Como si no fuera lo suficientemente confuso tener tantos diferentes diseños de férulas u ortesis oclusales, las razones ofrecidas para su uso en el tratamiento de la Disfunción CráneoMandibular (DCM) son muy divergentes.
Parte de este problema se deriva de diferentes conceptos e ideologías sobre lo que se debe lograr en el tratamiento de un paciente con Disfunción CraneoMandibular y Dolor Orofacial. Sin embargo, otro tema importante de confusión surge de las creencias erróneas acerca de lo que las férulas u Ortesis Oclusales pueden o no pueden hacer realmente.
En este articulo, discutiremos ese tema en términos de la evidencia científica disponible.
Los aparatos orales y la carga en la ATM.
Se ha afirmado que la férulas u Ortesis Oclusales puede descargar la presión normal existente en el interior de la ATM humana (presión intraarticular).
Un tipo de férula ha sido fabricado con "pivotes" colocados en la zona molar para crear un punto de apoyo que distrae o descarga el cóndilo de su fosa tras el cierre de la mandíbula. Por desgracia, este concepto ignora un hecho biomecánico fundamental que se ha demostrado en varias ocasiones por Hylander(1,2) y otros anatomistas, que la mandíbula humana es una palanca de clase III, y como tal no puede hacer fulcro en ningún punto que es anterior a los músculos de la masticación. Por lo tanto, ni un aparato de pivote, ni ningún otro tipo de Férula u Ortesis Oclusal pueden posiblemente "descargar" la ATM humana.
Sin embargo, se puede argumentar que la carga en el interior de la ATM se puede reducir o redirigir por la presencia de un Férulas u Ortesis Oclusal. Esto puede ocurrir debido a una reducción en la cantidad y la intensidad de la actividad muscular, o puede ser debido al desplazamiento de la zona condilar cargando por tanto en otra parte.
Los aparatos orales y la actividad muscular.
No es tanto la evidencia empírica y experimental que las Férulas u Ortesis Oclusales puede producir una disminución en la actividad muscular nocturna en muchos pacientes. Clark et al han explicado esto como una respuesta refleja a la presencia de un "objeto extraño" entre los dientes, lo que lleva a una conducta de evitación.
Este efecto también se ha observado y medido en laboratorio del sueño estudios. Sin embargo, también se ha demostrado que la actividad muscular nocturna vuelve a los niveles de línea de base en casi todos los pacientes poco después de interrumpir el uso de la férula u ortosis oclusal, y en algunos pacientes que pueden producirse incluso mientras sigue utilizando la férula u ortosis oclusal.
Por lo tanto, si se necesitan alivio y / o la protección de los dientes y del dolor a largo plazo, los pacientes deben usar la férula u ortosis oclusal indefinidamente.
Los médicos también deben ser conscientes de que, en un pequeño porcentaje de los casos, pueden producirse resultados paradójicamente cuando los pacientes se les da férula u ortosis oclusal, con bruxismo del sueño sin dolor previo que pueden desarrollar síntomas de disfunción y dolor orofacial; esto se cree que es debido a un aumento reflexivo en la actividad muscular en lugar de la disminución que era de esperar, y se requiere un cambio de la estrategia de tratamiento para estos pacientes.
Los aparatos orales y dolor de cabeza.
Varios estudios han encontrado asociaciones entre el trastorno temporomandibular y las cefaleas. En pacientes derivados para el tratamiento de disfunción craneomandibular, el dolor de cabeza ha sido reportado en más de un 70% .
Este factor complica el diagnóstico diferencial de dolor cabeza y dolor facial, pero existe una notable y extensa clasificación de los trastornos de dolor de cabeza con los criterios diagnósticos detallados que ha sido desarrollado por la Sociedad Internacional del Dolor de Cabeza. Esta clasificación incluye tanto los dolores de cabeza primarios y secundarios, con el espectro de etiologías que van desde el trastorno neurovascular y vascular que provoca lesiones al sistema nervioso central. En la sección que describe los criterios diagnósticos de la cefalea tensional, la Sociedad Internacional del Dolor de Cabeza dice que el aumento del dolor provocado por la palpación manual es el resultado anormal más significativo en los pacientes con esta forma de dolor de cabeza. Además, un hallazgo frecuente en los pacientes con Disfunción CraneoMandibular y la cefalea tensional es el dolor de los músculos masticatorios a la palpación.
Sin embargo, hay una clara relación causal que ha sido encontrada entre estas 2 condiciones, por lo que este hallazgo puede reflejar simplemente una situación de comorbilidad (situación en que dos enfermedades suceden conjuntamente). Otra teoría es que el dolor múscular de la mandíbula generada por el bruxismo puede servir como un disparador para ambos dolores de cabeza por migraña y cefalea tensional en pacientes susceptibles, pero se debe recordar que la mayoría de los pacientes bruxistas no experimentan ningún dolor craneofacial.
1.Hylander WL. The human mandible: lever or link? Am J Phys Anthropol 1975;43:227-42.
2.Hylander W. Functional anatomy and biomechanics of the masticatory apparatus. In: Laskin DM, Greene CS, Hylander WL, editors. Temporomandibular disorders: an evidence based approach to diagnosis and treatment. Chicago: Quintessence; 2006. p. 3-34.