Cuando un clínico atiende a un paciente o usuario y tiene que resolver un problema lo primero que ha de hacer es elaborar una hipótesis diagnóstica. Para llegar a ella ha de hacer conjeturas, elaborar explicaciones, aplicar y revisar pruebas que le lleven a un diagnóstico, que tendrá un mayor o menor grado de incertidumbre. Este será necesario para poner en marcha, o no, un tratamiento.
Todos entendemos que es así, y que en ese proceso se ponen en juego conocimientos explícitos e implícitos adquiridos por aprendizaje y experiencia. Es aquí donde entra en juego el razonamiento clínico, hilando más fina o rudamente lo que sabemos con la práctica previa. Se comprende, entonces, que lo que hemos visto en las entradas anteriores sea necesario conocerlo para formalizar el proceso diagnóstico y reducir el margen de incertidumbre inicial.
La entrevista, la observación, la información de otros profesionales y/o de familiares o allegados aportan una materia prima que sirve para construir un proceso diagnóstico, a veces de modo determinante, incluso evitando la necesidad de pruebas manuales o instrumentales. Bien porque estimo que es poco probable tal o cual diagnóstico, bien porque estimo que es altamente probable.. Otras veces, las pruebas son necesarias para hacer la aproximación diagnóstica que nos ayude en la toma de decisiones. Y a la hora de concretar la utilidad de su resultado es muy interesante saber cuál es la probabilidad de que acertemos. Los datos aportados por la literatura nos dicen, como hemos visto, los parámetros de validez y relevancia de una prueba (sensibilidad, especificidad, cocientes de probabilidades). El resultado de la prueba tendrá peso si la probabilidad del diagnóstico incrementa la que inicialmente habíamos planteado (o la reduce en caso de diagnóstico “negativo”). Esa probabilidad inicial se denomina, como vimos, preprueba, preexamen, o pretest.
La probabilidad preprueba es, pues, la probabilidad de que un sujeto posea una condición o enfermedad antes de realizar una o varias pruebas. Se puede estimar a partir de la práctica cotidiana o del juicio clínico. Como dijimos antes, también son fuente de probabilidad preprueba los datos de la historia clínica propia o ajena y la prevalencia. Vemos, pues, que a pesar de estar empeñados en llegar a un diagnóstico certero a partir de datos objetivos, esto no deja de ser una loable pero inviable opción. La experiencia, el ojo clínico, el reconocimiento de patrones, nos van guiando de manera consciente e inconsciente a una conclusión, un pre-diagnóstico probabilístico. Si este me aporta seguridad, con un margen aceptable de incertidumbre, actúo en consecuencia (iniciamos un tratamiento, derivamos a otro profesional, confiamos en la evolución natural). Si permanece la inseguridad o desconfianza en un diagnóstico probable aplico pruebas clínicas disponibles, válidas, adecuadas, en base a la literatura. Y, con aquella probabilidad preprueba o prediagnóstica más los cocientes de probabilidades de las pruebas llegamos (tal y como vimos en la entrada anterior) a la probabilidad posprueba.
Se nos ocurren algunas aclaraciones. Hemos hablado anteriormente de la prevalencia como probabilidad preprueba. Esta puede ser la opción ante muchos posibles diagnósticos, pero en el caso de la fisioterapia nos enfrentamos a casos particulares, concretos, personales, que nada o poco tienen que ver con la prevalencia de una condición en la población de la que procede el paciente o usuario. Entonces, como casi siempre, la entrevista y la historia clínica en general cobran su especial protagonismo. Por otro lado, en estas entradas estamos hablando de pruebas clínicas para llegar a un diagnóstico generalmente anatomopatológico. Pero pensemos que el diagnóstico de fisioterapia excede, o debería, de la mera consideración estructural. La repercusión funcional, social, laboral, etc., han de formar parte del proceso diagnóstico que guíe una eventual intervención. Por ello, en la toma de decisiones se tendrán en cuenta otras “pruebas”, como las escalas de evaluación con su características intrínsecas de validez o fiabilidad.
Esperamos que esta serie de entradas sobre pruebas diagnósticas hayan ayudado al lector. Animamos a usar estos conceptos en la lectura crítica de la literatura y en su aplicación en nuestros pacientes y usuarios.
Para saber más:
- The interpretation of diagnostic tests: A primer for physiotherapists Una aproximación a las pruebas diagnósticas.
- How Useful Are Physical Examination Procedures? Understanding and Applying Likelihood Ratios. Incluye ejemplos de uso de las variables estadísticas vistas en las entradas previas.
- Vídeo sobre la toma de decisiones (15 min.)