Los autores aclaran que su artículo no debería impulsar un cambio en las prácticas sino generar un debate. Y agregan: “las creencias y normas suelen estar basadas en lo que parece ser de sentido común. La historia suele demostrar que lo que parecía obvio resulta ser equivocado.” Las opiniones contrarias y las complicaciones presentadas en este documento también pueden resultar incorrectas y simplemente representar un giro alternativo, producto de la selección parcial de los artículos que se utilizaron para apoyar los argumentos. Si es así, dicen, “nos consideramos tan culpables como los demás.” Sin embargo, ellos tienen la esperanza de poder provocar en el lector el deseo de reconsiderar su postura actual y aún más, motivar investigaciones que brinden datos definitivos sobre las mejores recomendaciones tanto para la salud como para la economía.
Medicina basada en evidencia - Adoración en el altar mayorLos autores afirman que somos esclavos de la noción de la medicina basada en la evidencia. Por desgracia, dicen, lo que muestran las evidencias es propenso al sesgo, como lo demuestra la siguiente clasificación de Bleck:
Clase 0: cosas que creo
Clase 0a: cosas que creo a pesar de los datos disponibles
Clase 1: estudios clínicos controlados aleatorizados
Clase 2: otros datos recogidos prospectivamente
Clase 3: opinión de los especialistas
Clase 4: estudios clínicos controlados aleatorizados que no coinciden con lo que yo creo
Clase 5: ¿Qué cree usted que yo no creo?
Las múltiples formas de realizar un metaanálisis que alteran la probabilidad de obtener resultados “positivos”, los protocolos que cargan las probabilidades injustamente contra el grupo de control y la extrapolación de los datos específicos de los subgrupos de pacientes son solo tres ejemplos de “medicina sesgada en la evidencia.” Los autores también expresan que los beneficios hallados para una población general pueden no aparecer en el nivel individual. Los subconjuntos pueden ser beneficiados, afectados o desfavorecidos por tratamientos y estrategias específicos, de manera que el resultado neto de un estudio poblacional amplio a menudo dejará de reflejar la respuesta individual. Los estudios farmacogenómicos recientes y la marcada diferencia en la supervivencia relacionada con la gravedad asociada a la proteína C activada en la sepsis grave pone de relieve este hecho.
A menudo, Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) es considerado el fundador de la microbiología clínica y la medicina basada en la evidencia. Él observó que la higiene de las manos de los médicos que asistían el parto reducía las tasas de mortalidad por fiebre puerperal por un factor de 10. Si bien en su momento fue ridiculizado, estas observaciones se han convertido en uno de los pilares de la medicina moderna. Visto a la luz de de este dogma, de la presión de los medios de comunicación y las amenazas del gobierno y las compañías aseguradoras acerca de "nombrar y avergonzar”, aplicar multas económicas, proceder al despido o el litigio contra el administrador principal, es fácil comprender la creciente percepción de que las infecciones adquiridas en el hospital llevan instintivamente a cumplir más con la desinfección frecuente de las manos, aumentar el uso de las precauciones de barrera e instituir diagnósticos y tratamientos costosos y de beneficios dudosos.
Las prácticas como el uso de camisolín y guantes, el aislamiento de pacientes seleccionados y la higiene de las manos con alcohol en gel se han establecido rápidamente como normas estándar para la atención del paciente pero sin pruebas de eficacia específicas de alto nivel. Como ejemplo extremo, los autores toman la tasa de mortalidad de la cirugía primaria de las amputaciones (algunas tan elevadas como la de la cirugía de cadera) durante la Guerra Civil Americana. Esta cirugía se hacía en hospitales de campaña generales y usualmente sin ninguna forma de higiene de las manos o desinfección de los instrumentos, Dicha tasa era solo del 28% y de este porcentaje, solo una parte estaba relacionada con la infección. En pocas palabras, dicen los autores, muchos pacientes evolucionaban bien, incluso bajo las peores prácticas, una verdad incómoda que dificulta en gran medida la evaluación científica de las mejoras de la atención médica, que en general requiere el diseño de ensayos adecuados, con muestras de tamaño grande y/o el uso de criterios indirectos de valoración válidos.
