Masculino
de 17 años sin antecedentes médicos ni quirúrgicos es atropellado por vehículo y lo trasladan al hospital consciente en tabla espinal con
control cervical e inmovilización de miembros inferiores. A la llegada el
paciente está consciente pero afectado por intenso dolor a nivel de ambos
miembros, inferiores, con las siguientes constantes vitales: GCS 15, TA 90/60
mmHg, FC 110, FR 20, Temperatura 35,5ºC. Se le realiza un TAC con contraste IV
de cuerpo entero, encontrando 2 mínimas laceraciones en segmentos V y VIII,
discreto hematoma subcapsular hepático y mínima cantidad de líquido libre en pelvis.
En la radiografía PA de tórax no se
observan lesiones, y las radiografías de miembros inferiores se ven fracturas
complejas de ambos fémures y meseta tibial izquierda.
EVALUACION PRIMARIA: A: Vía aérea no comprometida. El paciente habla adecuadamente
con el equipo médico. B: Ausencia de compromiso ventilatorio. Auscultación
pulmonar con buen murmullo vesicular en ambos hemitórax. Descartando neumo o hemotórax que requieran de drenaje pleural. C: Dadas las
constantes vitales, la edad del paciente, y tras haber transfundido 2.000 cc de
cristaloides, es catalogado como inestable hemodinámicamente no respondedora a
resucitación con fluidos. Ausencia de focos de sangrado externos. El abdomen
está distendido y es doloroso, con discretos signos de irritación peritoneal
que pudieran sugerir foco de sangrado abdominal. Pelvis estable. Fracturas de
ambos miembros inferiores, con deformidad evidente, con inmovilización y tracción
distal en ambos tobillos. D: Ausencia de focalidad o déficit neurológico. E:
Exposición corporal con equimosis en tronco sin más hallazgos. Se coloca manta
térmica al paciente. Se coloca sonda vesical, con diuresis cortas. No se coloca
sonda nasogástrica a la espera de posible intervención quirúrgica.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS: A destacar: Hemoglobina 10 gr/dL. Tiempos de coagulación
dentro de la normalidad.
En
abdomen se observan dos pequeñas laceraciones en cara anterolateral del lóbulo
hepático derecho y un discreto hematoma subcapsular en lóbulo derecho, sin
evidencia de ruptura de la cápsula. Muy discreta cantidad de líquido libre
denso (¿hemoperitoneo?) en pelvis menor. Fractura conminuta de ambos fémures.
Fractura con afectación intraarticular de la meseta tibial izquierda.
DIAGNOSTICO CLÍNICO: Traumatismo de alta energía por accidente de tráfico. Paciente
inestable hemodinámicamente con sospecha de hemoperitoneo. Hipotermia y
sospecha de coagulopatía secundaria a politrauma e hipotermia. Fracturas
múltiples de huesos largos en ambos miembros inferiores.
CONDUCTA: Dado que nos encontramos ante un paciente inestable hemodinámicamente
(compromiso de la C en la revisión primaria) con sospecha de hemoperitoneo ante
la exploración física y el TAC de cuerpo entero realizado, y en situación de
más que probable coagulopatía, se decide la realización de intervención
quirúrgica de emergencia.
PRIMERA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: Laparotomía de emergencia, packing hepático y cierre
temporal abdominal para second look: Hallazgos: hemoperitoneo de los 4
cuadrantes. 3 laceraciones hepáticas en los segmentos V y VIII con sangrado
activo. Avulsión del meso de un asa de yeyuno, de un asa de íleon y del
mesocolon transverso, sin compromiso vascular intestinal asociado en el momento
de la intervención.
