El doctor Diego José Palao Vidal dirige el centro de Salud Mental del Parc Taulí de Sabadell, que hace tres años que aplica el Proyecto Europeo Contra la Depresión, cuyo objetivo es reducir la tasa de mortalidad por suicidio, y que ahora mismo sólo se aplica en dos centros en toda España: el Taulí y el hospital de Sant Pau. Un síntoma más de que el suicidio sigue sin ser un tema de debate público ni considerado una prioridad social, pese a en España cada día se quitan la vida nueve personas. En 2008, último año del que hay datos disponibles, fueron 3.467 los muertos por suicidio, que se erigió en la primera causa de muerte no natural en nuestro país, por delante de los accidentes de tráfico, y en la primera causa de muerte, natural o no, entre la población joven. Y no porque haya más que antes -la cifra se mantiene estable desde mediados de los 90-, sino porque los siniestros en carretera han bajado. Los accidentes, que sí que aparecen en los medios y son objeto de campañas de concienciación.
¿En qué consiste el plan que aplican de prevención del suicidio?
Hay varios niveles. Por un lado, una campaña informativa dirigida a la población en general y que lanza el mensaje de que la depresión es una enfermedad y se puede curar. Por otro, ofrecemos formación a los profesionales, a todos los equipos de atención primaria de Sabadell, para que sepan cómo detectar y tratar mejor la depresión, y establecemos vías rápidas para derivar pacientes con riesgo de suicidio. Y finalmente, nos dirigimos a agentes sociales relevantes: centros de trabajo social, escuelas, etc. También hemos hecho talleres para adolescentes de 3º de ESO. Todo esto se hace simultáneamente, para intentar prevenir y tratar mejor la depresión, porque es la enfermedad que con más frecuencia se asocia al suicidio. Y también actuamos en poblaciones con especial riesgo.
Que son...
El factor de riesgo más importante, aparte de padecer enfermedad mental –sobre todo depresión-, es haber cometido tentativas de suicidio. Nosotros establecemos un programa de gestión telefónica. Tenemos una persona que a todos los que han cometido una tentativa, les llama al cabo de una semana, de un mes, y luego a los tres, a los seis y a los doce meses, para vincularlos al tratamiento que cada caso requiera. En niños y jóvenes, como hay menos casos, podemos hacer además una intervención psicoterapéutica, con visitas al psicólogo.
¿Y el plan está dando resultado?
Hemos reducido las tentativas. Aquí, en urgencias atendemos más de 300 casos de tentativas al año, con una población de 400.000 habitantes. Éste es un dato que pocos hospitales pueden dar, porque no se registra de forma sistemática. Y con el sistema de gestión telefónica, las tentativas han bajado un 30%. Creemos que es porque les damos más oportunidades de que reciban ayuda, y el hecho de llamarles y preguntarles como les va con su médico, les supone un apoyo.
¿Llevan un recuento de los suicidios de su zona?
Sí, tenemos un convenio con el Instituto de Medicina Legal de Catalunya que nos facilita los datos de los suicidas en el partido judicial de Sabadell. Hemos sido el segundo hospital de Catalunya en tener un registro de este tipo, junto con el de Vic. Y ahora también ha empezado a hacerlo Sant Pau. Luego, hacemos un análisis de los registros sanitarios y miramos todos los factores asistenciales en cada caso: qué medico le veía, cada cuánto, qué tratamiento seguía, si estaba diagnosticado o no como paciente depresivo, etc.
¿Alguna conclusión?
Que en nuestra zona sólo un 14% de los suicidas consumados estaban recibiendo atención psiquiátrica especializada, porque el resto o no habían sido detectados o habían abandonado el tratamiento. Eso no quiere decir que todos la requirieran, porque la depresión es tan frecuente que la mayoría de los casos son atendidos de forma eficaz por los médicos de atención primaria, y el objetivo es que eso continúe así, porque es imposible atender todos los casos a nivel especializado. Es como la gripe: los casos más graves sí los trata el especialista, pero la mayoría son bien atendidos por la atención primaria. Lo que intentamos es que se evalúe siempre el posible riesgo de suicidio y si se detecta, se pase al especialista. ¿Qué hemos conseguido? Tratar de valorar la incidencia en la tasa de suicidios solo se puede ver en series temporales largas, de cinco años o más, porque si la tasa anual en España es de 8 o 9 casos por 100.000 habitantes, en nuestra zona es del 6 o 7 por 100.000, y de un año a otro puede haber una variación de dos o tres casos...