Se han propuesto numerosas intervenciones con el objetivo de mejorar los resultados del tratamiento y la prevención de las infecciones adquiridas en la UTI. Juzgar la evidencia de estos tratamientos es complejo. Por ejemplo, para justificar el uso de cada intervención los autores se preguntan:
¿Son necesarios los estudios aleatorizados y controlados del nivel 1, o este requerimiento impediría la captación de muchas intervenciones potencialmente beneficiosas?
¿Es ético probar formalmente los beneficios de las intervenciones que ya son utilizadas desde hace mucho tiempo como estándares de atención? Incluso si esto fuera posible, ¿existiría un equilibrio suficiente?
En ausencia de esas pruebas, ¿cuán válidos son los hallazgos desechados provenientes del análisis de bases de datos retrospectivos y estudios históricos que sugieren beneficios? Esto es importante, acotan, sobre todo cuando las prácticas y el proceso de UTI han cambiado notablemente en los últimos 10-20 años. La úlcera de estrés sangrante fue la causa principal de morbilidad y mortalidad en los pacientes de UTI a principios de 1970 mientras que ahora es un fenómeno relativamente poco común, sin importar el uso (o no) de protectores gástricos. La consecuencia no deseada del uso (o exceso de uso) continuo de los inhibidores de la bomba de protones y antagonistas H2 es el deterioro de la actividad bactericida de los neutrófilos, con la consecuente aparición de la sobreinfección por Clostridium dificile, que no será superada por el beneficio terapéutico directo de los inhibidores. ¿Ha llegado el momento de dejar de usar estos agentes, excepto para un grupo de pacientes bien definido (por ej., enfermedad ulceropéptica concurrente)?
En los últimos años, el interés se ha desplazado de los tratamientos individuales hacia los paquetes de intervenciones o “paquetes de atención”. La evidencia básica que sustenta cada componente del paquete suele ser preocupantemente escasa. Por lo tanto, se preguntan los autores, ¿no deberíamos demandar la confirmación de que el que obra en su conjunto es todo el paquete? Si se confirma, dicen, debemos entonces determinar qué componente del paquete es superfluo o si solo ofrece un beneficio mínimo y así ahorrar esfuerzos valiosos, costos y recursos. ¿Debemos oponernos a los cambios en la práctica clínica que son sólo impulsados por motivos políticos o financieros y que carecen de una clara evidencia? ¿O estos cambios a veces son importantes para ganar la confianza del público? Una vez más, ¿por qué las intervenciones con buena evidencia surgida de ensayos controlados y aleatorizados prospectivos no son ampliamente adoptadas?
¿Es realmente importante demorar el comienzo del tratamiento antibiótico?La Surviving Sepsis Compaign (SSC) recomienda enfáticamente (clasificación 1B) el inicio precoz de la terapia con antibióticos por vía intravenosa, idealmente dentro de la primera horadel reconocimiento de la sepsis grave. También recomienda que el tratamiento empíricoantiinfeccioso inicial incluya uno o más fármacos con actividad contra el agente patógeno causante probable (bacterias y/u hongos) y que penetre en concentraciones adecuadas en el sitio de origen presunto de la sepsis.La razón es que "los pacientes con sepsis grave o shock séptico toleran poco margen de error en la elección de la terapia, de manera que la selección inicial del tratamiento antimicrobiano debe ser lo suficientemente amplia como para cubrir a todos los patógenos posibles.
