El herpes zóster es causado por la reacción a una infección primaria por el virus varicela zóster. Después de una infección primaria, el virus permanece inactivo en la raíz dorsal o en el ganglio de un nervio craneano. Su reactivación causa dolor típico con distribución en dermatomas y erupción vesicular.
Figura 1
Erupción vesicular causada por herpes zóster
La varicela zóster (comúnmente conocida como varicela) y el herpes zóster (comúnmente conocido como culebrilla) son causados por el mismo virus del herpes. La varicela aparece con la infección inicial y ocasiona una erupción generalizada, mientras que el herpes zoster ocurre después de la reactivación, años después, y los síntomas generalmente se localizan en un dermatoma específico.¿Quién está en riesgo?
En EE. UU. más del 90% de los adultos evidencia serológica de infección primaria por el virus varicela zóster y, por lo tanto, están en riesgo de reactivación. El riesgo de herpes zóster aumenta con la edad y con cualquier condición o tratamiento que causen inmunosupresión.El herpes zóster no es estacionalLas mujeres tienen un riesgo mayor que los hombres, mientras que un estudio sugiere que las personas de raza negra tienen menos probabilidad de desarrollar herpes zóster que otras etnias. Los principales factores de riesgo para desarrollar herpes zóster se enumeran en el siguiente cuadro.
Factores de riesgo
Firmes
Mayor de 50 años.
VIH: la incidencia de herpes zóster es hasta 15 veces mayor en las personas infectadas con el VIH que en los no infectados.
Otra inmunosupresión: por ej., uso crónico de corticosteroides, enfermedades malignas linfoproliferativas o quimioterapia.
Débil
Género: los estudios sugieren que las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar herpes zóster que los hombres.
Origen étnico blanco: un estudio sugiere que las personas de raza negra son sustancialmente menos propensos que los de raza blanca a desarrollar herpes zóster.
¿Cómo se presenta típicamente el herpes zóster?
El herpes zóster se caracteriza por un período prodrómico con dolor ardiente durante 2-3 días, seguido de una erupción vesicular que sigue la distribución del dermatoma del ganglio infectado. En las personas inmunocompetentes, la infección suele afectar a un solo dermatoma.Los dermatomas más afectados son T1 a L2En general, se ven afectadas las neuronas sensitivas, pero el 5 al 15% de los pacientes tienen afectada la neurona motora. El dolor suele durar de 2-3 días (hasta más de 1 semana) antes de la aparición de una erupción. El dolor puede ser constante o intermitente, de carácter quemante, punzante o palpitante. Puede ser lo suficientemente intenso como para interferir con el sueño y la calidad de vida. El dolor post-herpético persistente es una complicación común de la enfermedad. La erupción es inicialmente eritematosa, con una base macular, seguida rápidamente por la aparición de vesículas en 1-2 días Las lesiones tienden a agruparse a lo largo de las ramas del nervio sensitivo cutáneo. El sello distintivo de una erupción por herpes zóster es que no cruza la línea media, como pueden hacerlo otras erupciones. La distribución dermatómica es específica del herpes zóster. La formación de pústulas en las vesículas comienza a la semana del inicio de la erupción, seguida de 3-5 días de ulceración y costras. Figura 2
Erupción por herpes zóster distribuida en un dermatoma
La presencia de pocas lesiones cutáneas primarias fuera del dermatoma adyacente no es inusual. La curación ocurre a las 2-4 semanas, y con frecuencia resulta en la cicatrización y pigmentación permanente de la zona afectada. Casi el 20% de los pacientes presenta síntomas sistémicos como fiebre, cefalea, malestar o fatiga. En raras ocasiones, el dolor puede ocurrir sin erupción (zóster sine herpete). El herpes zóster casi siempre se puede diagnosticar clínicamente pero las pruebas de diagnóstico confirmatorias pueden ser necesarias para diferenciar el herpes zóster genital del herpes simple (reacción en cadena de la polimerasa, PCR, de las muestras de las lesiones), o para diagnosticar el herpes zóster en pacientes con dolor típico pero sin erupción (PCR en sangre).Pruebas posibles para el herpes zóster
PCR. Es la prueba más sensible y específica. Detecta el ADN en fluidos y tejidos.
Inmunohistoquímica. Para detectar la glicoproteína viral, se raspan las células de la base de una lesión y se tiñen con fluoresceína conjugada con anticuerpos monoclonales. Esta prueba es más sensible que el cultivo viral.
Cultivo viral a partir de líquido vesicular. Esta prueba es menos sensible que la inmunofluorescencia, debido a la labilidad del virus.
En el siguiente cuadro se exponen los posibles diagnósticos diferenciales.
Diagnóstico diferencial
Erupción
• Dermatitis de contacto: erupción o irritación localizada de la piel causada por el contacto con una sustancia extraña. El dolor y la erupción usualmente ocurren simultáneamente
• Herpes simple: vesículas agrupadas sin distribución en un dermatoma, a menudo precedidas de prurito y dolor. Las lesiones más comunes son las orales y las genitales.
