La prematuridad es la principal causa de muerte infantil en el primer mes de vida. El nacimiento de un niño prematuro supone una crisis familiar que se acompaña con frecuencia de cuadros de ansiedad, frustración, comportamiento obsesivo-compulsivo, dificultad para concentrarse y tomar decisiones, miedo, ambivalencia y estrés.
Las madres de los niños pretérmino (aquellos nacidos entre las semanas 24 y 37 de gestación), experimentan trastornos psicológicos más graves durante el periodo neonatal que suelen ser más frecuentes cuanto mayor es la incertidumbre ante la presencia y severidad de las posibles complicaciones derivadas de la prematuridad.
Se trata de un problema de primordial importancia con implicaciones sanitarias, sociales y económicas, por eso más de 200 expertos en Obstetricia de toda España se reúnen estos días en Málaga para hablar sobre la prematuridad en el V Simposio de Obstetricia, auspiciado por Ferring y avalado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).
La principal consecuencia socio-sanitaria de la prematuridad es la elevada morbimortalidad que conlleva. En este grupo de nacidos se concentra el 68% de toda la mortalidad fetal, el 70% de la mortalidad neonatal precoz y en conjunto, el 69% de la mortalidad perinatal.
“A pesar de estas elevadas tasas de mortalidad perinatal, la supervivencia de los pretérminos ha mejorado de forma sustancial en los últimos años”, asegura el Dr. Luis Cabero, Catedrático y Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Vall d’Hebrón de Barcelona y Director del Comité de Educación, Entrenamiento y Capacitación de la Federación de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y uno de los ponentes, “gracias a la mejor atención prenatal, el empleo cada vez más generalizado de los corticoides antenatales, la atención individualizada durante el parto, la mejoría en las técnicas de reanimación postnatal y la administración de surfactante bien como profilaxis o bien como tratamiento de la enfermedad de la membrana hialina”.
Por eso es importante recurrir a la tocolisis -inhibición de las contracciones uterinas-, pues la demora del parto puede disminuir la tasa de morbilidad a largo plazo facilitando la madurez de los órganos y sistemas en proceso de desarrollo al prolongarse el tiempo para que sean efectivos los beneficios derivados de la administración de glucocorticoides antes del parto, y permitir el traslado “in útero” a una unidad de cuidados intensivos neonatales. El objetivo secundario es disminuir la morbimortalidad perinatal asociada con la prematuridad; dado que cualquier prematuro puede presentar problemas, los expertos consideran que toda acción encaminada a evitarlo o a retrasar el nacimiento ha de ser utilizada -salvo contraindicación expresa- puesto que disminuye la morbimortalidad precoz y a largo plazo de los prematuros, incluidos los tardíos.
Para el Dr. Josep M. Lailla, Presidente de la SEGO, Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Barcelona y Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Sant Joan de Déu, la situación de nuestro país es alentadora pues “las tasas de morbimortalidad materna y fetal en España ocupan un lugar privilegiado tras Inglaterra y Alemania”.
El incremento en los últimos años de nacimientos prematuros es una de las principales causas de mortalidad infantil. Además, tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, padecen importantes problemas de salud que requieren rehospitalizaciones: desórdenes del neurodesarrollo, parálisis cerebral, problemas auditivos y oculares, procesos agudos respiratorios y trastornos del aprendizaje, directamente relacionadas con el peso al nacimiento, por lo que un nacimiento de bajo peso puede suponer una tremenda carga emocional y económica para la familia
Es difícil encontrar datos sobre costes de nacimientos prematuros, pero según un informe del U.S. Department of Health and Human Services. Monthly Vital Statistics Report. National Center for Health Statistics. Centers for Disease Control and Prevention, 46:11, de 1998, se calcula que en el mundo occidental el coste de la estancia hospitalaria de un recién nacido a término sano es de 900 euros mientras que un prematuro con problemas mayores cuesta 24.776 € y un prematuro extremo 90.975 €. Además del coste emocional, el coste económico asociado al bajo peso continúa a lo largo de la infancia debido a los mayores costes en cuidado de salud y las necesidades mayores de educación especial, así más del 50% de los niños entre 6 y 15 años nacidos prematuros siguen programas de educación especial y su coste es más de 2,3 veces el coste de un alumno normal del mismo curso.
Es importante controlar los factores de riesgo entre los que se encuentran el antecedente de un parto pretérmino, cirugía sobre cérvix uterino, anomalías uterinas, la gestación múltiple, la presencia de polihidramnios, las infecciones, la presencia de cérvix corto entre las semanas 14 y 28 de gestación, la presencia de un test de fibronectina positivo entre las semanas 22 y 34 de gestación, la presencia de dinámica uterina, o la rotura prematura de membranas que aumenta la probabilidad de la finalización de la gestación de forma espontánea o inducida por infección.
Para el Dr. Carlos Larrañaga, Especialista de Área del Hospital Virgen del Camino, Pamplona, y ponente del Simposio, ante una paciente con amenaza de parto pretérmino, “Lo esencial es realizar un buen diagnóstico. Las pacientes precisan maduración fetal con corticoesteroides y traslado del feto "in útero" al centro con la unidad neonatal. Para conseguir estos dos objetivos si se precisa se pueden administrar tocolíticos, siempre y cuando no estén contraindicados”. Corticoesteroides, tocolíticos o antibióticos, en los casos de rotura prematura de membranas, son los tratamientos indicados.
Las complicaciones a futuro están en relación con la edad al nacimiento, focalizándose en distintos aspectos en función de la edad gestacional. Cuanto más pequeños más probabilidad de lesiones estructurales más serias, incluyéndose las del SNC, con sus consecuentes secuelas que durarán mucho tiempo después del nacimiento. Cuanto mayor al nacimiento, alteraciones menores y de menor impacto con menor duración en el periodo neonatal e infancia. Así el neonato prematuro tiene una probabilidad 180 veces superior de morir que el feto a término.
Internacionalmente se han definido de forma arbitraria distintas edades gestacionales que se correlacionan con el pronóstico de morbimortalidad del recién nacido. Así, se denomina “pretérmino tardío” al que acontece cumplidas las 34 semanas de gestación y antes de la 37; "muy pretérmino" entre las 26 y 32 semanas y "extremadamente pretérmino" por debajo de la semana 26 de gestación. La mayoría de los organismos internacionales siguen guiándose más por el peso al nacimiento que por la edad gestacional, ya que el peso es un dato que se objetiva con mayor facilidad. Así se habla de recién nacido de bajo peso al nacer cuando éste es inferior a 2500 g; de muy bajo peso cuando no supera 1500g y de extremadamente bajo peso cuando el límite es 1000g. La edad gestacional confirmada por la ecografía del primer trimestre es el dato más fiable para la toma de decisiones.