La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en la población (un 4% de la población adulta española según datos recientes de la Sociedad Española de Cardiología). Sin embargo, no se conoce bien la situación de los españoles que presentan este trastorno del ritmo cardiaco e importante factor de riesgo de ictus, particularmente en el ámbito de Atención Primaria (AP). Algunas de estas lagunas, pretende cubrirlas el estudio FIATE (FIbrilación auricular en ATEnción Primaria) que, entre otras conclusiones, revela que en nuestro país el 65% de los pacientes con FA presenta un alto riesgo de ictus, si bien la mayoría de ellos está recibiendo un tratamiento anticoagulante oral (Sintrom® en la mayoría de los casos), aunque el número de pacientes bien controlados dista de ser óptimo. Los datos de este estudio realizado por el Grupo Cardiovascular de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) se han presentado en la I Reunión Conjunta semFYC-SEC. IV Congreso Clínico Cardiovascular. Organizada por la semFYC y la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la reunión congrega hasta mañana más de 500 profesionales médicos en el Auditorio de la Diputación de Alicante para debatir la detección y manejo de las enfermedades cardiovasculares
Como señala el doctor José Mª Lobos, coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la semFYC, apenas se ha estudiado la atención a esta afección cardiaca en AP y mucho menos teniendo en cuenta las diferencias entre Comunidades Autónomas. “Ahora sabemos que el riesgo de ictus en estos pacientes es alto y que la mayoría reciben tratamiento con el fin de prevenir ictus u otra embolia sistémica”, explica. “Si bien, el control del nivel de anticoagulación es bastante mejorable, sobre todo cuando analizamos un periodo de tiempo algo más largo. Los pacientes que mantienen en el mundo real –las condiciones del estudio- un control estable al menos tres meses, son sólo el 33%. Quizás sean estos los datos más llamativos: estamos utilizando terapia antitrombótica en la mayoría, pero de forma subóptima, con la subsiguiente pérdida de efectividad en la prevención del tromboembolismo, y al contrario, asumiendo un riesgo aumentado de sangrado. Si nos centramos sólo en el último control, como se hacía en estudios más antiguos, este está en rango (INR 2-3) hasta en el 66% de los pacientes, en línea con otros estudios publicados previamente”, sostiene este experto.
Se calcula que cada médico de familia atiende habitualmente entre 30 y 40 pacientes con esta arritmia cardiaca, cuyo control y seguimiento es esencial. Para ello es preciso conocer bien al paciente, qué factores asociados presenta, si está recibiendo el tratamiento adecuado, así como qué puede hacerse para detectar de forma precoz a las personas en riesgo. “Uno de los principales retos al que nos enfrentamos es el enorme aumento de su incidencia y prevalencia debido al envejecimiento de la población y al aumento de sus factores determinantes como la obesidad o la diabetes. De hecho, las estimaciones indican que el número de casos aumentará un 30% en la próxima década”, augura el doctor José Carlos del Castillo, investigador principal del Estudio y coordinador del Grupo de Riesgo Cardiovascular de la Sociedad Canaria de Medicina de Familia.
-Perfil del paciente con FA y diagnóstico
El estudio FIATE ha analizado la situación de un total de 2.070 pacientes, con una media de edad de 74 años. Los resultados dibujan un perfil de paciente con FA permanente o crónica (77%), que tiene hipertensión (>70%) y diabetes (27%). El 10% había sufrido un ictus previo. También se observó que afecta por igual a hombres y mujeres, que la mayoría vive acompañados (84.5%), un 14% vivían solos y menos del 1% en residencias o centros sociosanitarios. “Merece la pena destacar”, señala el doctor Lobos, “que en España el soporte familiar que reciben estos pacientes es muy importante y algo que nos diferencia con respecto a otros países europeos”.
