Aspectos destacados
- No todos los pacientes con depresión (como parte del trastorno bipolar o de TDM) deben ser medicados con antidepresivos.
- Todos los pacientes que reciben antidepresivos por un episodio depresivo mayor (EDM) deben ser controlados para una activación anormal del comportamiento o aceleración psicomotora.
- El uso de antidepresivos en EDM puede ser ineficaz en síntomas depresivos e incluso exacerbar los síntomas subumbral de manía que acompañan a la depresión.
- En pacientes con ECDM se debe considerar, además de los antidepresivos, el empleo de agentes psicotrópicos alternativos como litio, estabilizadores de estados anticonvulsivantes y antipsicóticos atípicos.
- No se podrán identificar síntomas hipomaníacos en un paciente deprimido, si no se le pregunta en cualquier momento si tiene antecedentes familiares o trastorno bipolar.
Criterios diagnósticos del DSM-5 para un EDM
Estado de ánimo depresivo o anhedonia/perdida de interés y 4 o más de los siguientes síntomas:- Cambios en el apetito/peso corporal.
- Trastornos del sueño.
- Agitación psicomotora o retardo.
- Fatiga, sensación de inutilidad o de culpa.
- Disfunción ejecutiva.
- Ideas suicidas o de muerte.
Criterios diagnósticos del DSM-5 para especificador de características mixtas
Criterio completo para un EDM y al menos 3 de los siguientes síntomas durante la mayoría de los días del actual episodio depresivo o de un episodio muy reciente:- Estado de ánimo aumentado.
- Autoestima aumentada o grandiosidad.
- Dispersión de ideas.
- Energía aumentada.
- Involucramiento en actividades que poseen el riesgo de consecuencias adversas.
- Aumento de la necesidad de dormir.
Criterios diagnósticos del DSM-5 para el EDCM
Existe controversia sobre el EDCM para separarlo de morbilidades asociadas u otras alteraciones como trastorno limítrofe de la personalidad, trastorno de estrés postraumático, abuso de sustancia y trastorno de hiperactividad y déficit de atención. Los síntomas más frecuentes del EDCM son:- Irritabilidad.
- Ansiedad.
- Pérdida de atención.
- Agitación psicomotora.
- Pensamientos múltiples y acelerados.
- Insomnio.
- Falta de decisión.
- Ira.
- Verborragia.
- Inestabilidad emocional.
- Tención interior.
- Rumiación.
- Comportamiento riesgoso.
- Antecedentes familiares de trastorno bipolar
- Ideas suicidas.
- Manía inducida por antidepresivos.
- Ciclados rápidos.
- Inicio a temprana edad.
- Enfermedad de duración prolongada.
- Pronóstico pobre.
- Depresión intensa.
- Resistencia a los antidepresivos.
- Sexo femenino.
- Ansiedad comórbida.
- Asociación con abuso de drogas.
- Antecedentes de tabaquismo.
- Antecedentes familiares de alteraciones cardiometabólicas
- Circunferencia abdominal/índice de masa corporal.
- Signos vitales.
- Laboratorio completo.
- Hormona tiroidea.
- Tasa de filtrado glomerular.
- Electrocardiograma.
- Prolactina.
- Uso de contraceptivos.
Tratamiento para EDCM
Dosis recomendadas
> MonoterapiaAripiprazol15-30 mg/día
Asenapina5-10 mg/día
Carbamazepina600-1200 mg/día
Cariprazina3-6 mg
Divalproex750 mg/60 mg/kg/día
Fluoxetina20-80 mg/día
Lamotrigina50-200 mg/día
Litio600-1200 mg/día. Nivel sérico 0,5-1,2 mEq/L
Lurasidona20-120 mg/día
Olanzapina5-20 mg/día
Quetiapina300-600 mg/día
ValproatoNiveles séricos 70-90 mg/L
Ziprasidona80-160 mg/día
> Tratamientos combinadosOlanzapina + fluoxetinaOlanzapina 6-12 mg + fluoxetina 25-50 mg
Lamotrigina + litioLamotrigina hasta 200 mg/día
Modafinilo + armodafiniloModafinilo 100-200 mg/día + armodafinilio 150-250 mg/día
N-acetilcisteína + litio o valproatoN-acetilcisteína 2 g/día
Venlafaxina + lítio o valproatoVenlafaxina hasta 375 mg/día
L-tirosina + más tratamiento de baseL-tirosina hasta 450 mcg/día
Aspectos destacados
- Actualmente no hay psicotrópicos aprobados para el tratamiento de EDCM.
- Los antipsicóticos de primera generación y sedantes (benzodiacepinas, hipnóticos), resultaron eficaces en el tratamiento de EDCM.
- Los antipsicóticos atípicos (asenapina, lurasidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona), son los únicos antipsicóticos atípicos probados para el tratamiento de EDCM.
- Cariprazina y aripiprazol mostraron cierta eficacia en los episodios maníacos y depresivos.
- Ningún estabilizador del estado de ánimo (litio, valproato), ha sido aprobado para la depresión de cualquier tipo, excepto lamotrigina aprobada para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar (TBP).
