Esta es la segunda parte del artículo “Antidepresivos – Preguntas que siempre te hiciste y nadie te respondió”
- ¿Y los efectos secundarios?
- ¿Aumentan los medicamentos antidepresivos el riesgo de suicidio?
- ¿Por qué me han recetado un medicamento antidepresivo si tengo ansiedad y no depresión?
- ¿Durante cuanto tiempo hay que tomar un medicamento antidepresivo?
- ¿Pueden utilizarse medicamentos antidepresivos como tratamiento del insomnio?
- ¿Engordan los medicamentos antidepresivos?
Artículo escrito por el Dr. Alberto Soler Montagud
1-¿Y los efectos secundarios?
Al igual que sucede con otros fármacos, lo medicamentos antidepresivos pueden producir ciertos efectos secundarios que predisponen a rechazar el tratamiento, no sólo por este motivo sino también por el estigma social que recae sobre las enfermedades mentales y sobre los fármacos psiquiátricos.
Es común la leyenda negra de que los medicamentos antidepresivos —y los psicofármacos en general— originan más problemas de los que resuelven, algo que en tiempos remotos pudo tener un atisbo de veracidad pero en la actualidad se limita a unas reacciones mínimas si con los medicamentos utilizados hace cinco o más décadas.
Ni incurriré en el error de minimizar unos efectos secundarios que existen tanto en psiquiatría como en otras disciplinas médicas. El médico debe tenerlos siempre en cuenta e informar de ellos a los pacientes transmitiéndoles que aunque se manifiesten antes de que haga efecto el antidepresivo, la mayoría suelen desaparecer en 10-14 días. Y en el caso de que no desaparecieran, un cambio de medicación bastaría para soslayar el problema sin dejar al paciente sin tratamiento.
En la fase inicial del tratamiento es importante establecer una estrecha colaboración entre médico y paciente, pues es la etapa en la que se dan más abandonos terapéuticos al creer algunos pacientes que el medicamento les está perjudicando (debido a los efectos secundarios) o no les hace efecto, cuando lo cierto es que sólo tarda lo normal en comenzar a actuar. Es necesario que el paciente cuente con la certeza de una disponibilidad telefónica lo más inmediatamente posible por parte del médico durante estas cruciales primeras semanas.
Los principales efectos secundarios de los medicamentos antidepresivos ya fueron descritos en el apartado 6 del artículo anterior. Baste recordar que estos efectos no siempre aparecen, no son iguales para todos los antidepresivos y varían con la respuesta individual de cada paciente tratado.
2-¿Aumentan los medicamentos antidepresivos el riesgo de suicidio?
Actualmente no hay un claro consenso sobre si ciertos medicamentos antidepresivos —como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina(ISRS)— aumentan el riesgo de suicidio, debido en buena parte a que la mayoría de los trabajos publicados no concuerdan entre sí.
Son muchos los estudios que no atribuyen a los medicamentos antidepresivos inducción al suicidio, debido en parte a que la depresión cursa muchas veces con ideación suicida. Incluso, hay también estudios que hablan de una disminución de las tasas de suicidio en los pacientes depresivos tratados con antidepresivos respecto a quienes no los toman. El binomio antidepresivos/suicido es responsable de una polémica que se ha convertido en clásica y que recientemente se ha reactivado después de que los medios de comunicación alarmaran de la posible relación entre paroxetina suicidio infanto-juvenil.
Un estudio de la FDA terminó recomendando que los envases de estos medicamentos contuvieran una información impresa sobre el posible riesgo suicida sobre todo en pacientes jóvenes de 18 a 24 años.
A título personal quiero dejar constancia de que, sin desmentir ni confirmar la veracidad de esta polémica, soy enemigo de fomentar alarmas infundadas pero también de ocultar riesgos. Cuando se realiza un estudio clínico con una muestra de pacientes y se extrapolan los resultados al conjunto de la población, hay que actuar con un rigor metodológio exquisito. Puede ser aventurado y tendencioso extraer conclusiones aplicables a millones de personas de todo el mundo a partir de un estudio que haya dado positivo en una muestra de un centenar de pacientes.
Suele suceder que la información médica que se difunde en los medios (prensa, radio y televisión, tantas veces sensacionalistas) no tiene en cuenta que los estudios científicos están sometidos a sesgos e influencia de factores que pueden restar fiabilidad y rigor científico al resultado final.
Todo paciente tiene derecho a una información no sesgada sobe la medicación que se le prescribe y ese es el único objetivo que me ha impulsado a escribir este artículo.
3-¿Por qué me han recetado un medicamento antidepresivo si tengo ansiedad y no depresión?
A muchos pacientes les extraña que habiendo sido diagnosticados de ansiedad se les recete un antidepresivo. El fundamento de esta pauta radica en que algunos modernos antidepresivos (como sucede con los ISRS), además de ser útiles en la depresión son eficaces en el tratamiento de los trastornos de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia social, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), y, obviamente, también en la ansiedad que tantas veces se asocia a la depresión.
Pero, ¿cómo se debe tratar la ansiedad?
Farmacológicamente hay varias vías para abordar el tratamiento de la ansiedad: en primer lugar los ansiolíticos (como medicación específica), también los antidepresivos (según acabamos de exponer), y finalmente otros grupos de medicamentos entre los que destaca la hidroxicina y la gabapentina.
Los ansiolíticos
Aunque los ansiolíticos son los fármacos que más rápidamente actúan contra la ansiedad, sólo deben utilizarse en la fase aguda, en las crisis de ansiedad o en los ataques de pánico, así como también durante las primeras semanas que siguen a la prescripción de un ISRS siendo que estos tardan unas tres semanas en actuar y el paciente necesita aliviar su ansiedad en ese periodo.