Cifras muy bajas para tener en cuenta la variación porcentual.
Sí. Para ver una disminución en la tasa de suicidios, habría que hacer un registro a nivel nacional o autonómico, como se hace con los accidentes, y luego una intervención a ese mismo nivel. Así sí se podría valorar si una medida concreta es eficaz. Lo que pasa es que un plan como el que estamos aplicando nosotros es complejo, no es fácil aplicarlo a nivel nacional.
Pues teniendo en cuenta las cifras, igual habría que planteárselo. Éste es un asunto muy preocupante.
Muy preocupante, sí.
Según la OMS, en la segunda mitad del siglo XX la tasa de suicidio mundial aumentó un 50%.
Lo que pasa es que somos de los países con una tasa de suicidios más bajas de Europa. Estamos muy por debajo de los suecos o de los finlandeses, por ejemplo. O de los franceses.
¿Y esto a qué se debe?
Hay quien dice que es un efecto de los criterios que se aplican a la hora de registrar los casos, pero yo creo que eso es poco relevante, porque en España todas las muertes sospechosas las tiene que ver un forense. Su obligación es determinar si hay indicios de suicidio, y todos los casos se registran. Por tanto, sólo quedarían fuera algunos accidentes de tráfico muy extraños en los que no hay nota, ni ningún indicio de suicidio. Es más, sabiendo como trabajan los forenses, diría que pecarían antes por exceso que por defecto. Así que no creo que los criterios de registro influyan en el diferencial a la baja respecto de otros países. Ni tampoco el nivel de la sanidad, porque nuestra red asistencial es buena, pero no infinitamente mejor que la francesa o la finlandesa. Yo creo que más bien tiene que ver con el estilo de vida. La cultura mediterránea es a nivel social más reforzadora, hace de tampón frente a situaciones de estrés. Y un factor muy importante, que sí que nos diferencia y que influye muchísimo, es el del consumo de alcohol. En eso aquí hay una gran diferencia con los finlandeses, que beben mucho más alcohol que nosotros. Y los franceses, también.
Y el aumento global, ¿a qué se atribuye?
Bueno, en España en los últimos 20 años diría que la tasa se ha mantenido bastante constante, pero de la tasa global no sabría dar una explicación. Quizá por un lado influye que a nivel internacional han mejorado los registros, porque ahora se exige que todos los países tengan un plan de salud mental y que comuniquen las muertes por suicidio. Y por otro, ha habido situaciones críticas. Por ejemplo, en los países de Europa del Este, cuando se incorporaron a Occidente, se produjo una crisis social brutal, y con ella aumentaron las situaciones de estrés y los índices de alcoholismo, y las tasas de suicidio se dispararon de forma exponencial. Eso lo vimos en Rusia, por ejemplo, o en Polonia, y más tarde, pasó en Letonia, Estonia o Lituania.
En un momento de crisis económica como el actual, ¿aumentan las cifras de suicidios?
Teóricamente sí. Porque pones a más personas con índices de riesgo en una situación de estrés añadido. Los factores de riesgo de suicidio son muy constantes. El factor principal es haber cometido tentativas previas, y luego están las enfermedades mentales, fundamentalmente la depresión, el consumo de tóxicos, sobretodo el alcoholismo, y hay situaciones sociales, entre ellas la pérdida del trabajo o el vivir solo y no tener apoyo, que incrementan el riesgo. También hay factores que no se pueden modificar. Por ejemplo, los hombres se suicidan más que las mujeres.
En España, tres veces más.
Sí, es brutal. Pese a que en las mujeres la depresión es mucho más frecuente.
¿Entonces?
Bueno, los suicidios de hombres se producen sobre todo en determinadas edades: especialmente, cuando el hombre se jubila, se queda solo por alguna circunstancia o le diagnostican alguna enfermedad crónica, terminal o que pueda suponerle sufrimiento. Yo creo que los hombres soportan menos la soledad. Quedarse solo y sin trabajo a una determinada edad parece que para un hombre es mucho más insoportable.
