La cronicidad está de moda. Ahora mismo está en marcha en Oviedo el IX Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico. Espero que en este congreso se descubra ( una vez más) que en España tenemos ya la base fundamental del modelo necesario: la Atención Primaria de Salud. Sólo falta que nos lo creamos todos, muy especialmente los médicos y enfermeros de atención primaria y por supuesto nuestras autoridades sanitarias.
Y una vez más, cuando me acerco a tratar temas de cronicidad pregunta que siempre me asalta es si realmente la diferencia de atención que le prestamos a pacientes ancianos, una actitud habitualmente menos intervencionista, refleja una adecuada implementación de dichas intervenciones, basada en una visión centrada más en ofrecer cuidados de soporte y paliativos o si realmente estamos ante una desviación de la práctica clínica razonable. Recientemente defendí en mi tesis doctoral como los mayores de 75 años que padecían un síndrome coronario agudo recibían no sólo menos angioplastias sino también menos indicaciones al alta de estatinas y betabloqueantes 1.
En el inicio de la era de la trombolisis muchos pacientes con indicación de la misma no lo recibían, pero no por omisión involuntaria, inadvertida, sino como resultado de un juicio clínico, aunque éste claramente no fuera consistente con la evidencia disponible 2. Recientes trabajos señalan también que la atención a pacientes mayores en el ámbito hospitalario provoca en los facultativos emociones negativas, aunque éstas tengan una mayor relación con el modelo organizativo del dispositivo sanitario donde se presta esta atención 3.
Necesitamos considerar herramientas validadas que nos ayuden a determinar la verdadera capacidad funcional de nuestros pacientes. Esta información debiera ser complementaria a la que aportan datos puramente clínicos, incluida la edad cronológica. Sin embargo es muy pobre la cumplimentación en las historias de indicadores básicos sobre calidad de vida como el índice de Barthel o la escala de Lawton-Brody. Y sobran evidencias que señalan cómo el deterioro funcional se asocia, por ejemplo, con mayor riesgo de reingreso a los treinta días tras una hospitalización por insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, o neumonía 4.
Y es que ni siquiera utilizamos un lenguaje común. La propia terminología de paciente anciano genera confusión. Trabajos relativamente recientes fijaban como valores de referencia los 65 e incluso los 60 años de edad como fecha de corte para definir a esta cohorte de población. Pero este grupo resulta muy heterogéneo y considerarlos de forma global favorece el pasar por alto diferencias importantes en los pacientes de edad más avanzada. 5 En otras ocasiones se utiliza como valor de corte los 75 años como por ejemplo en dos trabajos prospectivos de referencia sobre síndromes coronarios agudos español 6 y europeo respectivamente 7. Sin embargo si consultamos el tesauro que emplea Medline, probablemente la base de datos biomédica más utilizada, encontramos agrupaciones distintas. En ella se incluyen los términos MeSH (Medical Subject Heading) que comprende a personas de 65 a 79 años y "Aged, 80 and over".
Desde 1991 se ha incluido el término "Frail Elderly" que hace referencia a aquellos adultos mayores o personas de edad consideradas débiles, esto es, inusualmente susceptibles a la enfermedad o discapacidad 8. Y es que además de considerar la edad biológica, determinar el grado de fragilidad de una persona resulta pues crítico. La fragilidad es la expresión más problemática del envejecimiento de la población. Es un estado de vulnerabilidad a la mala resolución de la homeostasis tras un estrés y consecuencia del deterioro en múltiples sistemas fisiológicos. Este daño acumulado erosiona nuestra reserva homeostática, facilitando que acontecimientos estresantes relativamente menores desencadenen cambios desproporcionados en el estado de salud. Algunos autores apuntan incluso a su relación con la inflamación 9.
Se está trabajando en modelos útiles para la valoración de la fragilidad y sobre ellos desarrollar estudios epidemiológicos que demuestren su asociación con resultados adversos para la salud. Affialo et al apoyan la idea de que debe proponerse un conjunto de herramientas validadas que nos proporcionen un marco de referencia al evaluar los marcadores de fragilidad10. Esto apoyará la selección apropiada de personas mayores candidatas a recibir determinados procedimientos invasivos o tratamientos farmacológicos y sería la base para un cambio de paradigma en la atención de personas mayores frágiles hacia una atención dirigida a objetivos más apropiados 11.
Queda mucho por hacer, sobre todo en nuestro primer nivel asistencial. En nuestras manos está.
Bibliografía
1 Lozano L. Infarto de miocardio en pacientes mayores de 75 años. Análisis comparativo de diez años de ingresos en un hospital extremeño [Tesis Doctoral]. Badajoz. Universidad de Extremadura, Departamento de Ciencias Biomédicas; 2016. Disponible en https://www.educacion.gob.es/teseo/createpdf?origen=3&idFicha=424194
2 Krumholz HM, Murillo JE, Chen J, Vaccarino V, Radford MJ, Ellerbeck EF, et al. Thrombolytic therapy for eligible elderly patients with acute myocardial infarction. JAMA. 1997;277(21):1683-8
3 Samra R, Griffiths A, Cox T, Conroy S, Gordon A, Gladman JRF. Medical students' and doctors' attitudes towards older patients and their care in hospital settings: a conceptualisation. Age Ageing. 2015;afv082
4 Greysen SR, Stijacic Cenzer I, Auerbach AD, Covinsky KE. Functional impairment and hospital readmission in Medicare seniors. JAMA Intern Med. 2015;175(4):559-65
5 Mehta RH, Rathore SS, Radford MJ, Wang Y, Wang Y, Krumholz HM. Acute myocardial infarction in the elderly: differences by age. Journal of the American College of Cardiology. 2001;38(3):736-41
6 Bueno H, Betriu A, Heras M, Alonso JJ, Cequier A, García EJ, et al. Primary angioplasty vs. fibrinolysis in very old patients with acute myocardial infarction: TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos) randomized trial and pooled analysis with previous studies. Eur Heart J. 2011;32(1):51-60
7 Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS, Murena E, Antonicelli R, Sacco A, et al. Early Aggressive Versus Initially Conservative Treatment in Elderly Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: A Randomized Controlled Trial. JACC: Cardiovascular Interventions. 2012;5(9):906-16.
8 U.S. National Library of Medicine,. Frail Elderly - MeSH - NCBI [Internet]. Medical Subject Headings. [citado 27 de enero de 2016]. Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh /68016330.
9 Ghezzi P, Rajkumar C. Is frailty in the elderly linked to inflammation? Age Ageing. 2015; doi: 10.1093/ageing/afv098.
10 Afilalo J, Alexander KP, Mack MJ, Maurer MS, Green P, Allen LA, et al. Frailty Assessment in the Cardiovascular Care of Older Adults. Journal of the American College of Cardiology. 2014;63(8):747-62
11 Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013;381(9868):752-62
Acerca de Luis Lozano
Médico de familia, tutor de residentes de de MFyC desde 1994 en el Centro de Salud Mérida Urbano I, de la Unidad Docente de MFyC Mérida