Existe mucha evidencia de que el retardo en la iniciación del tratamiento adecuado (la terapia con actividad contra el patógeno que después es identificado como agente causal) se correlaciona con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Los documentos más frecuentemente citados que apoyan esta afirmación se basan, como la mayoría, en el análisis de datos retrospectivos. Los autores del estudio comprobaron una fuerte relación entre el retraso en el inicio de los antimicrobianos eficaces y la mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico. El tratamiento adecuado dentro de las primeras horas de la hipotensión documentada se asoció a una tasa de supervivencia del 79,9%; sin embargo, la supervivencia disminuyó en un 7,6% por cada hora de retraso a partir de las 6 horas siguientes. El retraso superior a las 36 horas aumentó el riesgo de muerte 100 veces con menos del 5% de supervivencia. Los investigadores consideran que estos resultados son sorprendentes, ya que los resultados de los cultivos bacterianos y el antibiograma no suelen estar disponibles hasta después de las 36 horas, dando lugar frecuentemente el cambio del antibiótico y a la supervivencia de muchos de estos pacientes.
Otros análisis retrospectivos también han confirmado la gran importancia pronóstica de los antibióticos dentro del paquete de reanimación temprana promulgado por la SSC. Sin embargo, otra parte de la literatura, de tamaño equivalente, que no muestra relación entre lo adecuado de los antibióticos y los resultados, no ha recibido la misma consideración. De hecho, los autores destacan que algunos estudios han informado una tendencia a la significación estadística en dirección contraria. Una revisión sistemática de 49 estudios realizados en pacientes con bacteriemia, publicado en 2007, mostró la falta de asociación entre cualquier antibiótico inadecuado recetado y la mortalidad. Los autores fueron muy criticados por la metodología utilizada para evaluar si las diferencias realmente existían o si había fuentes desconocidas de factores de confusión o de error que afectaron las observaciones y las conclusiones, por ejemplo, determinar si la mortalidad es atribuible o no a la infección. Llegaron a la conclusión de que "sin un diseño adecuado de los estudios de investigación en esta área hay poca evidencia a favor o en contra en cuanto a las recomendaciones de tratamiento empírico agresivo con antibióticos de amplio espectro.”
En un estudio publicado recientemente con análisis de regresión logística realizado con datos prospectivos en 1.702 pacientes bacteriémicos internados en 132 UTI de 26 países se comprobó que los predictores independientes de la mortalidad fueron la edad, la enfermedad grave y la inmunosupresión. Sin embargo, ninguna variable relacionada a la política de antibióticos se asoció significativamente con la muerte. Cuando no se tuvo en cuenta la gravedad máxima de la enfermedad bacteriémica, si bien el tratamiento con antibióticos de primera línea redujo la mortalidad, solo lo hizo cuando se inició tempranamente en forma empírica (razón de posibilidades 0.58). Por lo tanto, los beneficios parecieron derivar de un tratamiento temprano pero sólo cuando se inició antes de que el estado del paciente pasara a ser crítico. Estas conclusiones avalan los resultados de Harbarth y col. que dicen que "los efectos perjudiciales del tratamiento antibiótico inadecuado parecen volverse más débiles en los pacientes gravemente enfermos, con poca esperanza de vida." Ellos también fueron criticados por los aspectos metodológicos de los estudios reportados.
Es obvio, dicen los autores, que hoy en día y por razones éticas no se pueden hacer pruebas que comparen los resultados del tratamiento antibiótico versus ningún antibiótico para finalmente confirmar o refutar sus beneficios. Sin embargo, Evans y Gaisford lo hicieron en 1938, en el Dudley Hospital Road, de Birmingham, en 200 pacientes con neumonía lobar (principalmente por neumococo). Ellos compararon el resultado de administrar o no una sulfonamida. El grupo control recibió “el tratamiento inespecífico habitual” (sin especificar cuál era). En ese tiempo no se administraban líquidos por vía intravenosa y la ventilación con presión positiva todavía no se había inventado aunque es posible que estuviera disponible la máscara de oxígeno. Los pacientes fueron asignados a ambos grupos a criterio de los investigadores. Es de destacar que la sulfonamida, administrada en un promedio de solo 5-7 días redujo la mortalidad del 27% al 8%. Es evidente, dicen, que si bien se notó un impresionante efecto a corto plazo de la sulfonamida también llama la atención el hecho de que las tres cuartas partes de los pacientes sobrevivió a la neumonía neumocócica confirmada, a menudo sin antibióticos o con una intervención mínima de otro tipo. Los autores destacan que hoy en día la tasa de mortalidad por neumonía neumocócica no es mejor y expresan que los médicos deben seguir esforzándose en administrar antibióticos rápidamente y con eficacia a los pacientes con sospecha de infección, pero es razonable poner en duda el impacto favorable en los resultados.
