La amenorrea es un trastorno, transitorio, intermitente o permanente, resultante de una disfunción a nivel del hipotálamo, hipófisis, ovarios, útero, vagina, tiroides, suprarrenales o por enfermedades sistémicas. A menudo se clasifica como primaria -ausencia de menstruación después de los 15 años- o secundaria -ausencia de menstruación durante más de tres ciclos o seis meses en mujeres que antes han tenido la menstruación-. En este post se realiza un breve resumen de la etiología, diagnóstico y de las opciones terapéuticas de la amenorrea secundaria.
RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO
Para la evaluación diagnóstica de la amenorrea es útil localizar la causa de la amenorrea en alguno de los órganos relacionados con el control del ciclo menstrual (Figura 1).
- Útero: se precisa un buen funcionamiento endometrial uterino, estimulado y regulado por una cantidad y secreción apropiadas de hormonas esteroideas. Es responsable del 5% de las amenorreas secundarias.
- Ovario: lugar de secreción de hormonas esteroideas (estrógenos y progesterona) tras un correcto desarrollo folicular, ovulación y formación de cuerpo lúteo. Es responsable de un 40% de las amenorreas secundarias
- Hipófisis anterior: lugar de secreción de gonadotropinas, hormona folículoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) que regulan el correcto proceso del aparato folicular ovárico. Es responsable de 19% de las amenorreas secundarias.
- Hipotálamo: la secreción de gonadotropinas depende, a su vez, de la hormona liberadora de Gonadotropinas (GnRH) producida en la eminencia media del hipotálamo (HPT) basal y transportada por los vasos porta del tallo hipofisario a los puntos de acción en la hipófisis anterior. Es responsable del 35% de las amenorreas secundarias.
- Otros: la totalidad del ciclo menstrual está regulado por un complicado mecanismo de retrocontrol biofísico y bioquímico dependiente de los niveles de esteroides ováricos, gonadotropinas y factores neurohormonales derivados de un origen hipotalamico más alto y de otras zonas del sistema nervioso central, con el que interactúan distintas funciones de órganos del cuerpo, como hígado, riñones, suprarreanles, etc. Son responsable del 1% de las amenorreas secundarias.
Después del embarazo, el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia, el resto de causas de la amenorrea secundaria se clasifican como amenorrea normogonadotrópica, hipogonadismo hipogonadotrópico, e hipogonadismo hipergonadotrópico.
Embarazo
El embarazo es la causa más frecuente de amenorrea secundaria. Hay que contemplarlo incluso en mujeres que refieren no haber tenido relaciones sexuales o que las han mantenido utilizando métodos anticonceptivos. También es importante saber que, el sangrado menstrual tampoco excluye el embarazo; con cierta frecuencia se puede producir hemorragia temprana del primer trimestre que puede confundirse con una menstruación. En consecuencia, se recomienda como primer paso en la evaluación de cualquier mujer con amenorrea una prueba de embarazo mediante determinación en sangre de gonadotropina coriónica humana (hCG).
Hipotiroidismo
La amenorrea secundaria puede ser causada por el hipotiroidismo primario, aunque habitualmente otros síntomas y signos clínicos del hipotiroidismo suelen preceder a la amenorrea, e incluso hay que saber que, el hipotiroidismo leve se asocia más a menudo a hipermenorrea o oligomenorrea. También es importante reconocer al hipotiroidismo como causa potencial de una hiperplasia de la hipófisis, debido a la estimulación de la TSH e hiperprolactinemia, y no confundir esta entidad con un prolactinoma.
Hiperprolactinemia
La hiperprolactinemia se define como la elevación de las concentraciones en suero de prolactina, normalmente < 25 ng/mL en la mujer. Sin embargo, los niveles de prolactina se pueden elevar de forma transitoria o permanente por razones fisiológicas, tales como la falta de sueño, el embarazo, la lactancia, la estimulación de la mama o el ejercicio excesivo.
La hiperprolactinemia suele cursar con galactorrea y amenorrea secundaria a la supresión que ejerce la prolactina sobre el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. El diagnóstico correcto de hiperprolactinemia, así como de la causa subyacente es esencial para instaurar un tratamiento adecuado, siendo necesario excluir causas fisiológicas, fármacos o enfermedades endocrinas y sistémicas (Tabla 1).
