Introducción a la Investigación: ¿Qué es un ensayo clínico?

¿Te has preguntado alguna vez qué es un “ensayo clínico”? Seguro que estos días has escuchado o has leído en los medios de comunicación que España y otros países van a participar en ensayos clínicos relacionados con la vacuna del SARS-COV2, o que están trabajando en el desarrollo de un suero con inmunoglobulinas anticoronavirus.

Estas noticias unidas al término ensayo clínico es algo que suena científico, quizá incluso similar a un experimento tipo “Umbrella Corporation” (por aquello de las vacunas y el virus mortal). Pero si quieres afinar un poco más en la definición te recomiendo seguir leyendo.

Práctica Basada en Evidencias

En el mundo de la investigación hay mucha terminología que puede abrumarnos. Sobre todo cuando abrimos por primera vez las puertas de esa gran sala que es la Evidencia Científica. 

La ciencia, y especialmente la centrada en el área sanitaria, debe fundamentar cualquiera de sus ramas en la Práctica Basada en Evidencias o PBE. La PBE, que también se conoce como metodología basada en la evidencia, exige que todas las decisiones sobre diagnóstico, pronóstico, etiología y terapia que involucren a un paciente estén basadas en evidencias sólidas procedentes de la mejor investigación clínico-epidemiológica posible. A este conocimiento derivado de la investigación debe añadirse la experiencia de la persona que la atiende, el entorno y los medios disponibles, y las preferencias de los pacientes. 

Rosenberg & Donald entendieron la PBE como “Un enfoque dirigido a la solución de problemas surgidos en la práctica clínica , en el que la toma de decisiones está basada en la mejor evidencia existente“.

No hay que asustarse, básicamente lo que se traduce de lo anterior es que no puedes tratar o asistir a un paciente sólo con algo que hayas leído en una revista científica de vete a saber qué año de publicación, o porque te lo haya dicho un compañero, o por que “siempre se haya hecho así” – igual que la leche, la medicina tiene fecha de caducidad y hay que estar en constante renovación para poder proveer a nuestro paciente de unos cuidados de calidad y rigor científico.

La Pregunta de Investigación

Imagina que eres enfermera especialista en extracción sanguínea y canalización de accesos venosos vasculares, por ejemplo, y acabas de llegar a una nueva unidad, donde nunca has trabajado. Ves que tus compañeros emplean alcohol para desinfectar la piel previa a la punción venosa y que en tu anterior unidad solían usar clorhexidina acuosa… En tu mente surge una duda: ¿Por qué alcohol y no clorhexidina, si a mí me han enseñado que había que hacerlo así?

Este sería la chispa inicial para desarrollar una pregunta de investigación que pusiera en marcha toda la maquinaria de la PBE. No me voy a extender mucho en cómo elaborar una pregunta de investigación, ya que pretendo tratarlo un poco más extensamente en sucesivos post, pero sí os diré que debe estar estructurada en formato PICO (Población/Intervención/Comparativa/Resultado – Outcome).

Búsqueda bibliográfica

Ahora igual te estás preguntando qué narices tiene que ver lo que te estoy contando con qué es un ensayo clínico. No desesperes, que todo tiene relación, y no podemos empezar una casa por el tejado.

Volviendo al punto de antes, se enciende en el profesional la llama de la búsqueda del conocimiento que despeje la duda que se le ha generado en su puesto de trabajo, o en cualquier otro entorno (no tiene sólo porqué enfocarse al ámbito asistencial). Entonces es el momento en el que decide dar el paso y buscar información fiable, veraz y contrastada clínicamente sobre su duda. Aquí pueden pasar dos situaciones:

1. Que exista evidencia científica: podríamos hablar de Investigación Primaria o Secundaria
2. Que no haya nada sobre el tema: hablaríamos de Investigación Original

Vamos a hacer una pausa en el proceso de la PBE y nos vamos a centrar en este punto, el de la búsqueda bibliográfica. Igual que con la pregunta de investigación, hablaremos en otro post más detalladamente de los tipos de Investigación, ya que es mucha información de golpe. En lugar de ello vamos a identificar los tipos de estudios de investigación que existen y por fin entenderemos qué es un ensayo clínico.