¿Pero es cierto que hay más intentos de mujeres que de hombres?
Sí, sí, muchísimos más. Un hombre de 70 años hace uno o dos intentos antes de suicidarse, y en mujeres jóvenes puede haber 30 o 40 intentos por cada suicidio consumado.
¿Y cómo se explica?
Los métodos difieren. Las mujeres optan fundamentalmente por la sobreingesta de fármacos y los hombres escogen mayoritariamente métodos más letales, como la precipitación o el ahorcamiento. El único país que yo conozco en que la tasa de suicidios de mujeres es superior a la de hombres es China, porque en las zonas rurales tienen acceso a unos pesticidas muy tóxicos que aquí ya no se comercializan. Aquí tenemos más acceso a fármacos que no te matan, y probablemente allí no tienen acceso a ningún ansiolítico pero en cambio usan ese método que de entrada es letal. Por eso una de las estrategias de prevención de suicidio, aparte de mejorar la gestión y la asistencia en casos de riesgo, es reducir el acceso a métodos mortales. Por ejemplo, poner barreras en edificios altos o puentes, en sitios que habitualmente son escogidos por los suicidas. El sitio desde donde más gente se suicida del mundo es el Golden Gate. Y aunque se plantearon instalar barreras, de momento no se ha hecho. En cambio, en Suiza y otros países europeos hay políticas activas para poner barreras. Un sitio típico son los hospitales. Por eso tienen ventanas impracticables, redes si hay huecos en las escaleras, etc. En Estados Unidos, la mayoría se suicidan con armas de fuego. Ahí una medida preventiva sería restringir el acceso a las armas, claro. Y en China, prohibir esos insecticidas y cambiarlos por otros que serían más caros pero menos peligrosos.
¿Hay, o puede haber, un factor genético de riesgo?
Sí, hay una carga genética, y parece que es independiente de la de padecer enfermedad mental. No todos los depresivos se suicidan o lo intentan, y tienen mucho más riesgo aquellos que han tenido un familiar que ha muerto por suicidio.
El hijo del Sha, que sufría depresiones y se suicidó hace unas semanas, tenía una hermana que también se había suicidado años atrás.
Ahí hay una carga genética fijo. Pero aunque se han identificado algunos genes que pueden estar implicados, todavía no se sabe nada concreto. Sabemos que el riesgo genético está ahí, es un factor más, lo que pasa es que no se puede identificar fácilmente y la investigación en este terreno está aún a un nivel muy inicial. Para identificar el riesgo de suicidio en un individuo concreto hay que tener en cuenta muchos factores, y tampoco se puede hacer una predicción muy certeza. Lo que se puede hacer es una predicción de riesgo y tratar de corregir los factores que están en tu mano, y ahí entran los tratamientos de la depresión y reforzar los apoyos.
La sensibilización.
Sí. Y hay que trabajar para sensibilizar a la familia, para que nunca minusvalore una tentativa, que nunca la interprete como una mera llamada de atención. Las tentativas siempre se tienen que tomar en serio, por muy manipuladoras que parezcan, y aunque algunas lo sean, porque cuando alguien pone en riesgo su integridad física porque está sobrepasado por la angustia, estamos ante un problema de salud importante, no ante una manía ni una debilidad personal. Éste es el tema clave: que del mismo modo que el accidente de tráfico se ve como la consecuencia de una conducta de riesgo, de una imprudencia, la sociedad tiene que ver el suicidio como la consecuencia de un problema de salud mental, porque en el 80 o el 90% de los casos es así, y ésa es una labor que está por hacer. Entre un 10 y un 15% de las personas con depresión acaban por morir por suicidio. ¿Cuáles? Los que tienen riesgo genético, los que se quedan solos, sin apoyos... hay una serie de factores de entorno. En una unidad de hospitalización psiquiátrica como ésta, la mitad de los ingresos son involuntarios. ¿Por qué los hacemos? Fundamentalmente por riesgo de suicidio. Un riesgo agudo que se resuelve en pocas semanas, porque esa persona recibe un tratamiento que le reduce el nivel de estrés y el riesgo revierte. Y yo creo que la intervención se hace bien, pero hay aspectos a mejorar.
