Con el lema: “Las enfermeras: una fuerza para el cambio. Un recurso vital para la salud” el Consejo Internacional de la Enfermería celebraba en todo el mundo en torno al 12 de mayo el Día Internacional de la Enfermería, en conmemoración del nacimiento de la ilustre Florence Nigthingale. Con ese lema, el Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén me pidió que preparara una conferencia para presentar lo que creo que la gran mayoría de enfermeras clínicas piensan (sé que es una temeridad arrogarme la capacidad de hablar por la mayoría de ellas, pero sinceramente creo que es un pensamiento generalizado) y que ahora de manera resumida intentaré exponer en estas líneas.
En las últimas décadas hemos visto como nuestro país sufría un importante cambio socio-demográfico donde la población de personas mayores crece día a día (con todo lo que esto lleva, cambios en el medio ambiente y estilo de vida, con aumento de las enfermedades no transmisibles y crónicas), lo que está obligando a modificar las estructuras del Sistema Nacional de Salud (SNS) creado para atender a pacientes con procesos agudos, pero cuyo consumo principal ya lo hacen los pacientes crónicos. No obstante este desajuste estaba siendo bien sostenido por el sistema, debido fundamentalmente a tres pilares: su cobertura universal, profesionales bien formados y sobre todo por profesionales motivados. Esto hizo que durante la primera década de este siglo nuestro SNS haya sido considerado tan bueno que algunos decían que debería haber sido catalogado como ¡patrimonio de la humanidad!
En la última década, también la enfermería ha vivido cambios importantes, desde el desarrollo obligado del grado con el Espacio Europeo de Educación Superior, lo que le permite llegar a todos los niveles académicos (máster o doctor) sin circunloquios, hasta su postgrado con el desarrollo de las especialidades, algunas prácticas avanzadas como la gestión de casos o la adquisición de nuevas competencias tales como la prescripción enfermera.
Y en este contexto estábamos con un SNS envidiable, con un futuro prometedor para la profesión cuando de pronto apareció la “crisis”. Y no es que tropezáramos con ella, no, es que nos ha arrollado como un tren, aprovechando algunos esta coyuntura.
Las consecuencias de la crisis.
Quizás el debate principal de la crisis, que se ha establecido entre la dualidad: público o privado, ha servido para enmascarar el verdadero drama de la misma: las consecuencias para el paciente y para la profesión enfermera, que son los que de verdad están pagando el problema. Pero analicemos cada uno de estos ítems.
¿Gestión pública o privada?
A pesar de todos los exacerbados debates de prensa y televisión, la verdad es que los estudios científicos que comparan la eficiencia entre proveedores públicos y privados son escasos y adolecen además, de una buena calidad metodológica. En cualquier caso, la hipótesis de que la asistencia sanitaria privada es más efectiva o eficiente que la pública no está demostrada ni en los países en vías de desarrollo ni en los países desarrollados. La eficiencia y la efectividad de una organización no está ligada a su titularidad pública o privada, sino más bien a la calidad de la gestión con la que es gobernada, es por tanto, a priori, el perfil de los gestores el que la hace eficiente. Quizá el obstáculo más importante en la gestión pública venga del “café para todos” o la incapacidad para “el premio y el castigo” (tómese literalmente entre comillas, como la capacidad para premiar a los buenos profesionales y la imposibilidad de desembarazarse del profesional que no rinde, que también los hay)
Pero permítanme que niegue la mayor, aun sabiendo que los recursos son limitados, y de quien los paga, en los servicios sanitarios la eficiencia no debe ser la meta en sí misma, sino un objetivo complementario. Estamos dando salud, no lo olvidemos.
En el año 2009 Davila y González publicaban en un editorial de Gaceta Sanitaria un esquema que creo que refleja de una forma muy adecuada como las crisis económicas afectan a la salud, por las situaciones individuales de las personas (desempleo, disminución de la renta, migraciones) que van a provocar un aumento de la pobreza, especialmente en los más vulnerables, niños y ancianos, con aumento de la exclusión social y de las enfermedades mentales, del estrés y la depresión, con cambios en los estilos de vida, de la dieta y del uso de los servicios de salud que tendrán efecto a corto pero también a largo plazo.