Tabla 1.- Etiología de la hiperprolactinemia.
Fisiológicas Embarazo/lactancia/estimulación del pezón Estrés, sueño Ingesta de alimentos Fármacos Neurolépticos, fenotiacinas, antipsicóticos atípicos, butirofenonas, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO), opiáceos, metroclopramida, domperidona, ranitidina, cimetidina, anticonceptivos orales, verapamilo, metildopa, sulpirida, benzodiacepinas, etc. Producción ectópica Carcinoma broncogénico, gonadoblastoma, quiste dermoide de ovario, carcinoma renal, teratoma, etc. Hipofisarias Prolactinomas, síndrome de la silla turca vacía, acromegalia, enfermedad de Cushing, hipofisitis linfocítica, adenomas no funcionantes, etc. Hipotalámicas Craneofaringiomas, meningiomas, germinomas, enfermedades del tallo hipofisario, enfermedades infiltrativas, traumatismo cráneo encefalicdo, etc. Otras Hipotiroidismo primario, síndrome de ovario poliquístico, cirrosis hepática, insuficiencia renal, síndrome de ovario poliquístico, etc. Idiopática
Sin embargo, la causa más importante de hiperprolactinemia > 100 ng/mL es el adenoma secretor de prolactina, o prolactinoma. Por tanto, se debe realizar una resonancia magnética de la hipófisis a toda mujer con hiperprolactinemia persistente > 100 ng/ml. Como regla general, la concentración de prolactina en suero se correlaciona con el tamaño del tumor pituitario. Tumores menores de 1 cm presentan prolactinemias < 200 ng/ml, tumores de 1-2 cm presentan prolactinemias entre 200-1.000 ng/ml y los tumores mayores de 2 cm presentan prolactinemias > 1.000 ng/ml., Asimismo puede deducirse que, un aumento en la concentración de prolactina < 100 ng/ml con una masa en la RM mayor de 2 cm > sugiere que la masa no es un prolactinoma.
Amenorrea normogonadotrópica
Las causas más frecuentes de amenorrea normogonadotrópica son el síndrome del ovario poliquistico, el hiperandrogenismo solo, y la obstrucción del tracto de salida del aparato genital, por estenosis cervical obstructiva, fibromas o pólipos, aunque la causa más común de obstrucción es el síndrome de Asherman.
Síndrome del ovario poliquístico (SOP)
El síndrome del ovario poliquístico, una de las enfermedades endocrinas más comunes en las mujeres, afecta al 5-7% de las mujeres en edad reproductiva, y es la causa de aproximadamente el 20 por ciento de los casos de amenorrea secundaria. El cuadro clínico, de comienzo post-puberal, se caracteriza por oligoamenorrea, ocasionalmente amenorrea o sangrado uterino disfuncional, signos de hiperandrogenismo cutáneo -hirsutismo progresivo y/o acné-, infertilidad, obesidad en alrededor de un 50%, acantosis nigricans - alteración cutánea, a nivel de pliegues, con hiperpigmentación e hiperqueratosis- como signo de resistencia a insulina con hiperinsulinemia secundaria, y ocasionalmente alopecia. También es frecuente la presencia de hiperlipidemia y/o diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular.
El SOP es un diagnóstico de exclusión, una vez son descartadas otra causa de hiperandrogenismo, requiriéndose para su diagnostico al menos dos de los tres criterios siguientes: (a) hiperandrogenismo, (b) oligomenorrea o amenorrea, y (c) ovarios poliquísticos en la ecografía.
Hiperandrogenismo
El hiperandrogenismo solo –endógeno o exógeno- puede también ser causa de alteraciones en el ciclo menstrual causando anovulación o atrofia endometrial, debiendo descartarse consumo de fármacos (corticoides, andrógenos, esteroides anabolizantes, ácido valproico, danazol, ciclosporina, etc.), hiperplasia suprarrenal congénita de aparición tardía (déficit de 21-hidroxilasa), tumores productores de andrógenos (ováricos o extraováricos), síndrome de Cushing.
Síndrome de Asherman
Se trata de un trastorno caracterizado por la formación de adherencias o sinequias entre las paredes uterinas. Estas pueden originarse como resultado de la destrucción del endometrio por diversos motivos: radiación, infecciones, cauterizaciones o legrados mal realizados.