¿Cuánto debe durar el tratamiento antibiótico?La SSC recomienda (Grado 1D) una duración de 7-10 días, y cursos más prolongados para los pacientes con respuesta clínica lenta, un foco infeccioso sin drenaje, o inmunodepresión, incluyendo la neutropenia. Su clasificación 1D significa: '1 es 'cuando el efecto deseable de la intervención supera los efectos negativos, pero 'D' refleja una muy baja calidad de la evidencia para apoyar la recomendación. Los autores expresan que “es una triste acusación a los especialistas en cuidados intensivos, microbiología y enfermedades infecciosas, como así a los organismos gubernamentales y la industria, que después de 40 años o más de cuidados intensivos todavía no se sabe la duración óptima de un tratamiento de antibiótico para una infección ¨estándar¨.
Claramente, las infecciones profundas tales como la osteomielitis y la endocarditis requieren una antibioticoterapia prolongada, pero incluso en estos casos, la duración elegida es en gran parte empírica. ¿Hay alguna evidencia de que los pacientes neutropenicos con una " respuesta clínica lenta" se beneficien con cursos largos de antibióticos? ¿O, simplemente, los pacientes sufren las consecuencias del sobrecrecimiento microbiano (a menudo multirresistentes) de la flora hospitalaria, C. dificile u hongos? Los datos de EE.UU. sugieren que los hongos causantes de sepsis aumentaron en un 207% entre 1979 y 2000 pero no se sabe qué parte de este aumento tiene su origen en una mejor identificación, cohortes de pacientes más enfermos o el uso (o sobreuso) de antibióticos.
Así, los cursos de antibióticos tienden a ser empíricos y a menudo duran 7-14 días y es probable que sean elegidos para que coincidan con un programa semanal múltiple. Los ensayos controlados aleatorizados prospectivos son pocos y distantes entre sí. Chastre et al. hallaron una efectividad clínica comparable con un tratamiento de 8 días o 15 días de la neumonía asociada al ventilador, pero se redujo significativamente la aparición de multirresistencia en aquellos que recibieron cursos más cortos de tratamiento. Otros estudios que utilizaron diferente duración del tratamiento tampoco hallaron variantes en la mortalidad.
El uso de la procalcitonina como marcador de infección para suspender los antibióticos podría no ser válido ya que la continuación de la inflamación no equivale a la actividad bacteriana en curso. Los autores se preguntan si la medición de la procalcitonina simplemente no serviría como un respaldo para apoyar la decisión del médico de suspender los antibióticos. De hecho, en su propia UTI, los autores utilizaron 5-5,5 días de tratamiento, sin monitoreo con procalcitonina y con tasas de recaída muy bajas. De todas maneras, “nuestra práctica actual es aún más corta, aunque esto no ha sido formalmente medido.” En qué medida puede suspenderse en forma segura un tratamiento con antibióticos requiere muchos más estudios prospectivos y aleatorizados en diferentes infecciones que afecten a diferentes poblaciones de pacientes. (En el original, los autores analizan los resultados de estudios de diferentes países, con variantes en la duración del tratamiento antibótico).
La bacteriemia por S. aureus, tradicionalmente temida por las recaídas y las infecciones profundas, es otro ejemplo de necesidad del tratamiento prolongado (2-4 semanas, o incluso más). No hay ensayos prospectivos aleatorizados y los datos más recientes muestran que los cursos cortos parecen ser eficaces, siempre y cuando la infección no permanezca en el foco (por ej., una prótesis infectada) y haya respuesta clínica.