Investigación cuantitativa vs cualitativa

¡No os asustéis! No os voy a soltar una verborrea sobre las diferencias en función del tipo de investigación, pero sí necesito que tengamos claro unos conceptos antes de llegar a los ensayos clínicos. 

Seré muy muy breve, en investigación hay dos tipos de estudios, los cuantitativos y los cualitativos.

Los estudios cuantitativos recogen y analizan datos que se pueden cuantificar sobre las variables de estudio. Con ellos se pueden realizar estadísticas y son objetivos. Los estudios epidemiológicos son estudios cuantitativos..

Por otra parte, los estudios cualitativos son aquellos que huyen de la cuantificación, es decir, codifican el objeto o fenómeno de estudio en palabras, descripciones, narraciones… Un estudio cualitativo, por ejemplo, es un estudio etnográfico, que viene a ser aquel que pretende conocer la cultura, formas de vida y estructura social de un grupo poblacional (un poco difícil analizar numéricamente algo del estilo de vida de los inuit, ¿no?). El estudio de la fenomenología, de la teoría fundamentada y de la investigación-acción participante son de tipo cualitativo, pero no me quiero extender, ya los veremos en otro post.

Estudios Epidemiológicos

Un estudio epidemiológico se define como un instrumento que utilizan los investigadores para profundizar en el conocimiento de los temas relacionados con la salud. El objetivo que persiguen de mayoría de los estudios epidemiológicos es recabar información para la toma de decisiones en la planificación y en la gestión de las actividades relacionadas con la salud. Así, la epidemiología aplica estos estudios para encontrar las causas que determinan la enfermedad o los factores de riesgo que hacen más probable que una persona enferme, o bien para determinar los factores protectores o terapéuticos que permiten sanar a la persona o prevenir la enfermedad. También pueden utilizarse para analizar las necesidades de dispositivos de atención sanitaria que precisa una determinada población o para medir el grado de utilización de los mismos y su coste.

De una manera más simple y a groso modo, podemos imaginarnos a la pregunta de investigación como una persona que entra en una biblioteca, que sería el proceso de búsqueda bibliográfica, y que se dedica a coger varios libros de temática parecida para poder dar respuesta a su pregunta. Esos libros vendrían a ser cada uno un estudio epidemiológico distinto.

Y después de tantas vueltas, daremos respuesta a la pregunta de qué es un ensayo clínico, ya que no es más que un tipo de estudio epidemiológico.

Tipos de Estudios Epidemiológicos

Hay varias maneras de clasificar los estudios epidemiológicos, yo voy a contaros varias formas distintas de englobarlos y luego hablaremos un poco de los ensayos clínicos, que son los que han captado nuestro interés.

Manipulación de la variable de estudio

1. Observacionales: No se manipula la variable a estudiar, sólo se observa qué ocurre con dicha variable.
2. Experimentales: Manipulan la variable de estudio. Los ensayos clínicos son estudios epidemiológicos experimentales, ya que alteran en condiciones ideales la variable a estudiar para valorar su comportamiento/efecto en dos grupos completamente aleatorizados (elegidos al azar pero de similares características) de sujetos, uno control (sin modificación) y otro experimental (manipulado). Lo desarrollaremos al final de esta clasificación*.

Los Cuasiexperimentales son un subgrupo dentro de los estudios epidemiológicos experimentales, ya que se manipula la variable de estudio, pero NO se ha podido aleatorizar la muestra en dos grupos completamente.

Objetivos o propósitos

1. Descriptivos: solo se quiere conocer las características más importantes del evento de interés, como por ejemplo cuántas caídas accidentales hay en una unidad de Medicina Interna. Todos los estudios descriptivos son observacionales, y son muy empleados a la hora de realizar Programas de Salud y como base para posteriores estudios analíticos y experimentales.
2. Analíticos: son los que se plantean una hipótesis y centran su atención en el estudio de los factores de riesgo o relacionados con un problema de salud. Un ejemplo vendría a ser investigar cuánta sal ingieren los pacientes con HTA, y realizar un seguimiento retrospectivo (hacia el pasado – lo veremos a continuación), del efecto a la causa.
3. Experimentales: como hemos visto en el punto anterior, los estudios experimentales intentan establecer una conexión entre una “causa” y un “efecto” manipulando la variable de estudio. Por ejemplo, en el caso de antes de cuál es más efectivo a la hora de desinfectar la piel íntegra, si el alcohol o la clorhexidina; la causa sería el uso de alcohol y el efecto la efectividad en la desinfección de la piel. 