Dolor
• Colecistitis: dolor en el hipocondrio derecho
• Apendicitis aguda: dolor en la fosa ilíaca derecha
• Cálculos renales: dolor cólico severo e incapacidad para permanecer quieto; dolor en el flanco durante el examen
• Herpes zoster ophthalmicus
• Queratitis ulcerosa: dolor y enrojecimiento en el ojo afectado, con cambios visuales dependientes de la localización de la úlcera.
• Glaucoma agudo de ángulo cerrado: dolor periorbital, visión borrosa y cefalea.
• Neuralgia del trigémino: intenso, punzante, shock eléctrico como dolor en áreas faciales inervadas por el nervio trigémino.
¿Cuáles son las complicaciones?
La complicación más frecuente del herpes zóster es la neuralgia post-herpética, es decir, el dolor que persiste mucho más allá de la curación cutánea. Dependiendo de la definición de neuralgia post-herpética,(el número de días de dolor persistente después del inicio de la erupción), el riesgo varía del 5% al 32% y aumenta en los pacientes añosos. La duración del dolor también varía y puede extenderse por años, aunque por lo general se resuelve dentro de los 6 meses. Las personas >70 años están en riesgo de dolor más persistente. Las complicaciones oculares son comunes y ocurren cuando el virus infecta la rama oftálmica del nervio trigémino. Si no se trata, la infección puede causar conjuntivitis, queratitis, ulceración corneal, iridociclitis, glaucoma y ceguera. Otras complicaciones son las sobreinfecciones bacterianas (1,1%), la parálisis de los nervios periféricos (1,8%), la pérdida de la sensibilidad (1,8%), la encefalitis y el herpes zóster diseminado (1,7%). El herpes zóster rara vez es mortal en los pacientes inmunocompetentes, pero puede serlo en las personas inmunocomprometidos.¿Es contagioso?
Los pacientes pueden transmitir el virus a las personas que no habían tenido varicela, a través de los fluidos de las lesiones, por lo que se debe evitar el contacto corporal directo. Las lesiones que generalmente no están cubiertas deben cubrirse, por lo que la ropa puede disminuir la transmisión. Las personas inmunocomprometidas pueden eliminar el virus de las lesiones y las vías respiratorias.¿Cuándo están indicados los antivirales?
El herpes zóster suele ser autolimitado, pero hay que considerar los antivirales en todos los pacientes, especialmente aquellos que tienen una enfermedad grave, son >50 años, están inmunocomprometidos o tienen signos de afectación del trigémino. El tratamiento suele ser de 7 días (o de 10 días para pacientes con compromiso ocular) especialmente cuando se utilizan antivirales orales como aciclovir, famciclovir y valaciclovir.El tratamiento es más efectivo cuando se inicia dentro de las 72 horas del inicio de la erupción.Una opción para pacientes que no toleran la vía oral es el aciclovir intravenoso. No se recomiendan los antivirales tópicos. El tratamiento ayuda a reducir la replicación viral, detener la formación de lesiones nuevas, controlar el dolor, prevenir las complicaciones oculares, y reducir el riesgo de neuralgia post-herpética. Se debe aconsejar a los pacientes que mantengan la erupción limpia y seca para reducir el riesgo de sobreinfección bacteriana. Por lo tanto, los pacientes deben evitar los antibióticos tópicos o usar apósitos con adhesivo que pueden causar irritación y retrasar la curación de la erupción. ¿Qué antiviral prescribir? Se ha demostrado que el famciclovir, el valaciclovir y el aciclovir son superiores al placebo para reducir la cantidad de tiempo hasta el cese completo del dolor. Los estudios no informan diferencias entre el famciclovir y el valaciclovir en los puntos finales cutáneos y el dolor. El tratamiento del herpes zóster durante el embarazo es el mismo que para cualquier otro paciente con dicha condición. Entre los antivirales, el aciclovir ha sido el más estudiado en las embarazadas y es el más utilizado.
¿A quién se debe derivar?
> Personas inmunocomprometidas El herpes zóster es común y muchas veces es más complicado en las personas inmunocomprometidas, quienes deben ser derivados a la atención secundaria. El principal objetivo del tratamiento es reducir la incidencia de la diseminación cutánea y visceral, que puede llevar a complicaciones que amenazan la vida. Los pacientes inmunocomprometidos requieren una pronta terapia antiviral dentro de la semana del inicio de la erupción o en cualquier momento, antes de que se complete la formación de costras. Tratar la enfermedad localizada con valaciclovir oral, famciclovir o aciclovir, con estrecho seguimiento ambulatorio. Reservar el aciclovir intravenoso para los pacientes con infección diseminada, afectación oftalmológica, inmunosupresión severa o incapacidad para tomar medicamentos por vía oral. > Personas con afectación ocular (herpes zóster oftálmico). Los pacientes con manifestaciones oculares requieren una pronta derivación al oftalmólogo e iniciar el tratamiento antiviral tan pronto como sea posible, antes de la derivación. Administrar aciclovir, famciclovir o valaciclovir durante 7-10 días, comenzando preferentemente dentro de las 72 horas posteriores al inicio de la erupción. Indicar ungüento lubricante para los ojos a los pacientes con alteración del reflejo parpebral, para evitar daños en el epitelio corneano. Otros tratamientos incluyen analgesia, antibiótico, ungüento oftálmico para proteger la superficie ocular y corticosteroides tópicos.¿Cómo se debe abordar la analgesia?