- Litio resultó eficaz para la tendencia suicida y efectos antiagresión, anticíclicos y antimaníacos, pero es menos eficaz que divalproato en los estados bipolares mixtos.
Pacientes que no responden a la monoterapia
> Combinaciones con eficacia potencial en el EDCM:- Antipsicótico atípico + estabilizador del estado de ánimo.
- Antipsicótico atípico + antidepresivo.
- Combinación de olanzapina/fluoxetina (utilizar con cautela en pacientes obesos, con sobrepeso y alteraciones metabólicas).
- Estabilizador del estado de ánimo + antidepresivo.
- Síntomas de (hipo)manía, irritabilidad, disforia e insomnio se pueden acentuar o surgir durante el tratamiento antidepresivo combinado con estabilizadores del estado de ánimo.
- No hay suficiente experiencia sobre la eficacia de los antidepresivos en tratamientos a largo plazo.
- No se recomienda la combinación de olanzapina o risperidona con carbamazepina.
- Puede ser necesaria la medicación a corto plazo (benzodiacepinas) ante la inminencia o la presencia de un estresante agudo, síntomas precoces de recaída (especialmente insomnio) o la aparición de ansiedad.
- Puede resultar útil y hasta necesario el agregado de hipnóticos para el tratamiento de insomnio que no responde a medicamentos estabilizadores del estado de ánimo.
- El aumento de las dosis puede ser útil en el tratamiento a largo plazo porque evita el agregado de otro fármaco.
- Controlar los niveles séricos de litio y valproato.
- Considerar la incorporación de intervenciones psicosociales, detectar la presencia de estresores, el consumo de alcohol y de drogas ilícitas.
Figura. Controles y determinaciones según el fármaco administrado. PA: presión arterial.
Tratamiento de mantenimiento
- Si un tratamiento logra remisión de un episodio reciente de EDCM, conviene seguir con el mismo fármaco en el tratamiento a largo plazo.
- El tratamiento continuo es preferible en lugar del intermitente.
- Cuando el paciente no está dispuesto a un tratamiento prolongado o no hay cumplimiento terapéutico, se debe ofrecer apoyo psicológico y social.
- El tratamiento debe ser en forma indefinida para evitar las recaídas.
- Controlar periódicamente al paciente y asegurarse que no derive hacia un trastorno bipolar.
Controles de seguridad
- El suicidio es el principal riesgo y el control debe ser individualizado según las características sociales, ideas suicidas previas y variables clínicas.
- Además de las determinaciones de laboratorio, se debe controlar la aparición de efectos adversos.
- Se debe controlar regularmente a los pacientes por la posible aparición de discinesia tardía producida por los antipsicóticos.
Interrupción del tratamiento
- Si un paciente decide interrumpir el tratamiento, se le debe informar sobre los riesgos potenciales de recaídas.
- La interrupción del tratamiento se hará escalonando las dosis durante un período mínimo de 2 semanas. La interrupción brusca del litio puede desencadenar una recaída hacia un trastorno de manía bipolar.
- Después de la interrupción del tratamiento, el paciente debe ser controlado más estrechamente.
- Si un paciente respondió favorablemente al tratamiento prolongado, se le aconsejará continuar con el mismo para evitar recaídas.
Niños y adolescentes
- En estas poblaciones el cuadro clínico de los trastornos del estado de ánimo difiere del paciente adulto.
- Los trastornos psiquiátricos suelen asociarse con trastornos de conducta y déficit de atención.
- La depresión mixta es particularmente frecuente.
- El riesgo de tendencias suicidas inducidas por los antidepresivos es más alto debido a la presencia de características mixtas.
- Los niños y adolescentes con depresión mayor deben ser pesquisados y controlados por cualquier síntoma de (hipo)manía, suicidio o antecedentes familiares.
- La monoterapia con antidepresivos se debe evitar en estas poblaciones hasta haber descartado cualquier presencia de (hipo)manía o antecedentes familiares de trastorno del espectro bipolar.
- Exceptuando fluoxetina, no es sólida la eficacia de los antidepresivos para el tratamiento del TDM.
- Venlafaxina es la de mayor riesgo de suicidios en estas poblaciones.
Mujeres en edad fértil
- El período de postparto es de alto riesgo de recidiva en mujeres con trastornos del estado de ánimo. El control debe ser estricto y se considerará la administración de tratamiento preventivo.
- La capacidad teratogénica es particularmente alta con valproato y carbamazepina. El litio parece tener menor capacidad que la supuesta. Los riesgos más bajos estarían asociados con los antipsicóticos, pero se debe obrar con cautela con los nuevos productos.
- El recién nacido debe ser controlado ante la posibilidad de efectos adversos. Valproato puede producir déficit de cognición a largo plazo en niños cuyas madres lo tomaron durante el embarazo.
- La interrupción o el cambio de medicación durante el embarazo puede precipitar recaídas.
- Si la madre recibe medicación durante la lactancia, se deberá controlar al bebé por la aparición de efectos adversos.
- Ante la posibilidad de riesgo de embarazo, se suspenderá en la mujer valproato o carbamazepina.
Fuente: intramed
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