Este estudio randomizado fue diseñado para comparar el uso del tubo de drenaje en T y del cierre primario del colédoco, después de la coledocotomía laparoscópica, para determinar si el cierre primario puede ser tan seguro como el cierre colocando un tubo en T.
Introducción
La exploración laparoscópica del colédoco (ELC) por colédocolitiasis se ha vuelto cada vez más popular en la medida en que los estudios prospectivos y randomizados han concluido en que la ELC, como un procedimiento en una sola etapa, es factible, segura, efectiva y costo-efectiva, en comparación con el procedimiento en dos etapas para el manejo de la colédocolitiasis [1-3].La ELC puede realizarse transcísticamente o a través de una colecodotomía, de acuerdo con indicaciones específicas [4]. Tradicionalmente, el colédoco es cerrado con un tubo de drenaje en T después de la coledocotomía y remoción de los cálculos en la vía biliar. La coledocotomía laparoscópica conlleva una tasa de morbilidad más alta que el abordaje transcístico, principalmente relacionado con la inserción del tubo en T al final del procedimiento [5.6]. Un estudio ha destacado el hecho de que la tasa de complicaciones relacionadas con el tubo en T es de aproximadamente el 15%, sin ninguna diferencia significativa entre las exploraciones coledocianas abiertas y laparoscópicas [7]. Esto ha llevado a varios autores a realizar el cierre laparoscópico primario del conducto después de la coledocotomía [8-10].El propósito de este estudio randomizado fue responder a la pregunta: ¿Es seguro cerrar el colédoco después de una coledocotomía laparoscópica sin colocar un tubo en T?Material y métodosEntre febrero de 2006 y junio de 2009, se intentó la ELC como un procedimiento en una única etapa en un total de 254 pacientes consecutivos con colécolitiasis comprobada. La ELC fue completada exitosamente en 232 casos y los restantes 22 requirieron conversión a laparotomía. De los 232 casos completados exitosamente, 98 fueron sometidos a extracción transcística de cálculos y 134 requirieron coledocotomía laparoscópica.En este trabajo, la coledocotomía laparoscópica fue indicada cuando el colédoco era más amplio de 10 mm, cálculos grandes (> 10 mm), múltiples (> 4), de localización proximal o después del fracaso de la exploración transcística del conducto [11,12]. Fuera de los 134 pacientes con coledocotomía laparoscópica, 4 pacientes fueron sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica debido a una marcada dilatación del colédoco (> 15 mm) o por estenosis benigna en el extremo terminal del colédoco. El cierre de la coledocotomía con un stent colocado anterógradamente bajo guía fluoroscópica fue realizado en 6 pacientes. El cierre dejando un stent colocado retrógradamente durante el intento endoscópico previo fue efectuado en 2 pacientes.Los restantes 122 pacientes con coledocotomía laparoscópica – después de la verificación fluoroscópica de una limpieza completa del colédoco – fueron divididos al azar en dos grupos iguales: el primer grupo tuvo una descompresión de la vía biliar extrahepática al final del procedimiento, mediante la colocación de un tubo en T (Grupo de tubo en T, n = 61) y el segundo grupo tuvo un cierre primario de la coledocotomía utilizando suturas absorbibles sin la colocación de un tubo en T o de una endoprótesis biliar (Grupo de cierre primario, n = 61).A todos los pacientes se les realizó una historia clínica, examen clínico, estudios de laboratorio, ecografía abdominal y determinación de la aptitud médica para la anestesia. Posteriormente, en este trabajo, se consideró a la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) cuando el diagnóstico de litiasis coledociana era dudoso.Los pacientes fueron excluidos cuando había evidencia de pancreatitis (dolor abdominal, náuseas, vómitos y amilasa sérica con valor tres veces mayor al normal) o evidencia de colangitis (dolor en abdomen superior, fiebre y leucocitosis). Adicionalmente, fueron excluidos los pacientes postcolecistectomía y aquellos con contraindicación para la laparoscopía (comorbilidades médicas asociadas, cirugía del abdomen superior, obesidad mórbida o cirrosis hepática manifiesta).Todos los procedimientos, incluyendo la obtención del consentimiento informado por escrito del paciente, fueron realizados de acuerdo con las recomendaciones del Comité de Ética de la Facultad de Medicina. Los pacientes fueron asignados al azar para el cierre primario o para la colocación del tubo en T mediante el método del sobre cerrado.Técnica quirúrgicaEl paciente fue ubicado en posición americana, con la cabecera elevada y la mesa de operaciones inclinada hacia la izquierda. El cirujano posicionado a la izquierda del paciente, con el sostén de la cámara a su lado y el primer ayudante en el lado derecho del paciente. Los autores emplearon 4 puertos: 10-12 mm en ombligo para la cámara de 30º, 10-12 mm en epigastrio, 5 mm en línea medio clavicular, cerca del reborde costal derecho y 5 mm en línea