El conducto anal es la última porción del intestino grueso, extendiéndose entre 3 y 4 centímetros desde el anillo anorrectal (región que separa el recto del ano) hasta el margen del ano; dicho canal comprende en su interior la llamada línea dentada o pectínea, que es una zona de transición entre el epitelio glandular del recto y el escamoso (de revestimiento) del ano. Por fuera del margen del ano, el epitelio escamoso pasa a ser la piel perianal.
Dada la distinta histología de estas regiones, existen diferentes tipos de cáncer anal; así, en el canal anal podemos encontrar:
- Carcinoma de células escamosas o epidermoide. Son los más frecuentes, suponiendo el 55% de los casos. Se encuentran por debajo de la línea pectínea.
- Carcinoma basaloide o cloacogénico. Situado por encima de la línea pectínea. Constituye el 35% de los casos.
- Melanoma. Supone sólo el 1% de los casos. Se origina de los melanocitos situados bajo el epitelio glandular.
- Adenocarcinoma. Es muy raro. Es más frecuente en pacientes con fístulas anales crónicas debidas a la enfermedad de Crohn.
En el ano y zona perianal pueden aparecer los siguientes tipos:
- Carcinoma de células escamosas o epidermoide. También aquí es el tipo más frecuente, representando el 70% de los casos.
- Enfermedad de Bowen. Se trata de un carcinoma epidermoide in situ (localizado).
- Adenocarcinomas. Son muy raros también en el ano, pudiendo distinguirse los que derivan de las glándulas intermusculares anales, los que derivan de las glándulas apocrinas de la piel perianal y la enfermedad de Paget perianal.
- Otros tumores malignos extremadamente raros en esta zona son los linfomas, tumores musculares, etcétera.
Los tipos de mejor pronóstico son el carcinoma epidermoide y el basaloide, mientras que el melanoma y el adenocarcinoma son los que presentan peor curso.
En general, el cáncer anal es muy poco frecuente; las neoplasias del canal anal son más usuales en mujeres y en edades medias, mientras que las del ano son más comunes en varones y en pacientes jóvenes.
El tipo más frecuente, que, como ya hemos dicho, es el epidermoide, suele aparecer entre los 40 y los 60 años, con igualdad de distribución de sexo.
Causas del cáncer de ano
Se trata de una enfermedad de causa desconocida.
Existen algunos factores de riesgo, como son las fisuras perianales, las fístulas, los condilomas acuminados, las hemorroides crónicas y la leucoplasia; en conjunto, elementos que suponen una irritación anal crónica.
Parece existir mayor riesgo en las personas que practican relaciones sexuales anales, por el posible traumatismo que éstas puedan conllevar.
Es una neoplasia de origen desconocido; a partir de un momento dado, las células constituyentes de estos tejidos sufren una transformación maligna y proliferan descontroladamente, originando el cáncer; en este proceso pueden o no intervenir los factores de riesgo anteriormente expuestos.
A lo largo de su evolución, el cáncer invade tejidos y estructuras adyacentes, como pueden ser la vejiga, la uretra, la próstata, la vagina o la pelvis. Además, es frecuente la diseminación linfática de estos tumores, cuya orientación dependerá de la localización primaria.
Así, las neoplasias situadas por encima de la línea pectínea se diseminarán hacia arriba, afectando a los ganglios hemorroidales superiores; las localizadas entre la línea pectínea y el margen del ano, pueden diseminarse hacia arriba (a los ganglios hemorroidales superiores), lateralmente (a los ganglios ilíacos), o hacia abajo (a los ganglios inguinales). Esta invasión empeorará el pronóstico de la enfermedad y añadirá síntomas a la clínica primaria.
¿Qué síntomas aparecen?
Los síntomas más frecuentes y comunes a los distintos tipos de cáncer de ano son:
- rectorragia
- prurito y dolor perianales
- alteración del hábito intestinal
- tenesmo rectal
- sensación de masa perianal
- ulceración
Algunos de los tipos tienen características clínicas propias; de esta manera, en el carcinoma epidermoide pueden aparecer también incontinencia fecal y exudado anal, el melanoma puede salirse fuera del ano, y la enfermedad de Bowen se manifiesta como una lesión única, dura y de aspecto verrugoso.