El síndrome de Asherman debe sospecharse en mujeres con amenorrea secundaria y antecedentes de una infección uterina o en las que se les ha realizado un legrado por una complicación obstétrica.
Amenorrea con hipogonadismo hipergonadotrópico
La menopausia es un proceso normal en la vida de las mujeres que ocurre entre los 45 y 55 años, causado por el agotamiento de los folículos ováricos. Si la insuficiencia ovárica ocurre antes de tiempo hablamos de insuficiencia ovárica prematura.
Insuficiencia ovárica prematura (IOP)
La insuficiencia ovárica prematura o insuficiencia ovárica primaria, termino mas adecuado, se definen como el cese no fisiológico de la ovulación antes de los 40 años.
Es un problema relativamente frecuente que afecta al 1-4% de las mujeres en edad fértil. El trastorno se caracteriza por amenorrea antes de los 40 años, no siempre irreversible, con elevación de las gonadotropinas (FSH > 40 mU/ml), y disminución de niveles de estradiol (< 50 pg/mL); valores que deben de ser medidos en al menos dos ocasiones en meses distintos, ya que los niveles pueden fluctuar. Aproximadamente el 50% por ciento de las mujeres IOP mantienen una función intermitente de los ovarios con un 5 a 10% de posibilidades de lograr la concepción natural.
Su etiología es multifactorial, siendo idiopática en alrededor del 90% de los casos y solo en algunas pacientes se puede establecer una causa en particular: alteraciones metabólicas -déficit de galactosa-1-fosfato uridil transferasa, déficit de 17a-hidrolasa-; enfermedades autoinmunes -asociada a tiroiditis autoinmune, hipoparatiroidismo, diabetes mellitus tipo 1, y enfermedad de Addison-; iatrogénica -radioterapia, quimioterapia-; genética -alteraciones del cromosoma X y mutaciones en genes que regulan el desarrollo folicular-.
Amenorrea con hipogonadismo hipogonadotrópico
Amenorrea hipotalámica funcional
La amenorrea hipotalámica funcional es un trastorno que se caracteriza por alteraciones principalmente cualitativas de la actividad pulsátil de la hormona hipotalámica liberadora de gonadotrofinas (GnRH). Ello se refleja en una inapropiada secreción pulsátil de FSH y LH y la consiguiente alteración de la esteroidogénesis ovárica.
Se trata de un trastorno complejo, en el que la deficiencia de leptina parece jugar un papel importante, caracterizado por una supresión de la pulsatilidad de GnRH, provocado generalmente por estrés psicológico, depresión, anorexia nerviosa, bulimia, o la excesiva actividad física (atletas, bailarinas, etc.). Habitualmente, estos trastornos se presentan asociados a dietas cuali y cuantitativamente inadecuadas, originando alteraciones en el balance energético (consumo /gasto calórico) y modificaciones en la composición corporal. Algunas enfermedad sistémica, como por ejemplo la enfermedad celíaca, también puede asociarse con trastornos del ciclo menstrual, incluida amenorrea, cuando son suficientemente graves como para ocasionar una disminución en la secreción de GnRH hipotalámico, y/o cuando se asocia con deficiencias nutricionales, entre ellas la enfermedad celíaca. Sin embargo, en algunas mujeres con amenorrea hipotalámica funcional no se evidencia ningún factor desencadenante.
La disminución de la secreción de GnRH lleva a una disminución de la liberación pulsatil de LH y FSH, a la ausencia de desarrollo folicular normal, anovulación, y a bajas concentraciones séricas de estradiol, androstenediona y testosterona. Las concentraciones séricas de FSH a menudo exceden a las de LH de forma similar al patrón que se observa en niñas prepúberes.
Una de las principales complicaciones de la amenorrea hipotalámica funcional es el hipoestrogenismo e hipoandrogenismo, que repercuten negativamente en el metabolismo general y en el del hueso en particular, estando la osteopenia y la osteoporosis, con su riesgo de fracturas, omnipresente en este síndrome. También y no menos importante, el hipoestrogenismo es un importante factor de riesgo cardiovascular.
Lesiones infiltrativas hipotalamicas
Las enfermedades infiltrativas del hipotálamo, como por ejemplo, linfomas, histiocitosis X, sarcoidosis, hemocromatosis, sífilis, tuberculosis, tumores, etc., puede dar lugar a disminución de la secreción de GnRH, a concentraciones séricas bajas o normales de gonadotropina, y amenorrea. Sin embargo, estos trastornos son poco frecuentes en comparación con la amenorrea hipotalámica funcional.