axilar anterior derecha. Opcionalmente se usó un 5º puerto para facilitar la introducción de canastillas, balones y alambre guía.La operación comenzó con la disección del triángulo de Calot, exponiendo el conducto cístico y la arteria. La arteria cística fue seccionada entre clips y el conducto cístico fue disecado en una extensión suficiente. Luego se lo abrió empleando tijeras para realizar la colangiografía intraoperatoria. En todos los casos, la colangiografía intraoperatoria se efectuó usando la pinza para colangiografía de Olsen/Reddich, con un catéter ureteral de 4 ó 5 Fr. Las imágenes fluoroscópicas dinámicas se obtuvieron con un brazo en C móvil.La coledocotomía fue realizada disecando primero la cobertura peritoneal de la pared anterior del colédoco. La pared real del colédoco fue abierta longitudinalmente con tijeras y el orificio ampliado con tijeras o con gancho diatérmico. La coledocotomía fue ubicada por debajo del nivel del conducto cístico y cerca del duodeno y tenía la misma longitud que el cálculo más grande.Los cálculos fueron extraídos mediante aspiración, irrigación, ordeñe con pinzas o con canastillas o balones biliares, ya sea de manera ciega o con guía fluoroscópica. El coledocoscopio no estaba disponible al momento de realizarse este estudio, por lo que no fue empleado en ningún caso. La limpieza del conducto fue confirmada rutinariamente mediante colangiografía proximal y distal, utilizando un catéter de Fogarty.Después de la verificación radiológica de la limpieza completa de la vía biliar, los pacientes fueron asignados al azar, ya sea para el cierre primario del conducto o para el drenaje con tubo en T. En el grupo de cierre primario, se emplearon suturas absorbibles (Vicryl 4/0; Ethicon, NJ) con nudos intracorpóreos, mientras que en el grupo con tubo en T, se insertó un tubo de látex de tamaño apropiado (14-16 Fr) dentro de la incisión en el colédoco. Una vez que el tubo fue ubicado en su lugar, la incisión se cerró utilizando sutura continua (Vicryl 4/0). Se purgó el tubo con solución salina para descartar filtraciones y se completó con una colangiografía para asegurarse la limpieza del conducto y la ubicación adecuada del tubo.Al final del procedimiento, de colocó un drenaje subhepático que fue retirado a la mañana siguiente, cuando no había evidencias de filtración. Los pacientes con tubo en T fueron dados de alta al 2º día postoperatorio con el tubo permeable y conectado a una bolsa de drenaje. Las colangiografías postoperatorias a través del tubo en T se realizaron al 10º día, de manera ambulatoria y el tubo fue retirado una vez que se verificaba la limpieza de la vía biliar. Si había cálculos retenidos, se ordenó una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) para su remoción. Los pacientes con cierre primario fueron dados de alta después de retirarse el drenaje. La evaluación durante el seguimiento, usando pruebas de función hepática y ecografía, fue realizada a las 2 semanas y a los 2 meses después de la cirugía, con CPRM o CPER, cuando estaba indicado.Análisis estadísticoTodos los valores son expresados en medias (rango). Se comparó a los 2 grupos de pacientes en términos de características epidemiológicas, hallazgos intraoperatorios y resultados postoperatorios. Las diferencias significativas entre los 2 grupos fueron determinadas con la prueba de t de Student. La significación estadística fue tomada para una P < 0,05. Todos los cálculos estadísticos fueron realizados utilizando en programa SPSS 12.0.1 para Windows (SPSS, Chicago, IL).ResultadosNo hubo diferencias estadísticamente significativas en las características epidemiológicas, factores preoperatorios (Tabla 1) o hallazgos intraoperatorios (Tabla 2) entre los 2 grupos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el diámetro del colédoco, número de cálculos extraídos, o número de cálculos entre los 2 grupos, pero el tiempo operatorio y la estadía hospitalaria postoperatoria (y consecuentemente los gastos hospitalarios) en el grupo de cierre primario fueron estadísticamente más bajos que en el grupo con tubo en T (Tabla 2).TABLA 1: Características del estudio
Parámetro Tubo en T (n=61) Cierre primario (n=61) Valor de P*
Sexo (femenino/masculino) 45/16
39/22 0.468
Edad en años, media (rango) 39 (20-71) 43 (20-67) 0.846
Indicación
Ictericia
Cólico biliar sin ictericia
Falla de CPER preoperatoria
52
9
5
48
13
4
0.063
0.574
0.138
CPER: colangiopancreatografía endoscópica retrógrada
TABLA 2: Hallazgos intraoperatorios y resultados postoperatorios
Parámetro Tubo en T (n=61) Cierre primario (n=61) Valor de P♦
Diámetro del colédoco en la CIO (mm) 11.6 (10-15.5) 11.2 (10-18) 0.0734
Nº de cálculos extraídos 2.3 (1-4) 1.9 (1-3) 0.0812
Tiempo operatotio (min) 125.1 (100-150) 106.6 (90-120) 0.022
Complicaciones postoperatorias* 5 1 0.035
Cálculos retenidos 1 0 0.068
Estadía hospitalaria postoperatoria (días) 5.5 (4-11.25) 2.2 (1-5) 0.005
♦ Prueba t de Student* Relacionadas con el procedimiento.
