CÁNCER DE PRÓSTATA
La biología y la evolución natural del cáncer de próstata (CP) es poco comprendida y muy variable. Se estima que la mayor parte de las lesiones preneoplásicas permanecen estables y no producirán la muerte del paciente21. En España, en 2007, murieron 5.584 hombres por CP.
Tacto rectal
El tacto rectal es una técnica sencilla, poco invasiva y fácil de aprender. Sin embargo, su efectividad depende de la experiencia del examinador. Su papel como cribado del CP no ha sido adecuadamente determinado. El VPP para el diagnóstico de cáncer en la palpación de un nódulo en la próstata durante el tacto rectal es del 25% (en una pequeña serie de 811 pacientes)22. Sin embargo, el 25% de los pacientes con cáncer en fase metastásica tienen un tacto rectal normal23. Estudios de casos y controles sugieren una reducción del riesgo de muerte por CP del 20 al 30%24 mientras que otros no encontraron ninguna reducción en el riesgo de sufrir CP metastásico25. En definitiva, la calidad de estas evidencias es escasa y no permite obtener conclusiones definitivas.
Ecografía transrectal
El uso de la ecografía transrectal en el cribado de cáncer de próstata ha mostrado una sensibilidad mayor que el tacto rectal (71-92% para carcinoma). El rango de especificidad oscila entre el 49 y el 79%, con un valor predictivo en torno al 30%26,27. Sin embargo, no está claro hasta qué punto el incremento de la detección de estos carcinomas, al aumentar la sensibilidad, mejoraría la supervivencia.
Determinación del antígeno prostático específico (PSA)
El uso de los niveles de PSA en sangre periférica se ha estudiado como cribado inicial y de detección de recurrencias tras el tratamiento para el carcinoma de próstata con una sensibilidad estimada en torno al 70%28 .
Se ha propuesto el valor de 4,0 ng/ml como punto de corte, aunque en realidad sea difícil de establecer dicho valor pues lo que hay es una distribución del riesgo de cáncer de próstata para todos los valores de PSA. En un estudio publicado en el 2004, el 15,8% de los pacientes con niveles iguales o inferiores a 4,0 ng/ml tenían cáncer de próstata en sus biopsias, el 2,4% tenían un carcinoma de alto grado (Gleason ≥ 7)29 .
Aunque el uso del PSA ha aumentado la detección de cánceres de próstata en fases tempranas, permitiendo el tratamiento local, en algunos casos estos cánceres no requerirían tratamiento alguno30-33, por lo que existe un riesgo no despreciable de sobrediagnóstico y sobretratamiento34,35,36.
La medición del PSA tiene otras limitaciones como, por ejemplo, la variabilidad en la concentración del antígeno a lo largo del tiempo. Entre un 63 y un 83% de los pacientes con un PSA elevado revertirán a niveles normales espontáneamente en 1 año37 .
Un ensayo clínico realizado en 76.693 pacientes no mostró, a los 10 años de seguimiento, diferencias entre la mortalidad por cáncer de próstata y la mortalidad por todas las causas entre los pacientes que se sometieron a cribado mediante PSA con respecto a los que se sometieron a un cribado mediante tacto rectal38. Otro ensayo clínico realizado en 162.243 pacientes entre 50 y 74 años sí mostró una reducción en la mortalidad por cáncer de próstata en el grupo sometido a cribado por PSA con respecto al grupo control que no recibió ningún tipo de cribado. Estas diferencias en mortalidad se observaron a partir del séptimo año y consistían en una reducción del riesgo absoluta de 0,71 por 1.000 (reducción del 20% del riesgo relativo). La conclusión del estudio fue que es necesario someter a cribado mediante PSA a 1.440 hombres para evitar 1 muerte por cáncer de próstata. Como consecuencia, de estos 1.440 pacientes, 48 serían sometidos a tratamientos innecesarios39 .
La biopsia prostática se asocia con complicaciones frecuentes como fiebre, dolor, hematospermia, hematuria o infección urinaria. El riesgo de sepsis es del 0,4%4042. Las complicaciones a largo plazo de la prostatectomía radical incluyen incontinencia urinaria, estenosis uretral, disfunción eréctil, incontinencia fecal y la morbilidad asociada a cirugía mayor. La mortalidad oscila entre un 0,1 y un 1%. En un estudio, el 8,4% de los pacientes mostraron incontinencia y el 60%, impotencia a los 2 años de la prostatectomía43 .
Se desconoce la frecuencia óptima de cribado mediante PSA44-46. El 8% de los hombres con un nivel de PSA inferior a 1 ng/ml fue diagnosticado de cáncer de próstata en los 2 años siguientes en un ensayo clínico47 .
Informes preliminares de un ensayo clínico europeo muestran que aunque un cribado más frecuente produce más diagnósticos de cáncer, la detección de cánceres agresivos fue similar entre los grupos de cribado cada 2 y 4 años48 .