Como continuación a la reflexión sobre manejo de la desesperanza en Atención Primaria propongo cinco casos clínicos para ilustrar el tema y favorecer la profundización en el mismo. Se pretende abrir un poco la visión ante facetas que probablemente tengamos delante todo el tiempo pero que si no se verbalizan pasan desapercibidas por invisibles.
Caso número 1.
Mujer de 77 años que tras varias caídas pasa a vivir de manera itinerante con sus tres hijos. "Me duele todo, quiero morirme", comenta en consulta de continuo.
Comentario: Es común encontrar esta situación en cualquier centro de salud. El protagonista es una persona mayor con una historia clínica larga que suma a sus múltiples problemas físicos una situación vital muy estresante como es el abandono del hogar para un anciano. La pérdida de referencias cotidianas produce estrés y sufrimiento.
El manejo habitual de este caso sería diagnosticar depresión, si no estaba ya diagnosticada, y prescribir antidepresivos además de subir los calmantes y reforzar la medicación para dormir, lo que probablemente empeore el deterioro cognitivo y dificulte las cosas. Dada la dificultad de manejo y la persistencia del discurso en disco rallado es común que finalmente los profesionales sanitarios terminen inhibiéndose y dejen de tomar en serio el mismo o lo terminen derivando al hospital donde con toda probabilidad le darán más medicación.
Si el profesional detectara desesperanza podría aprovechar la verbalización y señalamiento del problema como primer paso para explorar los sentimientos e ideas del paciente ante su difícil situación. Esto abriría la posibilidad de una escucha terapéutica de calidad. El reconocimiento del dolor y la dificultad vital del paciente podría ser un punto de apoyo para señalar alguna recomendación tanto al paciente como a su familia.
Caso número 2.
Hombre de 57 años. "No aguanto más, este trabajo me va a matar", "despidieron a varios y hago el trabajo de tres personas", "estoy agotado pero no me puedo permitir mandarlos a paseo".
Comentario: El curso de acción habitual sería diagnosticar "Ansiedad" o "Trastorno adaptativo con ansiedad" en una persona sin antecedentes de salud mental ni otros problemas físicos, familiares o de otra índole conocidos. El profesional podría considerar una incapacidad laboral transitoria además de proponer medicación o sugerir psicoterapia privada. Con cierta frecuencia el paciente no consigue salir de su situación de bloqueo y la baja termina alargándose.
Si se detecta desesperanza el profesional tiene la oportunidad de señalar el plano ético del paciente donde hay un claro conflicto de valores. La solución del problema surgirá ineludiblemente de aquí. Mientras no se tenga claro qué valora más el paciente y qué precio está dispuesto a pagar no conseguirá salir del atolladero. Efectivamente es un problema de la esfera laboral y las decisiones pertinentes habrán de tomarse ahí, pero la perspectiva de mantener el nivel actual de agobio termina desesperandole y haciendole sufrir, bloqueando la situación.
Caso número 3.
Mujer de 35 años, alcoholismo en la adolescencia que superó tras múltiples recaídas. Actualmente problema de dolor crónico y adicción a cannabis y fentanilo. "Lo he intentado todo, no valgo para nada".
El manejo habitual de las personas con problemas de adicción es difícil para los profesionales por la gran complejidad de los mismos. Las situaciones cronificadas suelen mezclar problemas físicos, psicológicos y sociales a los que se unen los existenciales que suelen incluir grandes cantidades de desesperanza. Si esta dimensión no es tenida en cuenta la respuesta que se dé será incompleta. Explorar esta faceta y tratar de hacer pie en los valores del paciente puede ayudar a encontrar cursos de acción que puedan ser caminados con suficiente motivación.
Caso número 4.
Mujer de 42 años. Obesidad, imc 105. Ataques bulímicos y personalidad hiperexigente. "Estoy desesperada, no consigo controlar mi vida ni mi apetito, me avergüenza mi imagen".
El manejo de la patología crónica pone a menudo a prueba la paciencia de los profesionales, sobre todo en aquellos casos en los que no se consigue mejoría. Si diagnosticamos obesidad y no conseguimos resultados al final el encuentro clínico termina siendo desagradable tanto para el que viene a consulta como para quien está dentro. El episodio "obesidad" y el plan de cuidados habitual con dieta, consejos de hábitos de vida y control de peso servirá para poco.
Si la enfermera detecta desesperanza podrá abrir las posibilidades de anamnesis y encontrar información que le permita ofrecer distintos cursos de acción. Lo habitual es que la paciente lo haya intentado todo, lo que incluye visita al psiquiatra y psicofármacos. Lo que probablemente no haya hecho nadie es explorar su dimensión existencial y sus valores. Conectar con su desesperanza quizá favorezca la toma de conciencia de lo que de verdad necesite esa persona: reconocimiento, afectividad, compasión, realización, autoimagen, autoconcepto... Y de esa manera permitimos que sea la propia persona quien dirija su búsqueda vital en lugar de seguir buscando ayuda fuera de donde está el foco de problema.
Caso número 5.
Mujer de 51 años. Profesora con primer episodio de ansiedad constatado en la historia clínica, de gran intensidad que dura ya cuatro meses. No encontró alivio con diez sesiones de psicoterapia ni con antidepresivos. "Me siento enormemente agobiada, estoy empezando a pensar en quitarme la vida".
En un caso así la mayoría de las veces se diagnosticará "Ansiedad" y se manejará con psicofármacos y derivación a psiquiatría. Si no hay mejoría será frecuente la baja laboral.
Sin embargo si se detecta desesperanza tal vez podamos investigar lo que de forma oculta esté causando tanto sufrimiento. En un caso sin antecedentes de patología psicológica, con gran experiencia laboral y un trabajo que maneja bien y sin otros factores detectados hay que sospechar que algo no estamos viendo. Reinterrogando a la persona tal vez nos diga que vive sola que tiene poca red social y que su vida ha perdido alicientes, tal vez sienta pánico por estar sola o verse desvalida en el futuro.
Como se traduce de estos casos, detectar desesperanza no implica necesariamente hacer más cosas (más diagnóstico, más tratamiento), en muchos casos consistirá en hacer menos y se pueda deprescribir o incluso desdiagnosticar. Lo importante reside en la ampliación de visión del profesional si este se atreve a considerar la dimensión existencial de la persona. Conseguir verbalizar correctamente un problema es fundamental para que este no se convierta en una mera etiqueta diagnóstica con su correspondiente plan terapéutico y de cuidados.
Reconocer que la medicina actual está claramente dirigida a detectar problemas físicos y psicológicos es algo que podemos hacer todos fácilmente. Lo que quizá nos cueste más es reconocer nuestra dificultad para considerar la complejidad de los determinantes sociales en salud y la invisible esfera existencial, ética y espiritual de cada cual. Tal vez algunos defiendan que no es papel de la enfermera o el médico atender dichas facetas quizá más propias de trabajadores sociales, psicólogos, filósofos o religiosos. Lo que parece lógico es que merece la pena considerar a la persona sufriente como una unidad poliédrica compleja. Mientras más facetas veamos mejor será nuestro señalamiento del problema y el encuadre para una óptima búsqueda de soluciones. Si los profesionales sanitarios seguimos ciegos ante enormes parcelas del ser humano nuestra labor será incompleta y el esfuerzo realizado se perderá inútilmente. Espero que este texto pueda servir para animarle a hacerse sus propias preguntas.