La atención a las personas mayores dependientes es un problema universal, pero de modo especial en Japón, cuya población está envejeciendo con rapidez, por su larga esperanza de vida y su escasa natalidad. La esperanza de vida de los japoneses es de 78,9 años para los hombres y 85,7 para las mujeres, la más alta del mundo. En cambio, su tasa de fecundidad es solo de 1,21 hijos por mujer. En consecuencia, los mayores de 65 años suponen ya 29 millones, el 23% de la población, la proporción más alta del mundo. Las proyecciones demográficas indican que el número de mayores se nivelará en torno a los 40 millones.
Es cierto que hoy día se puede llevar una vida independiente más allá de los 65 años. De hecho, el índice de esperanza de vida con salud (el número medio de años que una persona puede esperar vivir con buena salud) en el caso de Japón es de 73 años para los hombres y 78 para las mujeres. Pero no cabe duda de que el peso de la población dependiente va a ser cada vez mayor.
Por eso el gobierno japonés puso en marcha en 2000 un sistema de seguros para la atención de mayores discapacitados: “Long-Term Care Insurance” (LTCI) (cfr. artículos relacionados). Al cabo de diez años, se ven ya los efectos que ha tenido este sistema, del que pueden sacar experiencias los de otros países. Un artículo publicado recientemente en The Lancet por varios profesores japoneses hace un balance de la aplicación del LTCI.
La subida de costes y la dificultad para reclutar trabajadores son las mayores amenazas para el sistema
La atención de los padres mayores
El objetivo del LTCI era proporcionar ayuda doméstica y cuidados de enfermería a domicilio según el grado de discapacidad del beneficiario. Esto evitaría en muchos casos su ingreso en una institución, ya fuera hospital o residencia, con el consiguiente ahorro en el gasto médico. En cuanto a la prestación de servicios, se abría el sector a la iniciativa privada y se respetaba la libre elección del cliente.
Al mismo tiempo, se trataba de aliviar la carga de los familiares cuidadores. En Japón, tradicionalmente, la atención de los padres ancianos ha recaído sobre la mujer del hijo mayor. Esto resulta cada vez más difícil y menos aceptado, por lo que el LTCI quería sustituir con servicios profesionales esta atención familiar.
Actualmente, según el censo de 2010, la proporción de mayores de 65 años que viven con un hijo ha descendido hasta el 41%, mientras que el 33% viven con su cónyuge, el 16% viven solos y el 5,5% en una institución (esta última tasa es la más alta de la OCDE). Por lo general, los mayores japoneses están bastante bien en comparación con los de otros países por lo que se refiere a ingresos, salud y bienestar. Aunque no hay que olvidar que su nivel medio de ingresos es alto porque cerca del 30% de los hombres mayores de 65 años siguen trabajando, a diferencia de lo que ocurre en EE.UU. o en Europa.
Un seguro obligatorio
El LTCI es un seguro obligatorio de asistencia para mayores discapacitados, que se financia en un 50% con fondos del gobierno central y de los municipios, y el otro 50% con primas que deben pagar todos los mayores de 40 años. Los aseguradores son los municipios, y las primas suponen en torno al 1% de los ingresos del asegurado.
El seguro proporciona ayuda en forma de servicios, no de dinero. Pueden solicitar la ayuda a domicilio los mayores de 65 años afectados por alguna discapacidad. En cada caso son los municipios los que, con las respuestas a un cuestionario sobre la aptitud del solicitante para actividades de la vida diaria, sitúan al beneficiario en uno de siete niveles, lo que determina el importe de los servicios que pueden prestarse (desde 400 a 2.900 dólares al mes). El 10% del importe de los servicios prestados corre a cargo del beneficiario, y se ha observado que la mayoría de los clientes usan entre el 40% y el 60% del límite que podrían solicitar. Los mayores que están ingresados en una institución también pagan el equivalente de 200 dólares mensuales.
Una vez que su solicitud ha sido evaluada, es el cliente el que escoge al proveedor y los servicios que quiere. El proveedor puede ser el municipio, organizaciones no lucrativas, hospitales, empresas comerciales... Los gobiernos locales dan las licencias a estas organizaciones, y las tasas por cada servicio se establecen por el gobierno.
El seguro cubre servicios de ayuda doméstica y para el cuidado personal y atención de enfermería a domicilio; fuera de casa se ofrece asistencia a centros de día y rehabilitación; el cuidado en instituciones puede ser en residencias para ancianos, viviendas con servicios médicos u hospitales para enfermos crónicos. En comparación con otros países, el sistema japonés tiene una cobertura amplia y generosas prestaciones, y los criterios para ser elegido como beneficiario son menos exigentes.
Un programa caro
Al cabo de una década el LTCI proporciona servicios a 5 millones de beneficiarios. El servicio más popular es el de centros de día, con 1,9 millones de usuarios, lo que beneficia tanto a los pacientes como a sus familias. Esto supone que el 6,5% de los japoneses mayores de 65 años son atendidos en un centro de día, frente a menos de un 1% en Alemania o Suecia. Por otra parte, 1,4 millones recibían ayuda a domicilio.
