puede disminuir el riesgo absoluto en más del 30%.
Este resultado sugiere que se debe aconsejar a las personas sedentarias que aumenten gradualmente la frecuencia y la intensidad de su actividad física.
En vista de esto, así como de la pequeña magnitud absoluta del riesgo asociado con la exposición aguda a la actividad física o sexual episódica, no se debe interpretar que estos datos indican que la actividad física o sexual es perjudicial; demuestran en cambio que estas exposiciones se asocian con un aumento temporario a corto plazo del riesgo de episodios cardíacos agudos
Dres. Dahabreh IJ, Paulus JK.
JAMA. 2011;305(12):1225-1233