Todos los lunes se habla de los accidentes de tráfico del fin de semana. El tema de la violencia doméstica, por ejemplo, también es una prioridad para los medios y las autoridades. Y sin embargo el suicidio no lo es.
No, no lo es.
Que no haya una estrategia a nivel nacional indica que sigue pesando más el tabú que las cifras.
Sí, claro. Es que, ¿qué hace que algo sea una prioridad social?
Que se sepa, que tenga visibilidad.
Claro. Y con el suicidio siempre existe el miedo de la inducción, de que un tratamiento inadecuado de la información sobre los casos provoque más suicidios. Yo creo que una información adecuada no aumenta el riesgo sino todo lo contrario. Una cosa es informar de forma truculenta de cada caso y otra informar de que el suicidio debe ser abordado como un problema de salud, y de que si detectas ideas de suicidio en tu vecino, en tu amigo, en tu pareja, lo que tienes que hacer es lo que harías si ves que tiene un dolor en el pecho o que tiene fiebre: buscar ayuda sanitaria. Y esto no se hace, por el estigma que arrastran las enfermedades mentales y el miedo atávico al suicidio. En parte porque no se entiende. Una cosa tan frecuente resulta incomprensible para todo el mundo, y todo lo que no se entiende, lo que no se puede racionalizar, se mete debajo de la alfombra.
Asusta.
Asusta, y por eso lo que se hace es ocultarlo.
Los medios aluden desde hace más de un siglo a este efecto imitativo para fundamentar su rechazo a informar sobre suicidios de forma sistemática, pero al final se publican precisamente los más llamativos, los suicidios de famosos, que quizá son los más potencialmente imitables.
Yo también lo creo.
O los que se pueden vincular a temas de actualidad. Por ejemplo, hace poco se publicó el suicidio de uno de los imputados en la operación Galgo. Y con frecuencia se simplifican las causas. La OMS no recomienda no publicar los suicidios, sino precisamente no simplificar las causas.
Sí, siempre hay una atribución a una causa social, de entorno, a una motivación personal, como si fuera algo voluntario. Pasa con todas las enfermedades mentales. Siempre se atribuyen a factores de ese tipo, a una debilidad personal y a una explicación comprensible, aunque sea algo sin explicación. Y nosotros, que estamos viendo diariamente a personas que tienen la idea de suicidarse, sabemos que en ese momento hacen un análisis poco realista, distorsionado, de su situación. Somos racionales hasta que dejamos de serlo, y cuando estás deprimido, tu capacidad de análisis se distorsiona, no piensas racionalmente, y eres pesimista, porque físicamente también te encuentras mal, que la depresión no es sólo mental: estás cansado, no duermes, no comes... Y ni percibes posibilidades de arreglar las cosas, ni la ayuda que te ofrecen. Incluso te sientes culpable y piensas que eres una carga para los demás y que lo mejor sería desaparecer, que la única solución es morirse.
Un agujero negro.
Ésa es la percepción que vemos que tienen todas las personas con depresión. Pero le aplicamos un tratamiento y al cabo de unas semanas, la misma persona, con los mismos problemas, te dice: ‘¿Cómo pude yo pensar en quitarme la vida?’. Es como si le quitaras el velo tras el que miraba su realidad, que esencialmente sigue siendo la misma tras el tratamiento. Si no tenía trabajo, sigue sin tenerlo. Eso es lo que desde fuera, si no te dedicas profesionalmente a esto, es difícil de ver. Todo el mundo tiene dificultad para identificarlo con un estado patológico. Empezando por los propios pacientes.
La atribución de las causas a factores del entorno que con frecuencia se hace en los medios, aparte de ser más o menos superficial, ¿puede ser peligrosa?
Puede influir, pero... Es que yo creo que eso es un reflejo de la que piensa la opinión pública. La gente piensa así, en general. Y los medios reproducen esa forma de ver las enfermedades mentales, atribuyéndolas a situaciones circunstanciales. Y esas circunstancias seguramente son importantes, no es que no tengan nada que ver, pero son un factor más.
Se confunde el desencadenante con la causa.