DIAGNÓSTICO
En la figura 1 se muestra un algoritmo para el diagnóstico etiológico de la amenorrea secundaria:
Paso 1: Descartar el embarazo
Una prueba inmunológica de embarazo se debe realizar como primer paso en la evaluación de cualquier mujer que consulta por amenorrea secundaria. La medición de la β hCG sérica es la prueba más sensible. Los kits caseros disponibles en el mercado para la medición de hCG en orina han mejorado su sensibilidad, pero se debe solicitar la determinación de β hCG en suero aunque la mujer informe de una prueba en orina negativa.
Paso 2: Anamnesis
Es prioritaria una cuidadosa anamnesis dirigida: indagar sobre pérdida o ganancia importante de peso, alteraciones psicológicas significativas, exceso de ejercicio físico, galactorrea, síntomas de deficiencia de estrógenos -sofocos, sequedad vaginal, falta de sueño, o disminución de la libido-, consumo de fármacos hiperprolactinemizantes (Tabla 1), aparición de manifestaciones de androgenización -acné, hirsutismo, o engrosamiento de la voz-, cefalea, diplopía, defectos del campo visual, fatiga o poliuria y polidipsia, intervenciones en aparato genital o SNC, tratamientos radio o quimioterápicos, alteraciones genéticas familiares, etc.
Paso 3: Exploración física
Debe incluir mediciones de altura y peso -un índice de masa corporal superior a 30 kg/m2 se observa en aproximadamente el 50 por ciento de las mujeres con SOP. Las mujeres con un IMC inferior a 18,5 kg/m2 podrían tener amenorrea hipotalámica funcional debido a un desorden alimenticio, ejercicio vigoroso, o una enfermedad sistémica asociada con la pérdida de peso-. También se debe buscar específicamente la presencia de galactorrea, hirsutismo, acné, estrías, acantosis nigricans, vitiligo.
Paso 4: Pruebas básicas de laboratorio
Además de la medición de β hCG en suero para descartar el embarazo, las pruebas de laboratorio mínimas deberían incluir la medición de prolactina y TSH, siendo sus valores normales: prolactina, hasta 20-25 ng/ml en mujeres no embarazadas; TSH: 0,5-5 mUl/mL
Es aconsejable medir el nivel de TSH a pesar de que pocas pacientes hipotiroideas presentan como único síntoma la amenorrea, debido a que el tratamiento es simple y proporciona resultados espectaculares. Cuanto más prolongada es la duración del hipotiroidismo mayor es la incidencia de galactorrea y mayores los niveles de PRL, ya que en la evolución del hipotiroidismo se produce un aumento de TRH desde el hipotamalamo con doble efecto en la hipofisis: estimular en las células tireotropas la producción de TSH y en células lactotropas la producción de PRL. Los niveles de PRL asociados a hipotiroidismo suelen ser menores a 100 ng/ml.
Paso 5: Pruebas complementarias adicionales
Las exploraciones complementarias adicionales dependen de los resultados de las pruebas iniciales:
TSH aumentada
La elevación de TSH sugiere hipotiroidismo que se confirmara con la determinación de T4L
Prolactina elevada
Los niveles de prolactina pueden aumentar transitoriamente por estrés, alimentación, fármacos, etc. Como consecuencia, se recomienda que la prolactina se mida por lo menos dos veces antes de solicitar una RM hipofisaria, especialmente en aquellas mujeres con elevaciones pequeñas (<100 ng / mL) y considerar otras causas de elevación de la prolactina distintas al adenoma hipofisario. Además, a todas estas mujeres con prolactina elevada se les debe realizar TSH por las razones comentadas anteriormente.
Sin embargo, a todas las mujeres con valores de prolactina > 100 ng / mL se les debe realizar una RM hipofisaria a menos que una explicación muy clara pueda justificar tal elevación (por ejemplo, hipotiroidismo subyacente, uso de drogas antipsicóticas). El objetivo de la RM es evaluar la posibilidad de una lesión hipotalámica o hipofisaria. En el caso de un prolactinoma, la imagen permitirá la determinación de si se trata de un microadenoma o un macroadenoma (≤ 1 o> 1 cm, respectivamente).
