Así funciona su seguro médico (se preocupa poco por conseguirle un buen anestesiólogo)

Desde la creación de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), la gran mayoría de las empresas que tenían coberturas médicas en compañías de seguros o programas por administración (autoseguros), fueron migrando sus programas a la EPS. La utilización del crédito del 2.25% de la planilla de las personas afiliadas a la EPS hizo económicamente atractivo el cambio.
¿El trabajador está mejor protegido al ingresar a una EPS?
Si el trabajador venía de un seguro médico grupal, no va a tener mayor diferencia. A los nuevos trabajadores sí les va a convenir, por no haber exclusiones en la EPS para las coberturas definidas como de “ capa simple”. (Enfermedades de menor complejidad). El sistema de EPS tiene algunas coberturas obligatorias que favorecen al trabajador (parto natural sin exclusiones, prevención y latencia) que no se otorgan en seguros médicos tradicionales. Las enfermedades de “capa compleja” en la EPS tienen un tratamiento parecido al de las compañías de seguros, en donde las exclusiones por pre-existencias,congénitas y muchas otras son práctica común.
Los programas de EPS de las grandes empresas que tienen un importante número de afiliados no se ven tan afectados por un caso grave aislado, el impacto es más suave al compartir ese gasto puntual con el aporte total de un numeroso grupo de personas. Pero en empresas con pocos trabajadores, (alrededor de 100 titulares o menos) la ocurrencia de un siniestro importante puede afectar seriamente el resultado económico de ese programa con el consiguiente incremento en las primas y/o deducibles y coaseguros. Ese riesgo no puede ser transferido por el trabajador de empresas pequeñas o medianas. Cada programa de EPS es analizado independientemente y se convierte en un pequeño “autoseguro” para el análisis de la siniestralidad.

¿Es suficiente el programa que la EPS ofrece?
Mientras la persona se encuentra trabajando, la cobertura de la EPS puede ser suficiente si sólo pretende atenderse en el Perú. Hay que tener en cuenta que la EPS no da cobertura en el extranjero. Donde suele existir problemas de insuficiencia en la cobertura es en el caso de reembolso de honorarios en intervenciones quirúrgicas cuando el médico no acepta cobrar sus honorarios con las tarifas negociadas entre la EPS y la administración de la Clínica. La EPS, si el plan lo contempla, va a reembolsar a costos de Tarifa, que en ciertos casos podría ser hasta menos de la mitad de lo que ha pagado el asegurado.

¿Puede continuar con la cobertura de EPS cuando el trabajador se retira de la Empresa?
Los problemas para el trabajador se acentúan cuando se desvincula de su empleador y quiere tomar un seguro por su cuenta o ingresar al programa de la EPS a través de un nuevo empleador. En ninguno de los dos casos le dan continuidad para los diagnósticos pre-existentes a la fecha del nuevo seguro. Lamentablemente, tampoco se tiene esa continuidad cuando la EPS del nuevo empleador sea la misma que lo estuvo cubriendo con su anterior empleador. Al afiliarse al nuevo programa, la EPS le pide una declaración de salud y de acuerdo a esa información, más las dolencias que tiene la EPS registradas o sean detectadas en las historias clínicas, le colocan las correspondientes exclusiones de cobertura. La indignación del afiliado es grande y peor si se trata de la misma EPS. La ley no obliga a la EPS a aceptar pre existencias para atenciones médicas de capa compleja.
Mientras la ley no se modifique, la manera de protegerse ante este riesgo es contratar un seguro individual, en alguna de sus formas:
a) Seguro Individual completo, es el de mayor costo y está activo en todo momento. Mientras se tenga la cobertura en la EPS, se puede utilizar para cubrir los deducibles y coaseguros de dicho seguro y una parte de los honorarios no cubiertos por la EPS.
b) Plan de Continuidad al plan de salud de la EPS. Se paga sólo un porcentaje de la prima del seguro individual mientras uno esté afiliado a la EPS y la cobertura de este seguro individual empieza cuando uno sale de la empresa. Este seguro individual da continuidad a cualquier enfermedad que se detecte después de la fecha de contratación de este seguro individual de continuidad. No cubre las enfermedades diagnosticadas antes de la contratación de este seguro individual.
c) Seguro Individual con cobertura internacional contratando un deducible alto. De esa manera se obtiene un descuento en la prima de hasta 50% y da cobertura en el extranjero de manera permanente, también con un deducible alto.
Las tarifas en los reembolses de honorarios médicos

Las Tarifas que se reconocen a los médicos existen como una manera de las Aseguradoras y EPS para controlar los resultados de los programas de salud. Lamentablemente es el asegurado, que utiliza el programa por reembolsos, quien asume directamente la diferencia entre lo cobrado por el médico y el importe reconocido por la tarifa en el plan médico. Las tarifas que se reconocen deberían ir subiendo cada año ligeramente, para que no se presente distorsiones importantes. Eso llevará a un aumento gradual en la prima de los planes de salud de acuerdo a la real inflación de los costos médicos.
El pago de los honorarios a los médicos en las intervenciones quirúrgicas pueden ser de dos maneras.
La primera es tratar con un médico del “staff” de la Clínica y que acepte incluir sus honorarios en la carta de garantía, a los costos negociados previamente para cada procedimiento. La otra forma es que el asegurado escoja a un médico que no acepteque sus honorarios sean establecidos por la Aseguradora/EPS y le cobre directamente a él una cantidad que no tenga ningún límite, y el Plan Médico reconozca hasta una tarifa determinada por reembolso, y el exceso deba ser asumido por el asegurado.
¿Deben todos los asegurados de un plan de salud asumir ese mayor costo en forma prorrateada? o ¿sólo los que utilizan los servicios de los médicos más caros asumir el exceso de los honorarios sin afectar al resto? Es una pregunta que la dejamos planteada porque no hay un consenso.Si las Aseguradoras/EPS incrementan, en forma considerable, lo que reconocen por las tarifas delos servicios médicos, podría llevar a que la mayoría de médicos suban sus honorarios, y con eso aumentaría el costo de todos los programas de salud. Problema complicado, de difícil solución sin incrementar los costos de las primas en forma importante.