Repartirnos un examen MIR según especialidades no es fácil, ya que la misma pregunta puede ser contestada por varios especialistas. Estrictamente, cualquier médico debería poder contestar todas las preguntas, pues ya nos enfrentamos a nuestro respectivo MIR en su momento, pero es indudablemente más cómodo y rápido repartirnos la tarea.
Mi aportación al proyecto MIR 2.0 de 2010 es la siguiente (según la versión 1 del examen):
- 29. Pregunta vinculada a la imagen nº 15.
Paciente de 65 años, fumador de 40 cigarrillos al día durante treinta y cinco años. Diagnosticado de tuberculosis cavitada en lóbulo superior derecho a los 20 años de edad, tratada. Acude a consulta por dolor costal derecho, de baja intensidad que mejora con analgésicos y desde hace diez días tos mucopurulenta con sensación distérmica. Radiología: masa en cara costal del lóbulo superior derecho con cavitación central. La broncoscopia no muestra lesión a la visión directa. Cuál de los siguientes procedimientos tendría un mayor rendimiento diagnóstico con menor incomodidad para el paciente, en el caso de que la lesión no fuera resecable:
1. La citología exfoliativa.
2. La biopsia por videotoracoscopia.
3. La toma de muestra por punción para cultivo microbiológico.
4. La biopsia transparietal con obtención de cilindro tisular.
5. Mediastinoscopia y biopsia.
Entramos en la procelosa dinámica de averiguar qué considera el examinador menor incomodidad para un paciente al que ya están haciendo una incomodísima broncoscopia…
En cualquier caso, la citología exfoliativa es poco adecuada al no ver en la broncoscopia una lesión que pueda descamarse. Un cultivo orienta hacia el agente etiológico de una infección pero no más allá, mientras que una biopsia permite identificar un cuadro neoplásico, inflamatorio o infeccioso.
De las tres opciones que suponen biopsia, el sospechar una lesión pulmonar en cara costal, no mediastínica, descarta la última respuesta, ya que la mediastinoscopia tiene un campo exploratorio reducido y se utiliza principalmente para estudio de ganglios linfáticos y estadiaje del cáncer.
Discriminar entre las dos posibilidades restantes no es sencillo. El mayor rendimiento diagnóstico lo da la biopsia por videotoracoscopia (exploración visual de cavidad pleural). Pero es una intervención relativamente larga que se realiza con anestesia general y requiere estancia hospitalaria posterior. La biopsia transparietal (ecoguiada o guiada por TAC) estaría indicada por no verse lesión en la broncoscopia y por la localización tan periférica de la neoplasia, siendo además una técnica de realización más rápida y que requiere menor tiempo de recuperación.
Sopesando una y otra opción, es la respuesta 4 la que más se ajusta a los requisitos del enunciado.
- 30. Pregunta vinculada a la imagen nº 15.
El paciente es sometido finalmente a una resección del lóbulo superior derecho. La pieza operatoria aparece en la imagen 15. Cuál piensa que es la naturaleza del proceso antes de realizar el estudio microscópico del mismo:
1. Tuberculosis pulmonar cavitada reactivada.
2. Aspergiloma sobre caverna tuberculosa con neumonía satélite.
3. Carcinoma pulmonar primario con invasión pleural.
4. Metástasis solitaria de tumor primario desconocido.
5. Linfoma pulmonar.
A falta de que salga el listado de respuestas y me corrija, esto tiene una cara de carcinoma primario que no se lame. Lamentablemente no tengo más que mi experiencia y alguna imagen similar para sostener esta afirmación.
El aspergiloma es una bola de hongos dentro de una cavidad. El linfoma produce una imagen distinta . En la tuberculosis reagudizada los bacilos “crecen” a expensas del parénquima pulmonar, no hacia la luz de una caverna antigua, siendo además frecuente el patrón multifocal miliar.
Con el antecedente de tabaquismo y tisis es más probable que sea un adenocarcinoma broncógeno primario sobre cicatriz tuberculosa que una metástasis de foco desconocido sin síntomas. No es imposible, sólo menos probable. Nos decantamos por la respuesta 3.
- 218. Un hombre de 56 años, diabético y con sobrepeso moderado presenta una discreta hepatomegalia. El enfermo indica que no es bebedor habitual, sólo excepcionalmente toma algo de vino. Una biopsia de hígado muestra acúmulos de vacuolas claras citoplásmicas en un 50% de los hepatocitos. Focos inflamatorios múltiples con neutrófilos, degeneración hialina de Mallory y fibrosis alrededor de las vénulas hepáticas terminales. Señale la respuesta correcta en este caso:
1. Debe repetirse la biopsia para saber si los cambios son difusos.
2. El diagnóstico es una glucogenosis hepática asociada a la diabetes.
3. Los cambios histológicos son irreversibles y acabarán produciendo una cirrosis.
4. La lesión está causada claramente por el alcohol a pesar de la negativa del enfermo.
5. Es importante disminuir peso y controlar adecuadamente la diabetes para evitar el posible desarrollo de una cirrosis.
Los cambios descritos en el enunciado de la pregunta corresponden a una situación precirrótica precoz. Si bien el alcohol es el tóxico que con más frecuencia provoca este cuadro, no es el causante en exclusiva. La diabetes mellitus provoca alteraciones hepáticas similares: acúmulo de grasa en los hepatocitos, fibrosis centroacinar, infiltrado inflamatorio por polimorfonucleares neutrófilos y degeneración hialina de Mallory perinuclear.
Teniendo esto en consideración, podemos descartar la segunda pregunta (son acúmulos de grasa intracelular, no de glucógeno) y la cuarta (si la diabetes también produce dicha situación no hay por qué desconfiar del paciente). Basándonos en el primum non nocere y el no tener especial relevancia para el tratamiento si es una enfermedad focal o generalizada, no es necesario repetir una biopsia hepática que no ampliaría información, descartándose la primera pregunta.
Afortunadamente para el hipotético paciente, en fase inicial estos cambios son reversibles al desaparecer la noxa, por lo que nos quedamos con la respuesta nº 5.