Higiene de las manos, vino añejo en botella nueva?La higiene de las manos y el uso de barreras manuales han sido muy promovidos para reducir las tasas de infección nosocomial. Los datos del hospital universitario de Hong Kong durante el brote de síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus en 2002-03 demostraron que el uso de barreras de protección estrictas, como la bata y los guantes para cada paciente se asoció a un aumento de 8 veces la infección por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) en la UTI. Es más fácil la transmisión bacteriana por los guantes que por las manos desnudas. Quizás el mayor uso o el uso inadecuado de guantes, si bien ofrece mayor percepción de seguridad para el usuario, se acompaña de un aumento de la propagación de microorganismos. Los estudios también han demostrado un brote en un analizador de gases en sangre contaminado; también se demostró que las bacterias patógenas son trasportadas por los teléfonos celulares de los profesionales de la salud. ¿Estaría esto facilitado por la transferencia de los guantes? se preguntan.
También se ha abogado mucho por las fricciones con alcohol antibacteriano como método de higiene de las manos para disminuir las tasas de infección asociadas a la atención sanitaria. Este producto es sin duda eficaz para matar a los microorganismos pero tiene poca actividad esporicida. Es revelador que la aceptación generalizada de este producto en el Reino Unido en la década de 2000, como así la de los inhibidores de la bomba de protones para la supresión del ácido gástrico, estuvo temporalmente asociada con un aumento de la mortalidad en el nivel nacional, relacionada con Clostridium Dificile. Solamente cuando se subrayó este problema fue que las guías recomendaron la necesidad de utilizar agua y jabón y evitar el alcohol en gel en los casos de diarrea. Cabe destacar, dicen, que 2008 fue el primer año que en el Reino Unido las tasas de mortalidad cayeron mucho, desde que se comenzó a hacer el informe en 1999. Por lo tanto, el uso indiscriminado de guantes y alcohol en gel tiene potencialmente consecuencias perjudiciales importantes en la práctica clínica de rutina.
Es indudable que la higiene de las manos efectiva debe permanecer, ya que es uno de los pilares de la medicina moderna y “nosotros no sugerimos lo contrario.” Sin embargo, el celo evangélico para la adopción de nuevos métodos tal vez deba ser atemperado por la reflexión sobre su verdadera eficacia y las consecuencias no deseadas que aparecen cuando se ejecutan en el mundo real. El lavado frecuente de las manos puede causar grietas en la piel y aumentar el riesgo de dermatitis y de colonización de la flora del hospital. El efecto sobre la depleción de los aceites cutáneos bactericidas naturales que representan una parte importante del sistema inmunológico de la dermis también se desconoce.
Aislamiento físico: ¿una barrera para las bacterias o una barrera para la atención?Las precauciones de barrera y la higiene de manos en general se compensan con el uso del aislamiento físico en una habitación individual o en grupos, cuando se presume o se confirma la colonización con microorganismos de alto riesgo como el SARM. El Departamento de Orientación de la Salud del Reino Unido recomienda: "cuando un paciente es identificado como SARM positivo, ya sea porque tiene una infección por SARM o porque ha sido identificado como un portador asintomático mediante el cribado, debe ser aislado, si es posible, para reducir el riesgo de transmisión a otros pacientes.” Sin embargo, la evidencia disponible que apoya este enfoque es anecdótica y poco concluyente. Gran parte de los datos publicados han surgido de estudios metodológicamente inadecuados para demostrar la idoneidad del aislamiento sobre la higiene de manos y las protecciones de barrera estándar.