Eso es. Recuerdo un caso de homicidio altruista, que son raros pero los hay. Un hombre que había empezado a decir a todo el mundo que estaba en la ruina, que todo le iba mal. Nadie le dijo que fuera al psiquiatra, y al final mató a toda su familia, a sus hijos, a su mujer, y luego se suicidó. Lo que él creía que estaba haciendo era tratar de salvarlos de este mundo del que él se iba porque no lo podía soportar, y por no dejarlos solos, se los llevó con él. ¡Trataba de librarles de la desgracia del mundo en el que él creía que vivía!
¿Y no acabó en las estadísticas de violencia doméstica?
Este caso inicialmente se consideró así, pero luego se dieron cuenta de que este hombre ni estaba en trámites de separación, ni tenía una mala relación con su mujer, ni ningún indicio ni antecedente de maltrato. Pero hay muchos casos confusos que sí pueden ir a las estadísticas de violencia doméstica.
Hay muchos casos de hombres que matan a su mujer y luego se suicidan.
Sí, pero yo creo que en muchos de esos casos estamos frente a otro fenómeno, y no lo mezclaría. No quería confundir al explicar este caso.
Sí, pero dejando aparte el caso que ha contado, la pregunta es si un maltratador es un potencial suicida, si tiene factores de riesgo.
Bueno, en muchos de estos casos, probablemente hay alcoholismo o consumo de otras sustancias de por medio. Aquí hicimos un estudio hace tiempo revisando las historias clínicas para ver en cuántos casos de violencia doméstica, el maltratador estaba registrado como paciente nuestro, y yo creo que la prevalencia aumenta entre enfermos mentales, pero es un fenómeno en el que hay otros factores sociales que tienen un peso muy importante, y yo no lo mezclaría.
De acuerdo, pero el caso es que no hay datos de, por ejemplo, cuántos maltratadores, sin haber matado previamente a su pareja, se suicidan. Ni tampoco sabemos cuántas mujeres maltratadas acaban suicidándose.
Claro.... Bueno, la depresión afecta a una de cada cuatro mujeres a lo largo de la vida. Y una persona en una situación extrema, con una pareja que la maltrata, y sin apoyos, probablemente puede pensar en el suicidio si cae en un estado depresivo. Creo que son factores que se suman.
Pero no hay cifras.
No. Pero insistiría en no mezclarlo. Pasa como con la eutanasia. Es otra cosa, que hay que analizar aparte. Lo que sabemos de la gente que se suicida es que no está buscando la eutanasia, ni mucho menos. Aquí tuvimos un caso hace unos años de un señor de mediana edad al que se le había diagnosticado un cáncer, y le pillamos en dos intentos muy graves. Tras el segundo se le ingresó, y durante el ingreso psiquiátrico visitó al oncólogo, que le confirmó lo que ya sabía, que se había curado del cáncer, que ya no tenía nada. Y el hombre no tenía depresión y aseguró que no quería volver a intentarlo. Pues al final le dieron el alta y se suicidó. No pudimos identificar ninguna enfermedad mental, pero se suicidó. Hay suicidios que quedan sin explicación. Seguramente había algún problema en su cabeza que no supimos ver. El caso es que engañó al oncólogo, a su familia y al psiquiatra, porque a todos los convenció de que ya estaba tranquilo, de que había entendido el mensaje, y al final lo hizo igual
¿Habría que dedicar muchos más recursos a este problema?
El objetivo sería mejorar la eficacia de los recursos existentes. Uno de los proyectos que tenemos es implantar a nivel de toda Catalunya una adaptación de la guía de la depresión insertándola en el sistema de historia clínica informatizada. ¿Te querrás creer que entre las guías informatizadas, no hay ni una guía de salud mental, como las que hay de la hipertensión o del riesgo cardiovascular? Las hay en papel, pero informatizadas, no. Para que la salud mental sea una prioridad, la gente la tiene que ver como una prioridad. Si la gente ni siquiera ve que es un problema de salud, mal vamos. La pedagogía pasa por hacer ver a la opinión pública que las enfermedades mentales son tan enfermedades como las que más, y que el cerebro, que es un órgano bastante más complejo que el hígado o que el corazón, también puede enfermar. Y que cuando lo hace, provoca alteraciones de la afectividad, el pensamiento y la percepción. ¿Que es muy complejo? Sí. Pero un profesional puede diagnosticar una enfermedad mental con la misma fiabilidad con la que los cardiólogos interpretan un electrocardiograma. Este año hemos empezado a dar una asignatura de psiquiatría en una unidad docente de la UAB que tenemos en el Taulí, para intentar que los alumnos de medicina aprendan a ver los síntomas de las enfermedades psiquiátricas como ven los de las enfermedades físicas, y no como algo nebuloso o difícil de identificar.
