Profesionales de Neonatología del Hospital Regional de Málaga diseñan un mapa de riesgos sobre aspectos de seguridad del paciente

Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Neonatología del Hospital Regional de Málaga han diseñado un mapa de riesgos con el fin de identificar los puntos críticos o de máximo riesgo en la atención sanitaria relacionados con la seguridad del paciente, y poder así establecer las medidas y controles necesarios para reducirlos o evitarlos.
El mapa de riesgos, elegido por la Agencia de Calidad Sanitaria como modelo de referencia para acreditación de las Unidades de Neonatología de los hospitales públicos de Andalucía, ha sido elaborado por un grupo de trabajo formado por ocho profesionales de la Unidad -4 neonatólogos, 3 enfermeras y 1 auxiliar de enfermería- y ha sido supervisado y aprobado por el director de la UGC de Neonatología, Enrique Salguero.
La elaboración del mapa ha sido compleja y difícil dada la heterogeneidad de los diferentes procesos asistenciales que se realizan en la Unidad, como la atención al recién nacido tras su nacimiento en áreas de reanimación neonatal y nido de partos; la atención al recién nacido sano en plantas de maternidad y puerperio; la hospitalización de neonatología - en sus tres niveles de cuidados intensivos, cuidados intermedios y cuidados básicos- y el área de consultas externas.
A esto se añade los distintos perfiles de pacientes que se atienden en estas áreas: recién nacidos a término -sano y enfermo- y recién nacidos prematuros.
El método de trabajo utilizado ha sido un análisis modal de fallos y efectos (AMFE) identificando los posibles errores y/o efectos adversos en cada uno de los procesos identificados. Estos posibles errores se priorizan teniendo en cuenta su frecuencia, su gravedad y su detectabilidad, y se proponen medidas o acciones de mejora en función de la factibilidad.
En total se han analizado 17 procesos, identificándose como áreas de mayor riesgo las relacionadas con las técnicas invasivas, medicación, parto, infección nosocomial, alimentación enteral y traslados, entre otras, para las que se han descrito acciones de mejora.
La motivación del personal y trabajo en equipo de la Unidad facilita el uso del sistema de notificación y registro de eventos adversos (disponible en la web de profesionales) que, de forma anónima, voluntaria y confidencial, ayuda a identificar aspectos de mejora. Este canal de comunicación también se utilizará para al evaluación de las medidas que se vayan implantando con el fin de conocer la opinión sobre la eficacia de las mismas.
El carácter de ‘unidad de puertas abiertas’ –en la que los padres pueden estar 24 horas con el recién nacido en Neonatología- requiere la implicación de los mismos en el seguimiento de los protocolos de seguridad del paciente; los padres son también una ayuda valiosa en la detección e identificación de posibles errores.
Implantar la cultura de seguridad es un objetivo de la UGC de Neonatología que ya tiene implantado el protocolo de Higiene de Manos, por el que recibió el pasado año, el distintivo ‘Manos Seguras’ otorgado por el Observatorio de Seguridad del Paciente de la Agencia de Calidad. El protocolo lo comparten, y asumen, profesionales, alumnos de enfermería, padres y visitantes, siendo una Unidad en la que no hay relojes, pulseras o anillos, y donde todos mantienen una escrupulosa higiene en el lavado de manos.
Las actuaciones de la UGC de Neonatología responde a las recomendaciones y expectativas del Plan de Seguridad del Paciente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, y a la complejidad creciente de la práctica clínica, que hace necesario el establecimiento de medidas que mejoren la eficiencia y efectividad de la asistencia sanitaria, y al mismo tiempo minimicen los potenciales riesgos que ella implica en aspectos relacionados con la seguridad del paciente.