Gestos
quirúrgicos: evacuación del hemoperitoneo para la realización de la exploración
abdominal. Dados los daños, el tiempo de evolución del politrauma, la sospecha
de inicio de coagulopatía y la severidad de las lesiones, se opta por realizar
una cirugía de control de daños. Se realiza packing hepático con empleo de 8
compresas con cese del sangrado. Cierre de los ojales mesentéricos de las
avulsiones intestinales con suturas continuas de Vycril 2-0. Se deja el abdomen
abierto (laparostomía), que se cierra de forma temporal, para un second look a
las 36-48 horas, con empleo de un vacoom pack. Para ello se confecciona una
membrana amplia con empleo de 4 compresas abiertas que se recubren por ambos
lados con un apósito plástico adhesivo tipo Sterildrape y que se fenestra en su
superficie superior. Con esta membrana se cubre todo el paquete intestinal,
quedando cubierta la laparostomía, insertándola ampliamente por debajo de la
pared muscular a ambos lados alcanzando las gotieras parietocólicas. Se colocan
2 drenajes aspirativos sobre dicha membrana y se cubre por encima en piel con
otro Sterildrape para dejar aislado y al vacío el abdomen. Mientras tanto, los
traumatólogos de guardia realizan una tracción transesquelética de ambas
piernas con fijadores externos.Tiempo
de la intervención 35 minutos.
REANIMACIÓN
INTENSIVA EN UCI El paciente pasa a la UCI para resucitación agresiva, con
restablecimiento de la temperatura corporal, transfusión de hemoderivados según
protocolo de transfusión masiva y reversión de la coagulopatía. Tras buena
respuesta del paciente, que mantiene constantes vitales y una vez corregidas
las alteraciones hidroelectrolíticas y de coagulación, se realiza un second
look a las 48 horas de la intervención anterior.
SEGUNDA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: Retirada del vacoom pack y del packing hepático. Hallazgos:
laceraciones hepáticas correctamente hemostasiadas. No compromiso isquémico de
los segmentos de intestino avulsionados.
Gestos
quirúrgicos: se aplica agente hemostático (Tachoseal) sobre la superficie
hepática cubriendo las laceraciones a modo profiláctico. Se dejan 2 drenajes
aspirativos, uno recogiendo el espacio subhepático y el otro el fondo de saco
de Douglas. Cierre de la laparotomía media con sutura continua de Maxon loop 1.
EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA: El paciente pasa al tercer día postoperatorio a la planta de
hospitalización, donde evoluciona favorablemente desde punto de vista
abdominal, con buena cicatrización de la herida, con tránsito intestinal
restablecido y con retirada sin incidencias de los drenajes. Durante su
estancia, es sometido a 3 cirugías por parte de Traumatología para
reconstrucción de las lesiones de los miembros inferiores.
Actualmente
está en consultas externas de Rehabilitación realizando recuperación de la
marcha de forma satisfactoria.
DISCUSIÓN:
El politrauma suele estar en relación principalmente con los accidentes de
tráfico. Les sigue los accidentes laborales, y muy por debajo las agresiones
con violencia, estas sí mucho más prevalentes especialmente en Estados Unidos y
Sudamérica, donde hay grandes centro especializados en el politrauma. La
atención inicial al paciente politraumatizado es especialmente importante, con
el correcto manejo de la atención prehospitalaria y una vez en el servicio de
Urgencias con una adecuada revisión primaria. Especialmente importante es la
realización sin demora de las pruebas complementarias salvadoras de vidas, que
son la radiografía PA de tórax, AP de pelvis y ecografía FAST (esta última en
pacientes inestables), ya que nos permiten detectar y tratar precozmente las
lesiones que pueden poner en peligro la vida de forma más inmediata: neumotórax
a tensión y hemotórax, taponamiento cardíaco, fractura abierta de pelvis con sangrado
masivo, hemoperitoneo. Ante un paciente inestable hemodinámicamente y con datos
que sugieran hemoperitoneo está contraindicada una simple actitud espectante.
Hay que realizar una ecografía FAST, nunca un TAC, para detectar dicho
hemoperitoneo, sin importar cuál sea el origen, ya que ello indica que debe
realizarse una laparotomía de emergencia para control del sangrado y evitar la instauración
de una coagulopatía de origen mixto de muy difícil manejo una vez presente
(politrauma + consumo + politransfusión). En el paciente gravemente lesionado,
en el cual cirugías reconstructivas de larga duración puedan desencadenar la
instauración de dicha coagulopatía, la prioridad es la detención de la
hemorragia, dejando la reconstrucción para un segundo tiempo, una vez que el
paciente esté recuperado desde un punto de vista fisiológico. Es lo que
conocemos como la cirugía de control de daños.
Fuente:
Medcenter