Prolactina y TSH normales
Se debe realizar el test de la progesterona que permite distinguir las mujeres cuyo eje hipotálamo-hipofisario funciona aunque sea a bajo nivel, lo que nos permite descartar una alteración importante hipotálamo hipofisaria. El test se basa en la transformación secretora que induce un gestágeno exógeno sobre un endometrio previamente proliferado por un estrógeno endógeno y la pérdida por deprivación al suprimir el gestágeno. Se administra acetato de medroxiprogesterona oral, 10mg/24 h, 5 días, o progesterona micronizada, 300 mg/24 horas, 10 días. En el espacio de los 2 a 7 días siguientes al término de la medicación, se presentará o no una hemorragia de supresión.
a)Hay hemorragia: se excluye tumor hipotálamo hipofisario y se sospecharan ciclos anovulatorios secundarios a síndrome de ovario poliquistico o hiperadrogenismo solo. Si hay evidencia clínica de hiperandrogenismo, se debe solicitar testosterona libre (normal o moderadamente elevada en el SOP y >200 ng/d es sugestivo de tumor virilizante de ovario o de gandula suprarrenal), progesterona ( >200 ng/dl en la hiperplasia suprarrenal congenita y >1.500 ng/dl tras prueba de estimulación con 0,25 mg de ACTH). Algunos expertos también recomiendan solicitar 17-hidroxiprogesterona para descartar deficiencia de 21-hidroxilasa no clásica, y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) en busca de una fuente suprarrenal de andrógenos. Dependiendo del cuadro clínico, altos valores de andrógenos séricos pueden ser compatibles con el diagnóstico de SOP o puede plantear la cuestión de un tumor secretor de andrógenos de la glándula suprarrenal o de ovario. Los tumores se asocian típicamente el rápido inicio de los síntomas de virilización y, en algunos casos, con un exceso de glucocorticoides. La mayoría de los expertos recomiendan descartar un tumor ovárico o suprarrenal si la concentración sérica de testosterona es mayor que 150 a 200 ng / ml o de DHEA-S mayor que 700 mcg / dl. El síndrome de Cushing es una entidad infrecuente y solo estará indicado la determinacion de cortisol libre urinario (tres determinaciones en orina de 24 horas) si el hirsutismo se acompaña de fenotipo tipico (cara de luna, aumento de peso, estrías cutáneas color púrpura, joroba de búfalo, etc.)
b) No hay hemorragia: se debe realizar un test de estrógenos + progesterona. El test valora si el trastorno es debido a un fallo en el órgano diana (útero + vías de excreción). Se administra un estrógeno durante 21 días (1,25 mg de estrógenos conjugados o equivalentes), añadiendo a los 5 ó 10 últimos una dosis de progestágeno, aunque es más fácil usar simplemente un preparado anticonceptivo.
- No hay hemorragia: se debe sospechar un fallo en el útero y estaría justificado realizar la una ecografía, histerosalpingografía, o histeroscopia para establecer el diagnóstico síndrome de Asherma.
- Hay hemorragia: sospechar un fallo a nivel ovárico o hipotálamo-hipofisario (no hay una adecuada preparación estrogénica del endometrio). Se determinarán los niveles de LH y FSH en sangre a los 5-10 días de iniciar el sangrado para evaluar el origen central o periférico.
Si hay hemorragia: tras el test de estrógenos + progesterona. se debe realizar determinaciones de FSH, LH y estradiol.
Una alta concentración de FSH indica insuficiencia ovárica prematura. Sin embargo se debe tener en cuenta, que en la insuficiencia ovárica prematura se pueden producir desarrollo parcial del folículo que resultan en normalización transitoria de las concentraciones de FSH. La insuficiencia ovárica prematura puede estar asociada con una enfermedad autoinmune, trastornos endocrinos como el hipotiroidismo, enfermedad de Addison y diabetes mellitus. Por lo tanto, se deben determinar niveles de glucosa en ayunas, TSH y, si clínicamente está justificado, niveles de cortisol basal. A las pacientes menores de 30 años se les debe realizar un análisis del cariotipo para descartar la presencia de un cromosoma Y.
FSH normal o baja
Una concentración de FSH en suero baja o "normal" en presencia de una baja concentración de estradiol sérico indica hipogonadismo hipogonadotrópico:
- No se requieren exámenes adicionales si se sospecha una amenorrea hipotalámica funcional por estrés psicológico, depresión, anorexia, etc.