Como algo abstracto.
Exacto. Que sepan cómo identificar un síndrome, y cómo evoluciona. Eso es imprescindible para contribuir a superar la situación actual, en que hasta muchos médicos ven la psiquiatría y las enfermedades mentales como algo que no está dentro de la ciencia. Y esto nos perjudica como sociedad. El que la salud mental sea una prioridad no sólo tiene que venir porque los enfermos más graves, los esquizofrénicos, los bipolares, reivindiquen mejor atención, sino también porque se traten las patologías que afectan a mucha más gente. Insisto, muchas veces ni los mismos pacientes identifican que el problema que tienen es una enfermedad, sino que lo atribuyen a lo que decíamos antes, la pérdida de un trabajo, de la pareja...
El tabú, el silenciamiento general, hace que cuando aflore alguna cifra, se monte un escándalo. Ha pasado con los suicidios en France Telecom, al difundir los sindicatos varios casos. Pero la tasa en la empresa, que tiene más de 100.000 empleados, está por debajo de la media francesa, y en 2002, por ejemplo, parece ser que hubo más suicidios en la compañía que en 2008, cuando estalló la polémica.
Bueno, aquí faltaría ver si realmente ha habido un estrés inducido, pero en cualquier caso, eso es lo que pasa con la utilización de los números de un determinado año, cuando nunca aparecen. Cuando yo le digo a compañeros del hospital que el último año han muerto en Sabadell 25 personas, me dicen: '¿Cómo, tantos? ¡No puede ser!'. Pues sí, y es cada año. A mí siempre me ha sorprendido este desconocimiento, y cómo la principal causa de muerte directa en una especialidad médica como es la psiquiatría no es objeto de análisis exhaustivo por parte de los propios profesionales. Sin embargo, se reproducen los mismos comportamientos que se dan en la sociedad: cuando hay un suicidio, se habla muy poquito del caso, como si fuera culpa del psiquiatra, cuando lo que hay que analizar es si se hizo todo lo posible, y si no se hizo, intentar que la próxima vez no pase. Además, siempre está el azar, y no puedes prevenirlo todo. Al final, todos los psiquiatras han tenido casos de suicidio, porque por muy bien que lo hagas, si se da la conjunción de factores necesaria, no puedes hacer nada. En fin, insisto: hay que aprender a verlo como la complicación de un problema de salud. Y eso aún es una asignatura pendiente que tenemos como sociedad.
Aquí y en todas partes.
Bueno, en otros países el suicidio tiene otra consideración. En Japón tiene una consideración social muy importante.
Y allí hay muchos.
Sí. Allí hay un suicidio infantil muy alto. Y la gente que se suicida tiene una presión social brutal. Hay personas que si consideran que han fallado a su empresa o a su familia, se quitan de en medio para lavar su honra, o la de los suyos. Está como bien visto. Está socialmente valorada la idea de que te quites de en medio porque has fracasado.
O sea que aquí se peca por defecto y allí por exceso.
Es que la valoración del suicidio varía en cada sociedad, y en cada época. En la antigua Roma prohibieron el suicidio de los esclavos; intentarlo estaba penado con la muerte. Aquí ya no, pero durante muchos años el suicidio también fue un delito. Aparte de la condena al infierno, claro. De algún modo, la consideración legal tiene que ver con la consideración social, y va cambiando con el tiempo. El reto que tenemos ahora es convencer a la gente de que del mismo modo que se considera que las muertes en carretera son importantes, el suicidio es tan o más importante. Y probablemente no podremos prevenirlos todos, como tampoco podremos prevenir todos los accidentes, pero los podríamos reducir. Pero ahora lo primero que le dicen a mucha gente con depresión es que no vaya al médico porque le dará pastillas y no podrá dejarlas nunca. Eso me cuentan los pacientes: 'Doctor, me han dicho que no viniera porque me van a drogar'. Hay gente concienciada, pero la mayoría no quiere ir al psiquiatra.
**Publicado en "La Vanguardia"