CIO: colangiografía intraoperatoria.
Los autores no experimentaron ninguna falla técnica, tanto en el grupo de cierre primario como en el grupo con tubo en T y todas las operaciones se completaron laparoscópicamente. No hubo mortalidad en ambos grupos. Postoperatoriamente, seis pacientes desarrollaron complicaciones, estando 5 de ellos en el grupo con tubo en T. En ese grupo, 2 pacientes desarrollaron peritonitis biliar en el 2º y 3º día postoperatorio debido a filtración alrededor del tubo en T y fueron tratados con laparotomía, lavado peritoneal y recolocación del tubo. Un paciente presentó un desplazamiento del tubo en T, que fue tratado mediante cirugía abierta y recolocación, en el 3º día postoperatorio, con excelente resultado final. Un paciente tuvo una hemorragia interna evidente y fue tratado con exploración abierta y control del sangrado del borde de la coledocotomía. En un quinto paciente, se drenó exitosamente una colección subhepática por vía percutánea. En el grupo con cierre primario, sólo un paciente tuvo una filtración biliar en el drenaje quirúrgico, sin peritonitis y fue tratado conservadoramente con cese de la filtración después de 4 días.Solamente un paciente en el grupo con tubo en T tuvo un cálculo retenido diagnosticado en la colangiografía postoperatoria a través del mismo y fue exitosamente removido mediante esfinterotomía endoscópica. No se detectaron otros cálculos retenidos en el seguimiento temprano (2 semanas) ni en el alejado (2 meses) en ninguno de los grupos. Estos resultados demuestran un acortamiento significativo en el tiempo operatorio, menor tasa de morbilidad postoperatoria y estadía hospitalaria postoperatoria más breve para el grupo de cierre primario, en comparación con el grupo con tubo en T (Tabla 2).DiscusiónEl avance más reciente en el manejo de los cálculos en la vía biliar común es la ELC, que es realizada tanto transcísticamente como a través de una coledocotomía, de acuerdo con las indicaciones específicas. La coledocotomía laparoscópica generalmente es indicada en pacientes con un colédoco amplio (> 9 mm), para evitar la estenosis del conducto biliar [11,13], cálculos grandes (> 10 mm) o múltiples, impactados o intrahepáticos [4,14] y también en casos de anatomía desfavorable del conducto cístico (por ejemplo, muy pequeño, tortuoso, con unión baja en el colédoco) o cuando el abordaje transcítico ha fracasado [9,15].Debido a que la instrumentación de la vía biliar y las maniobras para la extracción de cálculos pueden causar edema en la papila, llevando a un aumento en la presión dentro del árbol biliar [16], generalmente se requiere un drenaje biliar temporario y la colocación de un tubo en T ha sido históricamente escogida como el método de elección [17]. Los defensores del uso del tubo en T argumentan que permite que los espasmos o el edema del esfínter se resuelvan después del trauma de la exploración. El tubo en T postoperatorio ha sido usado para prevenir la estasis biliar, descomprimir el árbol biliar y minimizar el riesgo de filtración. También ha brindado un acceso percutáneo fácil para la colangiografía y la extracción de cálculos retenidos [18].A pesar de esas ventajas potenciales, las tasas de morbilidad relacionadas con la presencia del tubo en T han sido reportadas en un 4% al 16,4% en la era laparoscópica [2,11]. Las complicaciones relacionadas con el tubo en T incluyen el desplazamiento accidental del tubo, provocando una obstrucción del colédoco [19], filtración biliar [20], fístulas biliares persistentes y excoriaciones de la piel [21], colangitis de origen externo a través del tubo en T, deshidratación y depleción salina [22]. Adicionalmente, la estenosis coledociana ha sido reportada como una complicación alejada después del retiro del tubo en T. Después del egreso hospitalario, los tubos en T insertados se vuelven incómodos, requiriendo un manejo continuo y