- Debe realizarse una RM de la región de la silla turca en todas las mujeres que no tienen una explicación clara para el hipogonadismo hipogonadotrópico o que presentan síntomas tales como defectos del campo visual, cefalea u otros signos de disfunción del eje hipotálamo-hipofisario.
- Otras pruebas específicas pueden estar justificadas, dependiendo de la historia clínica. Como ejemplo: saturación de transferrina se si sospecha hemocromatosis, ECA si se soscpecha sarcoidosis, etc.
El tratamiento de las mujeres con amenorrea secundaria se dirige a corregir la patología subyacente si es posible, ayudar a la mujer a lograr la fertilidad si se desea, y a prevenir las complicaciones, osteoporosis y riesgo cardiovascular.
Hipotiroidismo
El tratamiento del hipotiroidismo primario debe realizarse con levotiroxina sintética. Este restaurara la menstruación, pero esta puede tardar varios meses.
Hiperprolactinemia
El tratamiento de los prolactinomas corresponde al especialista, pero el médico de familia debe saber que el tratamiento de elección de los prolactinomas son los agonistas dopaminérgicos. La bromocriptina es efectiva, pero la cabergolina y quinagolida son más eficaces y mejor toleradas. Con estos fármacos, los valores de prolactina disminuyen a las 2 o 3 semanas de iniciar el tratamiento y, habitualmente, preceden a una disminución del tamaño tumoral, que puede ocurrir ya a las 6 semanas, y a la restauración de la función de la hipófisis anterior. El tiempo necesario para objetivar cambios en el tamaño tumoral oscila entre semanas y años. Se debe realizar una campimetría al mes de iniciar el tratamiento y una RM a los 6 meses. Los valores de prolactina deben determinarse cada año. Una vez normalizada la prolactina se debe continuar con un tratamiento de mantenimiento con la dosis más baja capaz de mantener la normoprolactinemia, siendo en general el tratamiento de mantenimiento bien tolerado, aunque a largo plazo se ha descrito que produce una fibrosis perivascular del tumor, lo que podría dificultar un tratamiento quirúrgico posterior. El tratamiento de los microadenomas < 10 mm puede llegar a suspenderse en determinadas circunstancias, sin embargo, si se suspende el tratamiento de los macroprolactinomas el tamaño tumoral se recupera en la mayoría de los casos en unas semanas. Alrededor del 5-10% de los pacientes se consideran resistentes a los agonistas dopaminérgicos, como consecuencia de anormalidades en el receptor D2 de la dopamina. En estas situaciones de resistencia se deberá sustituir por otro agonista dopaminérgico, dado que en ocasiones es efectivo el nuevo fármaco.
La cirugía, resesección transesfenoidal, o craneotomía si es necesario, esta indicada por: presencia de efectos indeseables que hace inviable el tratamiento farmacológico; rechazo o bajo cumplimiento del paciente al tratamiento médico; resistencia a los agonistas dopaminérgicos: ausencia de reducción o incremento tumoral generalmente con presencia de traducción clínica en mayor o menor grado (pérdida visual persistente); accidentes hemorrágicos con traducción clínica (apoplejía hipofisaria).
La radioterapia es en la actualidad es poco utilizada, a causa de los buenos resultados del tratamiento quirúrgico y, sobre todo, de los fármacos.
Síndrome del ovario poliquístico
El tratamiento no farmacológico del SOP comprende medidas relacionadas con cambios en el estilo de vida, dieta, ejercicio físico y psicoterapia de apoyo. La pérdida de peso y la práctica de ejercicio físico reducen la resistencia a la insulina, pudiendo por si solo restaurar la ovulación, disminuir el hiperandrogenismo, reducir el riesgo de diabetes tipo 2 y de enfermedad cardiovascular, así como mejorar la autoestima. Sin embargo, pueden trascurrir meses hasta ver estos resultados. También el apoyo psicológico en grupo e individual es muy importante para las mujeres con SOP.
Por otro lado, el objetivo de la terapéutica farmacológica son: suprimir la producción excesiva de andrógenos y corregir sus consecuencias, restaurar la función ovulatoria, regular los ciclos menstruales, disminuir el riesgo de cáncer de endometrio y reducir los riesgos a largo plazo de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular.
