Un paciente joven, treinta y tantos, acude al fisioterapeuta por secuelas en la movilidad de la mano en relación con cirugía previa de artrodesis de una de las articulaciones de la misma. El problema parece bien encauzado por el propio paciente con ejercicio domiciliario, pero nos preocupa el contexto de la enfermedad en que se produce.
La artritis psoriásica (AP) es una enfermedad crónica, con evolución fluctuante, que afecta, como su nombre indica, a las articulaciones. La artritis abarca todas aquellas enfermedades en las que el proceso desencadena inflamación de las articulaciones y tejidos circundantes. La psoriasis es una inflamación de la piel, también crónica, con presentación desigual, que puede tener carácter heriditario, y que afecta a distintas zonas corporales (codos, rodillas, cabeza, espalda,…).
En un 10% de pacientes con psoriasis puede aparecer artritis psoriásica. Según la Sociedad Española de Reumatología se pueden agrupar las presentaciones de la enfermedad en cinco patrones:
- Artritis oligoarticular y asimétrica de las extremidades. Es lo más frecuente.
- Artritis de las interfalángicas distales de las manos.
- Artritis simétrica similar a la artritis reumatoide.
- Artritis mutilante, muy rara aunque más grave.
- Artritis de la columna y articulaciones de la pelvis o sacroilíacas de forma similar a la espondilitis anquilosante.
Las lesiones cutáneas suelen ser escamosas, muy llamativas visualmente y no son contagiosas. Se pueden afectar otras estructuras no articulares como los ojos y los huesos (inserciones de ligamentos y tendones como el de Aquiles). En general los enfermos de psoriasis son más propensos a enfermedades autoinmunes, especialmente en el tracto digestivo.
Nuestro paciente ha sido diagnosticada de AP hace unos 7 años. Tenía antecedente de psoriasis desde la infancia. Su madre y su abuelo materno también la tenían, siendo especialmente penoso en el caso de este último. Tras sufrir una fractura de cadera precisó uso de muletas, aquejándose de dolor en articulaciones interfalángicas de manos, adormecimiento, hinchazón, rigidez y cambio de coloración a rojo de las mismas. Su médico de familia, ante los antecedentes de psoriasis, deriva a la paciente al reumatólogo. Este hace el diagnóstico de AP y prescribe metotrexato (Metojet 10) inyectable semanalmente, y un corticoesteroide (Dezacor). Se sustituye el metotrexato por cloroquina (antipalúdico), tras intolerancia al primero, y por sulfasalazina (antinflamatorio intestinal). Todos estos fármacos se pueden agrupar como FARME (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad). Ante la respuesta parcial a estos medicamentos se introduce la ciclosporina (inmunosupresor). Tampoco funciona y se prescribe dexketoprofeno y un inhibidor de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) o coxib. Así se llega al inicio del tratamiento biológico mediante adalimunab subcutánea bisemanal, un anticuerpo monoclonal. Se añaden después un glucocorticoide (Celestone) y un antinflamatorio (indometacina). Sin embargo, el tratamiento no es efectivo por lo que se recupera el tratamiento con Dezacor antes de iniciar etanercept. Este tratamiento biológico tampoco produce resultados satisfactorios por lo que se suspende. Se trata con otros fármacos (tramadol, duloxetina, amitriptilina, diazepam, bromazepam) además de una nueva administración de metotrexato y certolizumab (Cimzia), otro medicamento biológico.
El paciente, con estos tratamientos, parece encontrar mayor duración de los periodos intercrisis. Aunque se trata de una enfermedad crónica, sin cura, sí tiene, como hemos visto, tratamiento. Este alivia el dolor, disminuye la inflamación y el daño articular y ralentiza la progresión. Será el médico reumatólogo el profesional que propondrá el tratamiento más adecuado. Como hemos visto, puede ser necesario variar el mismo conforme a la tolerancia y los resultados vistos en cada caso. Además del abordaje específico de la enfermedad puede ser necesario tratar otros síntomas como la depresión o el dolor.
La fisioterapia actúa en las alteraciones del movimiento y el dolor de estos pacientes. Se trata de casos a veces muy complejos. Conocer progresión, farmacología y estar en contacto con los demás profesionales que participan puede ayudar en la relación que establecemos con el paciente y en su respuesta ante nuestra intervención. Un ejemplo más de eso de lo que tanto hablamos, el enfoque biopsicosocial.
Para saber más:
http://www.psoriasis360.es/psoriasis/de-un-vistazo
http://www.ser.es/pacientes/enfermedades-reumaticas/artritis-psoriasica/
http://artritispsoriasica.org/que-es-la-artritis-psoriasica/