> Dolor herpético agudo Para el dolor leve, son apropiados los analgésicos como el paracetamol o el ibuprofeno. Para el dolor intenso, se puede recurrir a los analgésicos opioides. La lidocaína tópica y los bloqueos nerviosos también son efectivos. En las lesiones abiertas se pueden usar lociones con calamina para reducir el dolor y el prurito. Advertir a los pacientes sobre la posibilidad de dolor post-herpético y ofrecer consejos sobre cómo manejar psicológicamente el dolor crónico (por ej., técnicas de relajación y asesoramiento). Si el dolor interfiere con la vida diaria, derivar a un especialista en el manejo del dolor> Dolor post-herpético Tratar el dolor leve a moderado con antiinflamatorios no esteroides o paracetamol, solos o en combinación con una analgésicos opioide débil, como la codeína o el tramadol. La capsaicina tópica también puede aliviar el dolor. Los pacientes con dolor moderado a severo deben usar analgésicos opioides más fuertes, como la oxicodona o la morfina. Cuando estos tratamientos son ineficaces, ofrecer un tratamiento con antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina o un anticonvulsivante como la gabapentina o la pregabalina. Un metaanálisis no mostró diferencia en el alivio del dolor entre la gabapentina y los antidepresivos tricíclicos. Para quienes no toleran los opioides, puede usarse una combinación de anticonvulsivantes y antidepresivos tricíclicos o corticosteroides.
¿Cuáles son las últimas vacunas recomendaciones?
Existen 2 vacunas autorizadas para la prevención del herpes zóster y la neuralgia post-herpética en adultos mayores: Zostavax, una vacuna de virus vivo atenuado y Shingrix, una vacuna de subunidad recombinante. Zostavax todavía se recomienda en el Reino Unido para los adultos de 70 a 79 años. En EEUU se recomienda Shingrix para adultos ≥50 años. Shingrix está indicado a pesar de la existencia de episodios de herpes zóster previos o de haber recibo Zostavax. La guía actualizada de EE. UU. todavía incluye al Zostavax como una opción para adultos ≥60 años, pero explícitamente establece que prefiere Shingrix.¿Cuál es la diferencia entre Zostavax y Shingrix?
Zostavax es una preparación liofilizada o seca congelada del virus varicela zóster vivo atenuado. La vacuna se administra en una sola dosis subcutánea y puede reducir el riesgo de herpes zóster en un 51%, con una duración media de 3,13 años después de la vacunación; reduce la neuralgia post-herpética en un 67% y la carga total de la enfermedad en un 61%. Esta vacuna viva está contraindicada en las personas inmunodeprimidas graves, mujeres embarazadas y niños. Zostavax se vuelve menos efectiva con la edad, y la eficacia desaparece completamente aproximadamente a los 10 años después de la vacunación. Shingrix es una vacuna de subunidad recombinante que contiene el sistema adyuvante AS01B y el antígeno glicoproteína E del virus de la varicela zóster. Requiere 2 dosis intramusculares con 2 a 6 meses de diferencia, y tiene una eficacia mucho mayor que Zostavax, ya que reduce la infección por herpes zóster en un 97%.Los primeros estudios muestran que una sola dosis no produce una respuesta inmunológica satisfactoria, por lo que es importante recibir ambas dosis. A diferencia de Zostavax, la eficacia de Shingrix es elevada, incluso para las personas pacientes >70 años. La protección disminuye ligeramente 4 años después de la vacunación y se desconoce la eficacia a largo plazo. Shingrix no es una vacuna viva, por lo que en teoría debería ser segura para los pacientes inmunocomprometidos, pero el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) aún no ha hecho recomendaciones para vacunar a este grupo. El comité espera más datos del fabricante. Shingrix causa más reacciones en el sitio de la inyección que Zostavax. Las reacciones sistémicas de grado 3 provocadas por la vacuna, definidas como los síntomas que impiden las actividades cotidianas normales, son más frecuentes después de la segunda dosis que después de la primera. Shingrix es segura y efectiva en los pacientes previamente vacunados con Zostavax. Puede administrarse de forma segura al mismo tiempo que la vacuna contra la influenza.
Zostavax se administra en una sola dosis por vía subcutánea, y Shingrix en 2 dosis por vía intramuscular.
Phuc Le, Michael Rothberg BMJ 2019;364:k5095