Según el trabajo presentado en Alicante, uno de cada cuatro pacientes no manifestó síntomas al principio. De hecho, el doctor Lobos aclara que el diagnóstico de la FA se suele hacer frecuentemente de manera casual. “Suele detectase cuando el médico o la enfermera toman la tensión arterial o auscultan y perciben un pulso irregular, por un electrocardiograma anormal, sin síntomas o son muy escasos. En algunos casos, se identifica el problema porque el paciente sufre una insuficiencia cardiaca, palpitaciones rápidas, angina o síncope, o incluso un ictus como primera manifestación clínica. Aquí, la prevención ya ha llegado tarde”, refiere el doctor Lobos.
Poner freno a esta situación y evitar que el pronóstico se cumpla pasa necesariamente por actuar preventivamente, es decir, sobre los principales factores de riesgo, optimizando el control de la hipertensión arterial y detener la actual epidemia de sobrepeso, obesidad y diabetes tipo 2. En esa labor, el papel del médico de familia puede ser esencial. “A parte de tener un protagonismo clave en el seguimiento y tratamiento en coordinación con el cardiólogo, el profesional de primaria es quien está en mejores condiciones de prevenir y reconocer el problema de forma temprana”, comenta el doctor del Castillo.
El tratamiento adecuado de los pacientes diagnosticados tiene dos pilares: el control de la arritmia y la prevención del ictus mediante terapia antitrombótica. “En un 75% de los casos el control del tratamiento anticoagulante se realiza en Atención Primaria, incluyendo su inicio en ocasiones, y sobre todo a través de controles mensuales para titular la dosis del fármaco y prevenir complicaciones. Aunque debe realizarse siempre una evaluación inicial por el cardiólogo, el seguimiento se realiza en el primer nivel asistencial, con un promedio de más de 10 visitas al año (superior para los anticoagulados). Adicionalmente hay que tratar los síntomas y controlar la frecuencia cardiaca. Es preciso conocer bien el uso clínico de ciertos fármacos como los betabloqueantes, calcioantagonistas o la digoxina”, explica el doctor Lobos.
Alto riesgo tromboembólico
Un aspecto clave en el abordaje de estos pacientes es el riesgo que presentan de sufrir un evento tromboembólico, que según el estudio es ligeramente mayor en mujeres que en hombres. La mayoría (81%) recibía tratamiento con fármacos anticoagulantes, casi todos con acenocumarol (Sintrom®). No obstante, se están produciendo cambios significativos en la terapia anticoagulante para la prevención del ictus en la FA y este es, en palabras del doctor Lobos, “un hecho sin precedentes en más de 50 años. Los nuevos anticoagulantes orales, como el reciente dabigatrán, permitirán que más pacientes puedan acceder al tratamiento por su menor variabilidad, efecto predecible para una misma dosis, menos interacciones y complicaciones, sin la necesidad de monitorización del INR. Sin embargo, aquí los médicos de familia y enfermería tenemos un papel clave para asegurar la mejor adherencia y el seguimiento, que debe seguir siendo muy estrecho. No debemos perder de vista que siguen siendo pacientes anticoagulados”, subraya este experto.
-Conociendo mejor al paciente con fibrilación auricular
El análisis de los resultados del estudio FIATE va a permitir asimismo cuantificar el tiempo que el manejo de la fibrilación auricular demanda, ya que suele generar una carga de trabajo considerable requiriendo al personal de medicina y enfermería visitar al paciente al menos una vez al mes. “Aunque estos datos se están aún valorando en el Registro, la atención y seguimiento de los pacientes anticoagulados implica una importante carga de trabajo para los profesionales de AP, siendo consultas además a las que se les dedica bastante tiempo”, asegura el doctor Lobos.
Actualmente se estima que un 80% de los pacientes con FA presentan una enfermedad cardiaca o no cardiaca de base. Lo más frecuente es que detrás de esta complicación estén la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica o las valvulopatías, aunque no deben olvidarse otros factores como los trastornos tiroideos o la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica); incluso se puede decir que en uno de cada cinco casos no se encuentra un agente causal. La FA es además una causa frecuente de ingreso hospitalario, morbilidad y mortalidad, y que supone una importante labor asistencial, por sí misma, por su impacto sobre la calidad de vida del paciente y por sus complicaciones.