Métodos: Entre abril de 2013 y enero de 2014, NeuPSIG de la International Association for the Study of Pain hizo una revisión sistemática y metaanálisis de estudios aleatorizados, doble ciego, de la farmacoterapia oral y tópica para el dolor neuropático, incluidos los estudios publicados en revistas con comité de revisión desde enero de 1966 y ensayos inéditos recuperados de ClinicalTrials.gov y sitios web de las compañías farmacéuticas. Se utilizó número necesario a tratar (NNT) para el alivio del dolor del 50% como medida primaria y se evaluó el sesgo de publicación; NNT se calculó con el método de Mantel-Haenszel de efectos fijos.
Hallazgos: 229 estudios fueron incluidos en el metaanálisis. Análisis del sesgo de publicación sugirió una sobrevaloración del 10% de los efectos del tratamiento. Los estudios publicados en revistas revisadas por pares reportaron mayores efectos que los estudios no publicados (r2 9, 3%, p = 0,009). Resultados de los ensayos fueron en general modestos: en particular, los NNT combinados eran 6,4 (IC 95%: 5,2-8,4) para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, incluyendo principalmente la duloxetina (nueve de 14 estudios); 7,7 (6,5-9,4) para pregabalina; 7,2 (5,9-9,21) para la gabapentina, incluyendo gabapentina de liberación prolongada y enacarbil; y 10, 6 (7,4-19,0) para los parches de alta concentración de capsaicina. NNT fueron menores para los antidepresivos tricíclicos, opioides fuertes, tramadol y la toxina botulínica A e indeterminado para parches de lidocaína. Sobre la base de GRADE, la calidad final de las pruebas fue moderada o alta para todos los tratamientos, aparte de los parches de lidocaína; tolerabilidad, seguridad y los valores y preferencias fueron mayores para los fármacos tópicos y el costo fue menor para los antidepresivos tricíclicos y tramadol. Estos hallazgos permiten una fuerte recomendación para el uso y la propuesta como tratamiento de primera línea en el dolor neuropático para los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, la pregabalina y la gabapentina; una recomendación débil para el uso y propuesta como de segunda línea para los parches de lidocaína, parches de alta concentración de capsaicina y tramadol y una recomendación débil para el uso y propuesta como tercera línea de opioides fuertes y toxina botulínica A. Los agentes tópicos y la toxina botulínica A se recomienda sólo para el dolor neuropático periférico.
Interpretación: Nuestros resultados apoyan la revisión de las recomendaciones NeuPSIG para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático. Respuesta inadecuada a los tratamientos farmacológicos constituye una necesidad insatisfecha en pacientes con dolor neuropático. Eficacia modesta, respuestas al placebo grandes, criterios diagnósticos heterogéneos y pobres de perfiles fenotípicos, probablemente representan resultados de ensayos moderados y deben tomarse en cuenta en futuros estudios.
Lancet Neurology Volume 14, No. 2, p162–173, February 2015
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