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Características de la Articulación temporomandibular.
La articulación temporomandibular es una estructura que se encuentra en la parte lateral de la cara, se encarga de engranar la mandíbula con la cabeza, mediante una articulación.
La ATM contiene lo mismo que el resto de las articulaciones del cuerpo humano, dos superficies cartilaginosas cubiertas por una cápsula y una membrana sinovial. El movimiento de la ATM ya no es igual que el resto de las articulaciones y posee movimientos muy amplios en todos los ejes, fundamentalmente un movimiento de rotación, que se producen al inicio del movimiento durante los primeros mm y uno de traslación, que se produce durante el resto del movimiento de apertura de la mandíbula.
Por tanto, es importante para entender que el movimiento de la articulación temporomandibular durante la función de la mandíbula, no se reduce solo a rotación y traslación, sino que es tridimensional.
Al margen de que es una articulación como las demás, la ATM tiene unas características especiales:
- Presencia de un fibrocartílago intra-articular: conocido como disco. Este fibrocartílago divide literalmente la articulación temporomandibular en dos compartimentos, superior e inferior, en los que se producirán movimientos diferenciados pero que, de forma normal, se darán de manera simultánea, y es precisamente este fibrocartílago un elemento esencial en la coordinación de estos movimientos.
- Bilateralidad: la bilateralidad es un fenómeno que sin duda alguna condiciona su movilidad. El hecho de que el hueso mandibular ponga en conexión ambas articulaciones provoca que cualquier movimiento generado en una de las articulaciones, genere movimientos u otros eventos cómo cambios de presiones en la articulación contraria. Nada puede ocurrir, desde un punto de vista mecánico, en una de las articulaciones que no afecte a la contralateral
- Cartílago fibroso: las superficies articulares principales, la del cóndilo mandibular y la alojada en el hueso temporal se tapizan de cartílago fibroso, a diferencia de otras articulaciones sinoviales típicas, cuyas superficies articulares muestran principalmente cartílago de tipo hialino. Muy resistente a las cargas y a la compresión, pero, por el contrario, este tipo de cartílago posee un coeficiente de fricción mayor que el cartílago hialino, haciéndolo más sensible al desgaste por fricción. Esta característica obviamente se verá involucrada en la patología degenerativa intra-articular.
- Oclusión: el final del recorrido articular en otras articulaciones es por ligamentos y músculos y así ocurre al final del movimiento de apertura de la boca, o en los movimientos laterales de la mandíbula, sin embargo, el final del movimiento de cierre bucal es rígido debido a la oclusión dental. Gracias a esto el reparto de presiones intra-articulares al final del movimiento de cierre mandibular, pues el contacto dentario garantizará un adecuado mantenimiento de la dimensión vertical, así como un reparto balanceado de la presión de cierre.
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Las superficies articulares.
En la ATM participan dos superficies articulares, una alojada en el hueso temporal y que se confrontará con la situada en el cóndilo mandibular.
La superficie articular temporal comienza en la emergencia de la apófisis cigomática. Al final de esta, se puede observar una prominencia ósea denominada eminencia articular, cuyo punto más bajo marcará el final del recorrido condilar durante la apertura de la boca, y que el cóndilo avance más sobre la eminencia supone que se produzca una subluxación condilar o subluxación de la ATM.
En la parte más posterior de la articulación, se alojarán importantes estructuras de irrigación e inervación retroarticulares, por lo que supone una zona donde no deben proyectarse presiones del cóndilo o de otras estructuras de la articulación, pues podrían dañar estas delicadas estructuras o la propia pared del conducto auditivo, cuyo grosor es muy reducido. El choque del cóndilo con esta estructura supondrá que se produzca una irritación del shunt arteriovenoso y el paciente siente dolor en ciertos movimientos de mandíbula.
Esta será la zona, donde realmente puede sentirse dolor en la articulación temporomandibular, el resto de la articulación no está preparada para "doler", y en caso de estar aquí localizado la molestia, solo sucederá durante el movimiento, es decir, que cuando la mandíbula esta en reposo, lo normal es que no duela por esta circunstancia.
La superficie articular mandibular se encuentra en la porción craneal de la protuberancia más posterior de la rama mandibular vertical, que recibe el nombre de cóndilo. Por delante de esta, hay otra prominencia ósea destinada a dar inserción al tendón del músculo temporal y que es denominada apófisis coronoides. La porción horizontal del hueso mandibular se denomina cuerpo, y está destinada a dar alojamiento a las piezas dentales inferiores.
El cóndilo mandibular se divide en tres porciones, la cabeza, el cuello y la fosa pterigoidea. El cuello condilar es la porción ósea que separa la parte más craneal, bien definida por su mayor tamaño, y la rama mandibular, que comienza a la altura de la escotadura mandibular que separa el cuello del cóndilo de la apófisis coronoidea.