Seguimiento de la población de estudio

1. Transversales: estudian qué ocurre a la población en un momento concreto de tiempo, es decir, no existe un seguimiento poblacional. Sería conocer la prevalencia de caídas (nº de pacientes) a día de hoy en una unidad hospitalaria.
2. Longitudinales: en estos estudios sí hay un seguimiento de la población de estudio durante un determinado periodo de tiempo. Aplicado al caso de antes supondría monitorizar el nº de caídas de la unidad haciendo un seguimiento durante un año, por ejemplo.

Comienzo del estudio

1. Prospectivos: apoyándonos en el punto anterior, sería un estudio longitudinal que realiza el seguimiento hacia el futuro; es decir, desde que empieza el estudio del nº de caídas hasta que ha pasado un año.
2. Retrospectivos: en este, sin embargo, se pretende conocer un evento que ya ha sucedido. Se estudia el pasado de la población. Aplicado al ejemplo de antes sería buscar en los registros de incidentes cuántas caídas hubo el año pasado en esa unidad.

Sentido del análisis y/o relación causal

1. Cohortes: los estudios de cohortes son estudios longitudinales, analíticos, observacionales y prospectivos (ya lo sé, mucho nombre y apellidos para algo tan pequeño). Se ha identificado una “causa” en una población (por ejemplo pacientes que han consumido sal en cantidades superiores a las recomendadas en una dieta basal) y se pretenden conocer un “efecto” relacionado con ella (cuántos de esos pacientes desarrollarán HTA).
2. Casos – Controles: estos también son longitudinales, analíticos y observacionales, pero a diferencia de los de cohortes son retrospectivos, pues lo que se conoce es el “efecto” (volviendo al anterior ejemplo, pacientes que sufren HTA) y se quiere determinar la “causa” (cuántos de esos pacientes consumieron sal en cantidades excesivas).

Terminada la clasificación de los estudios epidemiológicos, vamos a centrarnos en los experimentales para hablar de los ensayos clínicos, además de conocer más estudios de este tipo.

Estudios experimentales*

Como hemos visto en la clasificación anterior, son estudios en los que se manipula la variable a estudiar, la muestra del estudio está aleatorizada y se divide en dos grupos, en uno de los cuales – el grupo control – no se realiza la intervención.

Los estudios experimentales pueden englobarse en dos grupos en función de si son:

1. Terapéuticos: los sujetos de estudio presentan una enfermedad, y el objetivo de la intervención es disminuir los síntomas, prevenir su recurrencia o evitar la muerte del paciente.
2. Preventivos: los sujetos de estudio están sanos pero son un grupo de riesgo para desarrollar una determinada enfermedad. La intervención o variable pretende disminuir el riesgo de padecer la enfermedad.

Subdividiendo los estudios experimentales, existen tres tipos de ensayos, y uno nos interesa especialmente:

1. De Campo
2. Comunitario
3. Ensayo Clínico Aleatorizado

Ensayo Clínico Aleatorizado

Y por fin daremos respuesta a la pregunta que nos ha estado rondando desde el inicio del post, ¿qué es un ensayo clínico?

Un ensayo clínico es un experimento controlado en voluntarios humanos que se utiliza para evaluar la seguridad y eficacia de tratamientos o intervenciones contra enfermedades y problemas de salud de cualquier tipo; así como para determinar efectos farmacológicos, farmacocinéticos o farmacodinámicos de nuevos productos terapéuticos, incluyendo el estudio de sus reacciones adversas. Esto es, un ensayo clínico es un experimento con pacientes como sujetos de estudio, en el cual cuando se prueba un nuevo medicamento se comparan al menos dos regímenes de tratamiento uno de los cuales es denominado como control.

Existen dos tipos de controles, los pasivos (negativos) y los activos (positivos). Un control negativo utiliza placebo en un ensayo de agentes terapéuticos, lo que significa la inclusión de un producto inocuo, cuya preparación por sí misma es similar en presentación, tamaño, color, textura y sabor a la de la preparación activa. En algunos casos en los que se desee demostrar que la preparación es equivalente o superior al producto estándar existente, y para proteger a pacientes que necesitan medicación por prescripción médica, deberá ser empleado un control activo.