restringiendo la actividad del paciente por el riesgo de desplazamiento [23]. La tasa de morbilidad del 8,2% en el grupo de pacientes con tubo en T en el presente estudio es comparable con la publicada en otros reportes [7,11].Ante las desventajas mencionadas del uso del tubo en T, se propuso una segunda opción para el cierre de la coledocotomía, el cierre primario con colocación de una endoprótesis biliar [24,25]. La endoprótesis biliar, al igual que el tubo en T, logra la descompresión de la vía biliar y los resultados publicados han sugerido que lleva a una menor morbilidad, acortamiento de la estadía hospitalaria postoperatoria, menos incomodidad postoperatoria y un retorno más rápido a una actividad completa, en comparación con la colocación del tubo en T [15,26,27]. Además, la presencia de una endoprótesis en la luz duodenal hace más fácil la CPER postoperatoria, en el caso de cálculos residuales [15,23]. Sin embargo, el uso de endoprótesis biliares no está exento de complicaciones, tales como la erosión duodenal [28], oclusión del stent [29], estenosis ampular [30] y migración del stent a distancia, causando perforación intestinal [31] o colónica [32]. Además, la remoción de la endoprótesis biliar requiere un segunda etapa de extracción endoscópica.
Una tercera opción para el cierre de la coledocotomía es la sutura primaria sin el uso de tubo en T o de endoprótesis biliares. Se han publicado resultados favorables a corto y largo plazo con esta técnica [33]. Esta opción evita las morbilidades relacionadas con el uso del tubo en T o de los stents biliares. En el presente estudio, no ocurrió mortalidad postoperatoria en ninguno de los grupos. La estadía hospitalaria postoperatoria y el tiempo quirúrgico fueron más cortos en el grupo con cierre primario que en el grupo con tubo en T. Los autores no calcularon los gastos hospitalarios, pero definitivamente son mayores con los tiempos operatorios más prolongados y las estadías hospitalarias más largas en el grupo con tubo en T. Han mostrado mayores complicaciones en el grupo con tubo en T que en el de cierre primario. Al igual que los hallazgos de otros autores [34] en este estudio, la mayoría de las complicaciones en el grupo con tubo en T estuvieron relacionadas con el uso del tubo.
No obstante, estos resultados no se corresponden con los de algunos autores. Un estudio señaló tasas más altas de complicaciones y de filtraciones biliares después del cierre primario que las reportadas en este estudio [9], y un estudio experimental se ocupó sobre la cuestión de la estenosis después de un cierre primario sin alguna forma de drenaje [24]. En el presente estudio, los autores hallaron que la tasa de complicaciones y de filtración biliar fueron más bajas después del cierre primario. Mencionan que se requieren estudios con períodos de seguimiento alejado más prolongados para la evaluación de la estenosis ductal.
Finalmente, de acuerdo con los resultados de este estudio randomizado, el cierre primario no incrementó el riesgo de filtración biliar después de la operación. La estadía hospitalaria postoperatoria y el tiempo quirúrgico fueron más cortos y los gastos hospitalarios más bajos, en el grupo con cierre primario que en el grupo con tubo en T. Adicionalmente, con el cierre primario, se podrían evitar definitivamente las complicaciones relacionadas con el tubo en T. Por lo tanto, los autores concluyen en que el cierre primario sin drenaje externo después de una coledocotomía laparoscópica es factible, seguro y costo-efectivo. Después de la verificación de la limpieza ductal, es posible cerrar primariamente el colédoco sin el uso de un tubo en T. Sin embargo, se aguardan ensayos randomizados sobre grandes escalas de pacientes y con un seguimiento alejado más prolongado para investigar la estenosis después del cierre primario.
Dr. El-Geidie AAR
J Gastrointest Surg 2010; 14(5): 844-848