Por delante del cuello del cóndilo existe una pequeña fosa destinada a alojar la inserción del músculo pterigoideo lateral fascículo inferior. La cabeza del cóndilo tiene una forma ovalada, siendo más ancha, aproximadamente el doble, pues de media posee unos 20-21mm de diámetro transversal frente a unos 10mm de diámetro anteroposterior. Por último, el cóndilo mandibular posee dos importantes protuberancias laterales denominadas lóbulos lateral y medial, que sirven de inserción a los ligamentos colaterales discales y a los refuerzos capsulares, sobre todo a nivel del lóbulo lateral, que además, es fácilmente palpable al explorar la articulación temporomandibular, justo por delante del conducto auditivo externo, con simplemente poner los dedos y abrir y cerrar la boca.
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El disco articular
El disco intra-articular es un fibrocartílago laminado de forma oval, sin vascularización y con poca inervación, que se interpone entre el cóndilo mandibular y la fosa temporal. Es por esto anterior que el disco no puede doler.
Aunque habitualmente se le denomina disco, su principal misión es la de favorecer la congruencia articular y efectuar un reparto homogéneo de la carga, especialmente en su zona más central.
Al estar interpuesto entre el cóndilo y la fosa, divide anatómicamente la articulación en dos compartimentos, y crea dos nuevas superficies articulares, la témporo-discal y la cóndilo-discal, con independencia para moverse entre sí de forma aislada o hacerlo de forma combinada. Por esta característica, el disco articular es fundamental en la mecánica temporomandibular y por ello se considera responsable de las manifestaciones patológicas más habituales de la articulación, cómo son el dolor, los bloqueos del movimiento o los ruidos articulares.
Este fibrocartílago tiene propiedades viscoelásticas que le hacen especialmente útil para distribuir las cargas, por conferirle capacidad de deformación plástica recuperable una vez que la carga ha desaparecido. Es por ello por lo que el disco no se deforma de manera irreversible.
Protege la articulación en las partes del movimiento donde se da menor congruencia articular para que no existan zonas de excesivo rozamiento sobre el cartílago, por lo que es de vital importancia preservar su posición y dinamismo durante los movimientos y con ello, pueda cumplir adecuadamente su función.
Esta propiedad mecánica se debe a la composición de su tejido, hasta 2/3 partes son líquido sinovial (agua fundamentalmente) y el tercio restante, proteínas, entre las que se encuentran básicamente el colágeno tipo I que le confiere resistencia a la presión y los proteoglicanos, proteínas de mayor tamaño especialmente presentes en la parte central del disco y que son las responsables de la viscoelasticidad tisular, gracias a su elevada capacidad hidrófila.
De esta forma, cuando se realizan cargas importantes en la ATM, cómo por ejemplo, la masticación, el fibrocartílago es capaz de modular su contenido en agua deformándose y asegurando el reparto de las presiones. Cuando la carga se retira, los proteoglicanos se encargarán de rehidratarlo para que recupere su forma natural en el reposo.
El disco es más grueso por la parte central y más estrecho por los laterales, de donde parten los ligamentos colaterales discales, que limitan la movilidad lateral discal. El disco articular es más delgado en su parte central y más grueso en sus extremos anterior y posterior, especialmente en éste último. Por su parte anterior, el fibrocartílago o disco articular se integra con las fibras capsulares y recibe la inserción del haz superior del músculo pterigoideo lateral, hecho de gran importancia para la dinámica del disco durante los movimientos del cóndilo.
En la región posterior, se encuentra la zona "bilaminar", pues determina un triángulo comprendido entre la pared posterior y dos láminas ligamentosas, una superior y otra inferior. Entre las láminas, se encuentra un shunt arteriovenoso que aumenta de tamaño cuando el cóndilo se desplaza en dirección anterior. Este fenómeno transcurre de forma inversa cuando el cóndilo regresa a su posición inicial.
El desplazamiento del disco de manera anterior, una situación posible en la articulación temporomandibular, en ocasiones pone de manifiesto un ruido en la articulación denominado CLICK articular. Por lo general, este ruido articular no es significativo de patología, simplemente supone un ruido por el paso del cóndilo por encima de la parte posterior del disco, que estará situado con anterioridad al mismo. Normalmente con el paso del tiempo, el ligamento retrodiscal se adapta a la presión haciendo que engruese y facilite el paso del cóndilo, sin producir ruido ni patología.
Cuando esta posición anterior del disco con respecto al cóndilo supone una limitación al movimiento condilar, se denomina bloqueo agudo de mandíbula y es la única situación susceptible de tratamiento, siendo lo más eficaz la movilización del cóndilo y el tratamiento de la musculatura de cierre mandibular para tratar de disminuir la presión intra-articular.