Ensayos Clínicos Aleatorizados, base de la Investigación Epidemiológica

Los ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) son considerados el paradigma de la investigación epidemiológica, porque son los diseños que más se acercan a un experimento por el control de las condiciones bajo estudio y porque pueden establecer relaciones causa-efecto si las siguientes estrategias se establecen eficientemente:

• Asignación de la maniobra de intervención mediante mecanismos de aleatorización en sujetos con características homogéneas que permiten garantizar la comparabilidad de poblaciones.
• La utilización de un grupo control permite la comparación no sesgada de efectos de dos posibles tratamientos, el nuevo, habitual o placebo.
• El cegamiento de los grupos de tratamiento permite minimizar los posibles sesgos de información y posibilita la comparabilidad de información.
• La incorporación de las estrategias descritas previamente permiten la comparabilidad en el análisis.

Ventajas e inconvenientes de los Ensayos Clínicos Aleatorizados

Los ECCA presentan una serie de ventajas frente a otro tipo de estudios de tipo analítico o descriptivo, como es que tienen gran control en el diseño del estudio, menor posibilidad de sesgos, son fácilmente reproducibles, se pueden extrapolar los resultados a poblaciones y tienen bastante fuerza a la hora de establecer relaciones de causa-efecto, comparados con otros.

Sin embargo, no están exentos de ciertas desventajas, como su coste en tiempo y dinero, las limitaciones éticas o viabilidad del estudio, dependiendo de la especificidad de la muestra se podrán o no aplicar los resultados al resto, tratan cuestiones muy específicas, a veces no es posible aleatorizar (de ahí los cuasiexperimentales) o que solo miden la eficacia de una intervención. 

¿Cómo continuar el proceso de la PBE? Conclusiones

Tendríamos que continuar hablando sobre el proceso de la PBE, sobre qué es una revisión sistemática, un metaanálisis, cómo conseguir bibliografía veraz y aplicable a nuestra pregunta de investigación, es decir, cómo realizar una buena lectura crítica… Pero creo que es demasiado denso, y antes de que muráis de aburrimiento, prefiero que continuemos con todo ello en el siguiente post.

En resumen, un ECCA es un estudio cuantitativo experimental donde el investigador tiene el máximo control sobre la asignación de sujetos a los grupos control/experimento, sobre la variable de estudio y sobre las condiciones de investigación; y por ende es la base de la investigación epidemiológica.

Espero haber resuelto vuestras dudas sobre los ECCA y haber hecho menos brasas la introducción a la investigación en ciencias de la salud. Si os gustan estos temas os recomiendo los cursos FUDEN sobre Investigación en Enfermería, en concreto los que imparte Mª Nélida Conejo (@DUEconCiencia), una docente que a mí me parece que transmite muy bien la materia. 

Nos vemos en el blog, ¡Chao!

Bibliografía:

1. Salamanca Castro, A. B. El aeiou de la Investigación Enfermera. FUDEN. Madrid 2018. 
2. Lazcano Ponce, E.; Salazar Martínez, E.; Gutierrez Castrellón, P.; Angeles Llerenas, A.; Hernández Garduño, A.; Viramontes, J. L. Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, métodos de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud pública de México. nov-dic 2004. 46(6): 559 – 584
3. Alonso Coello, P.; Ezquerro Rodriguez, O.; Fargues García, I.; García Alamino, J. M.; Marzo Castillejo, M.; Navarra Llorens, M. et al. Enfermería Basada en la Evidencia. Hacia la excelencia en los cuidados. Metas de enfermería – DAE 2004. 10
4. Metodología de la investigación clínica basada en la evidencia. PTCR. Murcia 2015. 174
5. Pita Fernández S. Tipos de estudios clínico epidemiológicos. Tratado de Epidemiología Clínica. Madrid 2001. 1-9
6. Pradas, F. Diseño y tipos de estudios epidemiológicos. IACS. Aragon 2014. 1-9
7. Pita Fernández, S., Pértegas Díaz, S.Investigación cuantitativa y cualitativa. Cad Aten Primaria 2002; 9: 76-78

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