Preescolar de 4 años, correctamente
vacunado, que presenta clínica de tortícolis con inclinación de la cabeza hacia
la derecha de 3 días de evolución, en tratamiento con amoxicilina-clavulánico por
una otitis media derecha supurada. Consulta por rechazo al decúbito y dolor que
no cede a pesar de ibuprofeno y metamizol alternos cada 3 horas. Afebril en
todo momento. En la exploración se evidencia otorrea
derecha, hipertrofia amigdalar grado II/IV sin exudados, además de inclinación
del cuello hacia la derecha con discreta elevación del mentón, contractura de
trapecio derecho y limitación para la rotación e inclinación izquierdas Es
referida a urgencias del hospital donde se recogen cultivos faríngeo y ótico,
se realiza analítica con parámetros infecciosos negativos y se solicita prueba
de imagen al servicio de radiodiagnóstico que realiza inicialmente ecografía cervical
en la que se objetiva colección anfractuosa localizada a nivel paratraqueal
derecho con aparente extensión mediastínica que desplaza a carótida y yugular
ipsilateral sugestiva de absceso parafaringeo por lo que se realiza TC
cérvico-torácico para delimitar adecuadamente la extensión de la colección, que
se inicia a la altura de las amígdalas y se extiende hasta mediastino,
descendiendo a nivel paratraqueal derecho hasta inmediatamente por debajo de la
carina. Ante estos hallazgos, se contacta con servicio de otorrinolaringología
(ORL) y cirugía pediátrica que proceden a realizar intervención quirúrgica
urgente con abordaje transoral sin complicaciones. A las 24 horas es
reintervenida por parte del servicio de cirugía pediátrica y cirugía torácica
dado el tamaño del absceso, realizando incisión supraesternal de Kocher y
drenaje parcial de la colección. Como complicaciones durante el postoperatorio
presenta neumotórax izquierdo moderado con necesidad de drenaje. La subluxación
cervical es valorada por Neurocirugía que indica collarín blando y relajante
muscular hasta resolución de la rotación cervical en TC de control que se
realiza a los 5 días del diagnóstico.En
el cultivo del exudado de oído medio se aisla un Staphylococo coagulasa
negativo y en el del absceso streptococo viridans sensible. La paciente
presenta buena evolución clínica, se mantiene con antibioterapia intravenosa de
amplio espectro durante 21 días comprobándose radiológicamente desaparición de las
colecciones previo al alta.Discusión: El absceso
retrofaríngeo es una infección profunda del cuello debida habitualmente a la
extensión de las infecciones de la vía aérea superior a los ganglios linfáticos
que se encuentran en dicha localización. Estos ganglios son prominentes en el
niño pequeño hasta los 4 años, razón por la que la edad de presentación
habitual de esta patología está entre los 2 y 4 años. El absceso retrofaríngeo
es una complicación infrecuente pero potencialmente grave debido a la
posibilidad de extensión a zonas adyacentes. Dentro de las complicaciones que
pueden encontrarse con mayor frecuencia están; infección de tracto respiratorio
por aspiración del pus, sepsis, pericarditis, derrame pleural o mediastinitis. La
presentación clínica puede ser muy variada y a veces sútil, por lo que es
necesario un alto nivel de sospecha para poder hacer su diagnóstico. Se debe
sospechar en niños que presentan fiebre, disfagia, babeo y otros síntomas en
relacióncon la inflamación u
obstrucción del tracto respiratorio y/o digestivo superior. Otras
manifestaciones clínicas son la limitación de la movilidad del cuello y la
torticolis, como es el caso que presentamos. En estas situaciones es importante
descartar una subluxación atloaxoidea (C1-C2) ya que su diagnóstico precoz y
tratamiento adecuado aumentan las posibilidades de una recuperación funcional
completa. La subluxación atloaxoidea no
traumáticao Síndrome de Grisel, es una
entidad clínica cuya etiopatogenia no está claramente establecida. Grisel lo
describió como un proceso inflamatorio secundario a los ligamentos espinales
cervicales que desencadenaría un espasmo muscular importante que provocaría la
tortícolis y una subluxación secundaria. Esta entidad puede considerarse casi
exclusiva de la edad pediátrica, ya que son los niños los que tienen
hiperlaxitud ligamentosa vertebral C1-C2 y como consecuencia, son los que
tienen mayor riesgo de sufrir esta patología en contexto de cuadros inflamatorios,
infecciosos o procesos quirúrgicos a nivel de cabeza y cuello.Normalmente, en niños pequeños, los
abscesos retrofaríngeos son infecciones polimicrobianas, aislando con mayor
frecuencia Streptococcus(grupo A y B)
yStaphylococcus aureus.El diagnóstico suele ser clínico, pero
es necesaria la confirmación con una prueba de imagen, siendo el TC el “gold
estándar” ya que permite delimitar adecuadamente la extensión de la infección y
poder plantear así el tratamiento más idóneo en cada caso.El manejo continúa siendo
controvertido, ya que en los últimos años se han publicado numerosos trabajos
que apuestan por un manejo conservador de esta patología, reservando la cirugía
para aquellos casos en los que existan complicaciones, como fue el descrito.
Las situaciones en las que estaría indicada la intervención quirúrgica serían
aquellas en las que existe compromiso de la vía aérea, trombosis o
tromboflebitis de la vena yugular interna, ruptura de la arteria carótida y
mediastinitis. Otras indicaciones quirúrgicas se consideran la existencia de un
área hipodensa grande (> 3 cm2) en el TC, compatible con un absceso maduro,
así como la falta de respuesta al tratamiento antibiótico intravenoso.Por tanto, es importante sospechar
dicha entidad clínica para poder hacer un diagnóstico precoz y reducir en la
medida de lo posible la morbimortalidad asociada a las complicaciones que
pueden aparecer en el caso de los abscesos retrofaringeos.Fuente: Medcenter