La supresión de la producción excesiva de andrógenos se realiza habitualmente por medio de anticonceptivos orales combinados (ACO), un estrogeno con un progestágeno antiandrogénico (drosperidona) o androgénicamente neutro (gestodeno, desogestrel), o un ACO con un antiadrogenico mas potente bloqueante de la actividad androgénica periférica (ciproterona 2 mg más etinilestradiol 0,035 mg) 21 días. En hiperandrogenismos severos se puede indicar ciproterona 100 mg/24h los 10 primeros días del ciclo y el ACO (ciproterona 2 mg más etinilestradiol 0,035 mg) los 21 primeros días del ciclo, se descansa 7 y se empieza un nuevo ciclo. Además de los anticonceptivos, para el hirsutismo se pueden utilizar sustancias bloqueantes de la actividad androgénica periférica y tratamiento local a nivel cosmético. Uno de los antiandrógenos más utilizados es la espironolactona a dosis de 100 -200 mg/día, frecuentemente asociado a un ACO. También se emplean la flutamida y el finasteride. El ketokonazol inhibe también la existen de esteroides sexuales, pero hay que utilizarlo a dosis relativamente altas, con riesgo de hepatotoxicidad, que limita su uso.
Si se detecta resistencia a la insulina se asocian los estimulantes de la acción insulínica, como metformina. Para restaurar la fertilidad se utiliza el clomifeno.
Síndrome de Asherman
El tratamiento del síndrome de Asherman es quirúrgico, cortando y extirpando las adherencias o tejido cicatricial. Esto por lo general se puede hacer con una histeroscopia. Posteriormente se debe proceder a la administración de estrógenos a largo plazo para estimular el crecimiento de tejido endometrial.
Insuficiencia ovárica prematura (IOP)
Las mujeres con insuficiencia ovárica primaria deben recibir tratamiento con estrógenos para prevenir la osteoporosis. Esto puede realizarse con estrógenos y gestágenos (ACO de baja dosis) o con otras combinaciones, en función del deseo o la posibilidad de gestacion.
Amenorrea hipotalámica
El tratamiento de la amenorrea hipotalámica depende de la etiología. Para muchas mujeres atléticas puede ser suficiente con explicar la naturaleza del problema y la necesidad de una ingesta calórica adecuada al consumo energético y un aumento de la ingesta y/o reducción del ejercicio puede seguirse de la reanudación de la menstruación.
En las mujeres con trastornos alimenticios, el tratamiento se basa en la reeducación de hábitos alimentarios, el control y la recuperación del peso, el control analítico para vigilar las complicaciones y distintos tipos de psicoterapia. Para los niños y adolescentes, el tratamiento e implicación de la familia mediante el método de "Maudsley" es la intervención más eficaz. La terapia cognitivo-conductual también puede ser eficaz para la restauración de los ciclos ovulatorios en algunas mujeres con amenorrea hipotalámica secundaria trastornos de la conducta alimentarisa, estrés, etc.
Todas las mujeres con amenorrea hipotalámica funcional deben recibir tratamiento con estrógenos para prevenir la osteoporosis. Esto puede realizarse con estrógenos y gestágenos (ACO de baja dosis) o con otras combinaciones, en función del deseo o la posibilidad gestacional
El tratamiento con leptina esta en fase experimental, se requieren datos adicionales para determinar mejor sus efectos en el eje reproductivo, hueso, y otros sistemas endocrinos, así como para establecer su seguridad.
Bibliografía recomendada
- Berga SL, Daniels TL, Giles DE. Women with functional hypothalamic amenorrhea but not other forms of anovulation display amplified cortisol concentrations. Fertil Steril 1997; 67:1024.
- Berga SL, Marcus MD, Loucks TL, et al. Recovery of ovarian activity in women with functional hypothalamic amenorrhea who were treated with cognitive behavior therapy. Fertil Steril 2003; 80:976.
- Broome JD, Vancaillie TG. Fluoroscopically guided hysteroscopic division of adhesions in severe Asherman syndrome. Obstet Gynecol 1999; 93:1041.
- Burgers JA, Fong SL, Louwers YV, et al. Oligoovulatory and anovulatory cycles in women with polycystic ovary syndrome (PCOS): what's the difference? J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:E485.