En un estudio prospectivo que incluyó la UTI donde trabajan los autores, el aislamiento individual o en grupos de pacientes colonizados con SARM no tuvo ningún efecto sobre las tasas de adquisición del SARM. De hecho, en la UTI, la infección cruzada con SARM parece ser un modo relativamente poco frecuente de adquisición de SARM, al igual que la adquisición de SARM de un ambientes contaminados. Estos hallazgos socavan los fundamentos del aislamiento físico en este entorno, especialmente cuando se han incrementado los costos de enfermería, la falta de visibilidad es mayor y el ingreso de cuidadores médicos o de enfermería es menor, con el consiguiente aumento de los efectos adversos. Estos resultados no son necesariamente generalizables fuera de la UTI o a diferentes poblaciones de pacientes, pero sí sugieren, al menos para la colonización de SARM, que las recomendaciones para la práctica pueden estar motivadas más por el dogma y la política que por la calidad de la evidencia o una justificación biológica plausible. Estas políticas, sin duda, alimentan las preocupaciones públicas sobre la creciente incidencia de infecciones asociadas a la atención de la salud y la necesidad de demostrar intentos claramente visibles para el control de la infección. Sin embargo, para los autores, este es un ejemplo ilustrativo perfecto de unapolítica liderada principalmente por el deseo de mostrar que se están adoptando medidas activas a pesar de la falta de pruebas para apoyar el beneficio y el daño potencial.
Descontaminación selectiva de la vía oral y del tracto digestivo, ¿aplicación sin pruebas?La descontaminación digestiva selectiva (DDS) es un método de control de la infección utilizado principalmente en los pacientes con ventilación mecánica internados en UTI, para prevenir la autoinfección con microorganismos potencialmente patógenos residentes en la boca y el tracto digestivo. Estas estrategias incluyen la aplicación tópica de antimicrobianos en la faringe y el tracto gatrointestinal, con o sin antibióticos por vía parenteral, destinada a combatir las infecciones que ocurren al ingresar a la UTI y en el tubo endotraqueal. Extrañamente, dicen, en contraste con muchos otros métodos de control de la infección en UTI, esta estrategia tiene gran cantidad de evidencia, con más de 50 ensayos controlados y aleatorizados realizados. Un metaanálisis muestra que la DDS se asocia con significativas reducciones de las tasas de infecciones de las vías respiratorias inferiores y del torrente sanguíneo con mejoría de la tasa de supervivencia global. El temor de que este enfoque favorezca la resistencia bacteriana no parece estar confirmado; de hecho, la reducción de la infección ha llevado a una disminución de la frecuencia total del uso de antibióticos.
Dado este aparente peso de la evidencia, ¿por qué la DDS no es ampliamente utilizada o recomendada por las guías internacionales, incluso cuando muchas otras medidas de control de las infecciones con menos aval en la evidencia son recomendadas como tratamiento de referencia?. La última versión de la guía de la SSC reconoció que la evidencia base todavía tenía un juicio reservado sobre el uso de la DDS, ya que el panel estaba dividido y ningún integrante abogaba fuertemente por su uso. Una crítica válida es que muchos de los estudios sobre la DDS son en general pequeños y heterogéneos, de un solo centro, de baja calidad y sin control ciego. Un gran estudio multicéntrico controlado y aleatorizado holandés reciente empleó un diseño aleatorizado grupal comparando la DDS, la descontaminación oral selectiva (antibióticos tópicos sin agentes profilácticos parenterales) y la normas de atención estándar en más de 5.000 pacientes que presumiblemente estarían en UTI durante más de 48 horas. En este estudio, los beneficios para la supervivencia solo fueron evidentes después de la corrección estadística para las diferentes categorías de gravedad de la enfermedad, derivadas de la asignación al azar desequilibrada. Los autores sostienen que el uso de tales ajustes debe ser cuestionable, especialmente cuando se espera que los efectos de la intervención bajo investigación actúen al final de la estancia en la UTI, cuando el puntaje de gravedad puede predecir mal los resultados.
En resumen, a pesar de la gran cantidad de datos que muestran beneficios y seguridad, la mayoría de los intensivistas y microbiólogos siguen sin convencerse. Si esto se debe a la falta de iniciativas comerciales o de defensores de alto perfil, a la dificultad para aplicar los agentes tópicos o a una convicción incuestionable de que no hay beneficio o aún más, que hay daño, hasta el momento, sigue siendo Incierto.