Diagnóstico del cáncer de ano
Como es habitual en cualquier enfermedad, el primer paso será realizar una historia clínica, seguida de la exploración física, la cual se centrará en el ano y región perianal.
Dicha exploración, que incluirá siempre un tacto rectal, deberá ser muy minuciosa, pues es frecuente que los síntomas o las lesiones de estos tumores se atribuyan a otras patologías (como las hemorroides, las fístulas o las fisuras anales), al ser coincidentes; esto hace que, a veces, el diagnóstico del cáncer se realice en un estadio ya avanzado.
La exploración física se complementará con una rectosigmoidoscopia, que permitirá, además, tomar biopsia, la cual es necesaria si se va a tratar al paciente con radioterapia, ya sea exclusiva o preoperatoria; no obstante, dicha biopsia no deberá realizarse si se ha planeado llevar a cabo una escisión local del tumor (cuya pieza ya permite el estudio de la lesión), por el riesgo de implantes carcinomatosos. En todo caso, el diagnóstico definitivo es anatomopatológico.
La extensión local y la existencia de adenopatías pélvicas pueden diagnosticarse mediante ecografía y otras pruebas.
Los estudios finales irán destinados a descubrir metástasis a distancia.
Es muy importante, como ya hemos señalado, y de cara al pronóstico, que el diagnóstico se efectúe lo más tempranamente posible. El momento ideal es, pues, cuando el paciente todavía se encuentra asintomático; otros signos de buen pronóstico son un tamaño reducido de la lesión, la localización de la misma en el margen anal y que el tumor sea queratinizante.
Tratamiento del cáncer anal
El tratamiento ha de ser individualizado, es decir, variará mucho de un caso a otro, ya que depende tanto del tipo histológico del tumor como de la localización y extensión del mismo.
En líneas generales, en el caso de los tumores situados en el canal anal, el tratamiento será el siguiente:
- Carcinomas epidermoides y basaloides: si el diagnóstico se realiza tempranamente y el tumor es de pequeño tamaño, se llevará a cabo la escisión local del mismo; mientras que si nos encontramos en fases más avanzadas, se utilizará primero la combinación de radio y quimioterapia (5-fluorouracilo y mitomicina C), seguida de escisión local amplia del tumor residual, o bien, amputación abdominoperineal si éste está extendido.
- Melanoma: Parece que, desgraciadamente, el único tratamiento eficaz es la amputación abdominoperineal.
- Adenocarcinoma: En general, suele ser necesario realizar una amputación abdominoperineal.
Para los tumores del ano, en general, los tratamientos son:
- Carcinoma epidermoide: Se realiza una escisión local amplia; si existe afectación ganglionar, dicha técnica se acompaña de una linfadenectomía inguinal. Si hay extensión a otras estructuras, se llevará a cabo la amputación abdominoperineal. Según estudios recientes, no parece haber diferencia entre los resultados obtenidos con el empleo de radioterapia y los de la escisión local.
- Enfermedad de Bowen: Se trata con escisión local amplia.
- Adenocarcinomas: Normalmente es necesaria la amputación abdominoperineal.
- Conviene comentar que, en la amputación abdominoperineal, la colostomia (que también puede ser necesaria en las otras técnicas quirúrgicas) es definitiva.
¿Cómo se puede evitar?
Desafortunadamente, no existe ninguna prevención eficaz para esta enfermedad.
En cualquier caso conviene mantener un estricto control médico de cualquier patología que afecte a las regiones anal y perianal , de modo que pueda realizarse un diagnóstico lo más precoz posible en caso de transformación maligna.
Es muy importante consultar al médico ante la aparición y persistencia de los síntomas antes expuestos, o de las patologías enumeradas como factores de riesgo.