- Caronia LM, Martin C, Welt CK, et al. A genetic basis for functional hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med 2011; 364:215.
- Chou SH, Chamberland JP, Liu X, et al. Leptin is an effective treatment for hypothalamic amenorrhea. Proc Natl Acad Sci U S A 2011; 108:6585.
- Constantini NW, Warren MP. Menstrual dysfunction in swimmers: a distinct entity. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:2740.
- Couzinet B, Young J, Brailly S, et al. Functional hypothalamic amenorrhoea: a partial and reversible gonadotrophin deficiency of nutritional origin. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 50:229.
- Crowley WF Jr, Jameson JL. Clinical counterpoint: gonadotropin-releasing hormone deficiency: perspectives from clinical investigation. Endocr Rev 1992; 13:635.
- de Roux N, Young J, Misrahi M, et al. A family with hypogonadotropic hypogonadism and mutations in the gonadotropin-releasing hormone receptor. N Engl J Med 1997; 337:1597.
- Falsetti L, Gambera A, Barbetti L, Specchia C. Long-term follow-up of functional hypothalamic amenorrhea and prognostic factors. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:500.
- Gordon CM. Clinical practice. Functional hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med 2010; 363:365.
- Groff TR, Shulkin BL, Utiger RD, Talbert LM. Amenorrhea-galactorrhea, hyperprolactinemia, and suprasellar pituitary enlargement as presenting features of primary hypothyroidism. Obstet Gynecol 1984; 63:86S.
- Grubb MR, Chakeres D, Malarkey WB. Patients with primary hypothyroidism presenting as prolactinomas. Am J Med 1987; 83:765.
- Grynberg M, Fanchin R, Dubost G, et al. Histology of genital tract and breast tissue after long-term testosterone administration in a female-to-male transsexual population. Reprod Biomed Online 2010; 20:553.
- Kakuno Y, Amino N, Kanoh M, et al. Menstrual disturbances in various thyroid diseases. Endocr J 2010; 57:1017.
- Kooy A, de Greef WJ, Vreeburg JT, et al. Evidence for the involvement of corticotropin-releasing factor in the inhibition of gonadotropin release induced by hyperprolactinemia. Neuroendocrinology 1990; 51:261.
- Laufer MR, Floor AE, Parsons KE, et al. Hormone testing in women with adult-onset amenorrhea. Gynecol Obstet Invest 1995; 40:200.
- Laughlin GA, Dominguez CE, Yen SS. Nutritional and endocrine-metabolic aberrations in women with functional hypothalamic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:25.
- Miller KK, Grinspoon S, Gleysteen S, et al. Preservation of neuroendocrine control of reproductive function despite severe undernutrition. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:4434.
- Molteni N, Bardella MT, Bianchi PA. Obstetric and gynecological problems in women with untreated celiac sprue. J Clin Gastroenterol 1990; 12:37.
- Perkins RB, Hall JE, Martin KA. Aetiology, previous menstrual function and patterns of neuro-endocrine disturbance as prognostic indicators in hypothalamic amenorrhoea. Hum Reprod 2001; 16:2198.
- Perkins RB, Hall JE, Martin KA. Neuroendocrine abnormalities in hypothalamic amenorrhea: spectrum, stability, and response to neurotransmitter modulation. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:1905.
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2006; 86:S148.
- Reindollar RH, Novak M, Tho SP, McDonough PG. Adult-onset amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:531.
- Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004; 19:41.
- Santoro N, Filicori M, Crowley WF Jr. Hypogonadotropic disorders in men and women: diagnosis and therapy with pulsatile gonadotropin-releasing hormone. Endocr Rev 1986; 7:11.
- Schlaff WD, Hurst BS. Preoperative sonographic measurement of endometrial pattern predicts outcome of surgical repair in patients with severe Asherman's syndrome. Fertil Steril 1995; 63:410.
- Warren MP, Brooks-Gunn J, Fox RP, et al. Osteopenia in exercise-associated amenorrhea using ballet dancers as a model: a longitudinal study. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:3162.
- Warren MP, Voussoughian F, Geer EB, et al. Functional hypothalamic amenorrhea: hypoleptinemia and disordered eating. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:873.
- Warren MP. Clinical review 40: Amenorrhea in endurance runners. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75:1393.
- Welt CK, Chan JL, Bullen J, et al. Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med 2004; 351:987.