Protocolos para la inserción de catéteresUna revisión sistemática reciente de casi 200 estudios prospectivos mostró que las tasas de incidencia de las infecciones intravasculares relacionadas con el catéter (IIRC), expresadas por 1000 días catéter, fue de 1,7 para los catéteres arteriales y 2,7 para los catéteres venosos centrales (CVC) a corto plazo. Edgeworth afirma que la identificación de la fuente de infección en un paciente de UTI es muy difícil, y que a pesar del uso de criterios estrictos, tiene cierta subjetividad en los pacientes que están gravemente enfermos por otros motivos. Este investigador pasó revista a 5 grandes estudios que demostraron una gran variación (19-62%) en la proporción de IIRC hospitalarias, destacando que probablemente haya diferencias en las interpretaciones locales. La guía de la National Nosocomial Infections Surveillance recomienda que el uso de varias tubuladuras intravenosas debe ser considerado como de 1 solo catéter por día. Por lo tanto, una tasa de 2,7/1.000 días de catéter equivaldría, en la UTI, a aproximadamente a 1 IIRC/cama/año. Aunque en el Reino Unido no se ha evaluado el costo anual de estas infecciones, basado en el cálculo realizado en EE. UU. se estima que el costo sería equivalente al presupuesto de atención de todo el Reino Unido para 2008/9!
El Proyecto Michigan Keystone incluye 5 pasos para la inserción del CVC (lavado de manos, precauciones de barrera durante la inserción, limpieza de la piel con clorhexidina, evitación en lo posible del sitio femoral y, eliminación de los catéteres innecesarios). Sin embargo, la fuerza de la evidencia no tolera realmente un examen más riguroso. Un estudio de Pronovost et al. demostró una caída importante en las tasas de IIRC siguiendo estos 5 pasos, pero este estudio era abierto y con limitaciones importantes (sin pruebas de validez, sin evaluación del cumplimiento del protocolo y, sorprendentemente, sin recuperación de los datos microbiológicos). Tampoco se registraron datos del impacto de los días de internación en la UTI, el uso de antibióticos y la supervivencia, ni el número de muestras de sangre tomadas para cultivo en diferentes períodos.
Los autores destacan que en EE. UU., en los últimos años, la presión externa por la calidad de la atención hospitalaria que ejercen los organismos gubernamentales, las compañías de seguros y los medios de comunicación y la opinión pública es mayor, sobre todo exigiendo resultados de "no acontecimientos”, entre los que se incluyen las IIRC y la neumonía asociada al ventilador. De hecho, varios estados de EE.UU. han promulgado leyes ordenando la divulgación de "no acontecimientos" e introduciendo medidas para recompensar o castigar el fracaso. En la actualidad, grupos de consumidores y comerciales mencionan y avergüenzan a los hospitales que tienen un rendimiento bajo o que se niegan a publicar sus datos. Claramente, esto ha tenido un impacto en muchos hospitales que ahora informan tasas de infección cero.
El Leapfrog Group encontró que aproximadamente la mitad de los 1.285 hospitales que respondieron a una encuesta renunciaron a los honorarios por “no acontecimientos"; aquellos que renunciaron a los honorarios tienen más probabilidad de tener un puntaje perfecto en el Leapfrog Safe Practices Score.
El Michigan Health and Hospital Association Keystone:ICU señaló que una serie de intervenciones para mejorar la seguridad en la UTI, con metas diarias y eliminación de la IIRC y neumonía asociada al ventilador salvó 1.830 vidas en un período de 5 años (2004-2009), evitó 140.700 días de exceso de internación hospitalaria y ahorró 271 millones de dólares estadounidenses, solo en el estado de Michigan.