También se muestra como las políticas institucionales y la desigualdad en la renta provoca una reducción de los presupuestos sanitarios, donde la salud pierde prioridad y con una visión cortoplacista a veces tremendamente lesiva y a la que habrá que dedicar muchos años (y mucho dinero, mucho más del supuestamente ahorrado) para poder revertir en un futuro.
Así, y prácticamente a diario, nos desayunamos desde hace un par de años con titulares en la prensa de todo el país que no alarman sobre cuantos pacientes han dejado de tomar su medicación por no poder pagarla. Y es que eso los profesionales lo vivimos a diario, la escasez de recursos humanos y materiales es el pan nuestro de cada día, es verdad que en algunos sitios la situación es mucho peor que en otros, o es más sangrante, pero no nos olvidemos que mal de muchos no es consuelo de nada, es “epidemia”.
Y es que por si alguno aún tiene dudas, dejo claro una cosa: LOS RECORTES EN SANIDAD MATAN. Así de rotundo y así de simple y tenemos que empezar a gritar el primer BASTA.
En nuestro día a día hemos visto como la Ley de Cuidados Inversos (enunciada en 1971 por Julian Tudor Hart, en la que los pacientes con más necesidades son los menos atendidos, precisamente por la falta de medios y recursos, aumentando más la desigualdad y la injusticia) que parecía desterrada, ha vuelto como hacía décadas que no se veía y la están padeciendo como siempre los más vulnerables: pacientes crónicos con alta dependencia, inmigrantes, etc., y hay que volver a decir BASTA.
Las consecuencias para las enfermeras
A mi juicio, el otro gran damnificado en el panorama sanitario por la crisis han sido las enfermeras. Sabíamos que vivíamos en un país tremendamente medicalizado, esto, en el doble sentido de la palabra, en el que se consumen una elevadísima cantidad de fármacos (algunos con dudosa efectividad y en el que seguro que alguien obtiene pingües beneficios) y en un país que partía antes de la crisis de una proporción de 45,58% médicos frente a 54,42% enfermeras, (mientras que en Europa la proporción es de 29,03% médicos frente a un 70,97% de enfermeras) y donde la crisis ha agudizado estas diferencias. Mientras que en Europa hay 808 enfermeras por 100.000 habitantes, en España sólo hay 531. Pero esta situación es aún más grave localmente, porque en Andalucía las cifras están en 400 enfermeras por 100.000 habitantes y en Jaén en 294/100.000. Parafraseando al torero en dos palabras: IN-SOPORTABLE. Tercer BASTA
Dicen Nicola North y Frances Hughes en un artículo publicado en 2012 en el Journal of Health Organizations and Management: “El actual ambiente económico mundial ha tenido numerosas consecuencias y los servicios de salud… no se han visto libres de un serio escrutinio dirigido por la idea de que los gastos en servicios de salud son un coste más bien que una inversión. Este criterio ha hecho que en muchos sistemas de salud se emplee un lenguaje que procede del sector industrial…tales como beneficio de las inversiones y eficiencia y eficacia de los costes,..austeridad y reingeniería de los procesos…en realidad, si bien estas ideas pueden tener algo que ofrecer si se aplican de manera adecuada, también pueden percibirse como filosóficamente contrapuestas al conjunto de los valores profesionales que defienden las enfermeras. Este conjunto de valores está impulsado por un compromiso para con el servicio al público, la equidad del acceso y una moral de cuidado y atención”
Pero es que además los gestores deben de ser conscientes de que al haber menos enfermeras, éstas están más sobrecargadas y aquí comienza la pescadilla que se muerde la cola, porque las consecuencias las sufren los pacientes. Las evidencias son muy claras: por cada paciente de más con el que se sobrecargue a una enfermeras, la mortalidad aumenta un 7% así de simple y así de duro. Varios artículos publicados en el BMJ o en Lancet encabezados por Linda Aiken lo dejan taxativamente claro. Así, mientas la media de pacientes por enfermera en hospitales de Noruega es de 5,2 o de 7 en Holanda, en España es de 12,7 por enfermera, por tanto las posibilidades de que nuestros pacientes mueran es casi un 50% mayor comparada con Noruega o un 35% mayor comparada con Holanda. Así de cruel. Otro BASTA.