En cuanto a los efectos del sistema sobre la salud de los beneficiarios, los estudios revisados en el artículo de The Lancet no encuentran mejoras sustanciales. Esto implicaría que en este tipo de programas el objetivo es más bien el mantenimiento que la mejora de la salud.
Más perceptible ha sido el alivio de la carga para los cuidadores, que han podido reducir el tiempo dedicado a estas tareas.
Desde el punto de vista económico, un programa como el LTCI es inevitablemente caro. De hecho, en los primeros cinco años el coste fue un 20% superior a lo previsto. La solución del gobierno fue colocar a los beneficiarios menos necesitados (un 25%) en un nuevo programa de cuidados preventivos, con varias restricciones en los servicios. El gasto por persona de más de 75 años (los principales usuarios del LTCI) se estabilizó a partir de 2006, y el aumento del gasto ahora se debe al crecimiento en números absolutos de este grupo de edad. Los próximos quince años serán un periodo crucial, cuando el coste de mantener una población cada vez mayor aumentará rápidamente.
La subida de los costes
La subida de los costes es la mayor amenaza para el sistema. Según una encuesta realizada por el Yomiuri Shimbun después del décimo aniversario de la puesta en marcha del LTCI, el 87% de los 1.778 municipios de Japón –incluidos los 23 distritos administrativos de Tokio– mostraron desconfianza en que el sistema pueda sostenerse en el futuro, tal como está planeado actualmente.
Entre las varias razones citadas, el 70% se refiere al crecimiento de las cargas económicas y, en consecuencia, al aumento de las primas del seguro, que son cada vez más elevadas.
El 96% de los encuestados dicen que el seguro en sí es deseable y, de hecho, es bien apreciado por los usuarios. Sin embargo, cerca del 90 % responden negativamente a la pregunta de si podrá mantenerse en los próximos diez años.
Con el envejecimiento de la generación del “baby-boom”, nacida después de la guerra, Japón entra en un período en que la población productiva, entre los 15 y los 64 años, se reduce de día en día. Cuando los de la generación del “baby-boom” llegaron a la edad adulta Japón se encontraba en medio de un exuberante crecimiento económico. Cincuenta años después aquellas viviendas relativamente acomodadas, y llenas del último grito en aparatos electrodomésticos, que eran símbolo de prosperidad y que tantos sacrificios supusieron, se han convertido en escenarios de frecuentes muertes de ancianos aislados.
Se necesitarán trabajadores inmigrantes
El otro gran problema es la dificultad de reclutar y retener trabajadores para este sector, que, en comparación con los de otros campos, cobran menos, tienen difíciles condiciones de trabajo y menos posibilidades de promoción.
El número de nursing caregivers, personas que cuidan de los ancianos, es totalmente insuficiente. En 2007 había un total de 1,24 millones, pero el gobierno estima que –dado el rápido envejecimiento de la sociedad japonesa–, en 2025 serán necesarios entre 2,12 y 2,55 millones.
Actualmente hay 810.000 personas (la mayoría japonesas) con licencia para ejercer trabajos relacionados con enfermería y cuidado de personas dependientes, o de edad avanzada. Sin embargo la Japan Association of Certified Care Workers calcula que alrededor de 350.000 de ellas han dejado de ejercer.
Por eso será absolutamente necesario recurrir a trabajadores inmigrantes. De hecho, en 2008 se estableció un acuerdo con Indonesia para traer enfermeras y personas que puedan cuidar a los ancianos de Japón, y en 2009 se hizo lo propio con Filipinas. El sistema permite a los participantes que ya se han graduado en su propio país, trabajar en hospitales japoneses mientras se preparan para un examen de reválida en Japón.
Pero las exigencias del examen de enfermería son tantas que este año aprobaron solo 16, o sea el 4% de las que se presentaron.
Por lo que se refiere a los que se dedican a cuidar a ancianos, y a los que también se les exige ser graduados de una carrera universitaria en el campo de cuidados sanitarios, el primer examen para conseguir certificado será en 2012. Pero no se espera que muchos puedan aprobar.
Los care workers pueden trabajar en instituciones japonesas durante 7 años aun sin conseguir el certificado, pero en ese caso sólo pueden hacer trabajos manuales: limpieza de la habitación, traslado del enfermo o anciano de un lado a otro, etc.
El trabajo es duro y mal remunerado. Los japoneses, que antes rehusaban este trabajo, con la crisis lo aceptan a regañadientes. Pero aunque a los inmigrantes les paguen bastante menos, después de descontar vivienda y comida, algunas personas son capaces de ahorrar unos 50.000 yenes, y esto tanto en Indonesia como en Filipinas es dinero. Por esto permanecen todo el tiempo que pueden, aunque cerca del 10% de los que han venido desde 2008 han abandonado.
De todos modos, Japón no podrá seguir por mucho tiempo sin abrirse de una manera más decisiva especialmente a este tipo de emigrantes.