Los autores expresan que hasta el momento no conocen si estas afirmaciones han sido justificadas, pero aún así, el Departamento de Salud del Reino Unido ha quedado tan impresionado que resolvió implementar el Matching Michigan Project. Sin embargo, Edgeworth ha señalado que las estimaciones del exceso de días de internación en UTI por IIRC (objetivo: 10-20 días) están en su mayoría basadas en estudios de casos y controles, con problemas de diseño tanto para la selección de los controles como para el ajuste de los potenciales factores de confusión. Problemas similares rodean a la mortalidad atribuible a las IIRC, la cual en diferentes reportes ha sido estimada entre 0 y 35%. Los estudios que emplearon enfoques más sofisticados para corregir los factores de confusión, en general han sido incapaces de mostrar un efecto significativo de las IIRC sobre la mortalidad. Esto no solo se aplica cuando se incluyen todos los organismos sino también cuando se excluyen los estafilococos coagulasa negativos.
ConclusionesHabiendo examinado una serie de políticas para el control y el tratamiento de las infecciones en UTI, los autores expresan que les “llama la atención la escasez de pruebas de alto nivel que sustenten la toma de decisiones, y la mínima importancia que suele darse a los datos contradictorios.”
Paradójicamente, acotan, “una intervención con una base de datos grande como la descontaminación digestiva selectiva es ampliamente rechazada mientras que se promueven intervenciones con poca evidencia de eficacia, ya sea en forma dogmática y/o por imperativos políticos. De hecho, la falta de coherencia en el tratamiento y las políticas de control de las infecciones entre los hospitales pone de manifiesto la debilidad de la evidencia y los caprichos de nuestro comportamiento.”
Millar sostiene que las circunstancias particulares y el medio ambiente de cualquier servicio de atención sanitaria predisponen a diferentes peligros microbiológicos y a generalizar menos las recomendaciones para la prácticas y los hallazgos de la investigación. Se ha sostenido con razón que los objetivos impulsados por el gobierno para reducir las infecciones específicas (por ej., la bacteriemia por SARM, que solo representa el 2% de las infecciones relacionadas con la salud en el Reino Unido) alientan inevitablemente el abandono de otras infecciones como objetivo. Algunas de esas infecciones (por ej., las bacteriemias por bacterias Gram-negativas) se asocian con una carga igual si no mayor de resultados adversos a pesar del enorme aumento de los gastos y del esfuerzo del trabajo en equipo y los recursos gastados para el control de las infecciones, que están aumentando inexorablemente. Por otra parte, estos objetivos y los procedimientos instituidos para el control de ellos pueden distraer la atención de otros resultados del paciente, posiblemente más importantes, que pueden no estar relacionados con la infección.
Por lo tanto, “tenemos que tener un enfoque más centrado y objetivo de estas preguntas, dando lugar a un debate equilibrado. Deberíamos priorizar y abordar los estudios finales necesarios para hacer frente a las deficiencias importantes en nuestro conocimiento actual. Tenemos que identificar los resultados y la rentabilidad de una intervención, y no apoyarnos en estadisticas aterradoras para atraer la atención de los medios y la consecuente acción y financiación del gobierno. Nosotros reconocemos que el beneficio puede ser difícil de evaluar. Esto es importante, especialmente cuando las tasas de referencia de la infección son bajas (como la de IIRC) y cuando a la mortalidad directamente atribuible a tales infecciones puede representar, quizás, solamente un pequeño componente de las causas generales de muerte en la enfermedad crítica. Ante la crisis financiera que actualmente aqueja a la mayoría de los sistemas de salud, nos corresponde a nosotros maximizar la utilidad de nuestras intervenciones, en particular cuando se promueve un paquete de atención con una mínima comprobación. Dado que es poco probable que se pueda contar con una evidencia inequívoca para muchas de las intervenciones, no sugerimos su abandono inmediato, pero sí debemos reconocer sus limitaciones y estar preparados para modificar las prácticas. Nosotros también creemos que es necesario evaluar cuidadosamente el efecto de la aplicación en el mundo real de cualquier cambio para detectar un daño imprevisto y comprender el verdadero balance costo-beneficio.
Dres. John R. Prowle, Sarah Heenen, Mervyn Singer
J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 2:ii3-ii10 doi:10.1093/jac/dkq517