El efecto de los ansiolíticos, aunque rápido es también fugaz y requiere varias tomas al día (por lo general tres veces) para mantener controlada la ansiedad. Esta pauta detratamiento continuocon ansiolíticos no está exenta de inconvenientes y es desaconsejable mantenerla más allá del tiempo imprescindible (hasta que el ISRS actúe) por el riesgo de generar dependencia ytolerancia.
Los ansiolíticos más utilizados son las benzodiacepinas, entre las que destacan el Alprazolam, Loracepam, Diacepam y Cloracepam entre otros.
Los principales efectos adversos de las benzodiacepinas son la somnolencia, las alteraciones en la atención, la concentración y la memoria. El deterioro de estas funciones cognitivas suele ser transitorio y sólo se manifiesta mientras se toma el medicamento. Otro inconveniente del consumo prolongado de benzodiacepinas es la dependencia (adicción) y la tolerancia (cada vez se necesita más dosis para obtener el mismo efecto).
Los medicamentos antidepresivos
Algunos medicamentos antidepresivos —los ISRS— se emplean para tratar los trastornos de angustia, pánico y ansiedad generalizada (es decir, en pacientes que no necesariamente tienen una depresión). El fundamento es que la serotonina parece ser el principal neurotransmisor (aunque hay otros) implicado en los trastornos de ansiedad.
Fluoxetina, Paroxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Citalopram y Escitalopramson antidepresivos ISRS muy útiles en el tratamiento de los trastornos de ansiedad sin crear dependencia ni tolerancia como las benzodiazepinas.
Tal vez su principal inconveniente sea que su efecto terapéutico tarda entre 2-3 semanas en manifestarse tras el inicio del tratamiento. Es por ello que durante ese corto periodo es conveniente asociar una benzodiazepina para mitigar sintomáticamente la ansiedad.
Otros tipos de sustancias como la Hidroxicina o la Gabapentina
La Hidroxicinaes un fármaco antihistamínico que presenta un efecto ansiolítico rápido, buena tolerabilidad y ausencia del riesgo de habituación y dependencia. No obstante, este fármaco no se considera de primera elección en el tratamiento de la ansiedad.
La Gabapentina es un antiepiléptico (Lyrica© es la marca más conocida en España) que además de ser efectivo para tratar las convulsiones, ha demostrado su utilidad para aliviar ciertos dolores de origen neurálgico. Como tercera indicación destaca su buen resultado en ciertos trastornos de ansiedad resistentes a otros fármacos. Esta molécula actúa rápidamente sin producir muchos de los problemas asociados a las benzodiacepinas, pero en algunos personas produce una gran somnolencia —causa frecuente de abandono del tratamiento— así como síntomas de síndrome de abstinencia. Algunos trabajos médicos relacionan a la Gabapentinacon un mayor riesgo suicida.
Hay muchos otros medicamentos indicados para tratar la ansiedad, no obstante esta lista sólo pretende ser orientativa.
4-¿Durante cuanto tiempo hay que tomar un medicamento antidepresivo?
Los antidepresivos no son medicamentos de uso breve que se pueden abandonar cuando el paciente mejora, pues el riesgo de recaída está en relación directa con la precocidad de retirada del fármaco.
Es por ello que una vez desaparecen los síntomas depresivos hay que mantener la medicación aunque el paciente se sienta bien.
Tras la curación sintomática se debe mantener la medicación entre 6-9 meses después de experimentar una mejoría completa. Este plazo se alarga a 12 o más meses si la depresión fue grave y prologada, e incluso a un año y medio o dos si se trata de un segundo episodio depresivo.
En función del número de episodios que hayan precedido al actual, el tiempo de mantenimiento de la medicación debe ser mayor en una cuantía que varía según los distintos protocolos. Consideremos que incluso, en casos graves con crisis depresivas muy recurrentes, puede ser necesario un tratamiento de por vida para evitar las recaídas.
No obstante —y afortunadamente— lo mas frecuente es que los pacientes puedan abandonar el tratamiento transcurrido un tiempo prudencial y siempre, bajo la supervisión del médico responsable.
Es importante reseñar que los medicamentos antidepresivos no crean adicción ni fenómenos de tolerancia como sucede con los ansiolíticos. Por ello, la retirada de los mismo podrá llevarse a cabo sin mayores problemas si se hace progresivamente (reduciendo la dosis según los intervalos que el médico indique) para evitar efectos de retirada como nerviosismo, ansiedad, intranquilidad psicomotriz o la posible reaparición de los síntomas depresivos.
También es conveniente hacer un escalado progresivo al inicio del tratamiento. Si se instaura poco a poco partiendo de dosis bajas, se minimizarán los efectos secundarios y se facilitará la adaptación al fármaco.
Si por algún motivo un paciente decidiera, o se viera en la necesidad de dejar de tomar el antidepresivo, nunca debe hacerlo de golpe ni sin consultar con su médico la pauta de retirada.
Como respuesta al estigma que penaliza a los trastornos mentales y a los psicofármacos, hay que aleccionar al paciente de que tomar un medicamentos antidepresivo no es un signo de debilidad. Del mismo modo hay que hacerle ver que la cura de la depresión no es sólo cuestión de fuerza de voluntad como algunos imprudentes bienintencionados preconizan. La depresión no es un estado de tristeza sin más que se supera con un «debes poner de tu parte», sino una enfermedadque a nadie debería avergonzar y que muchas veces precisa de medicamentos para restaurar la salud perdida.
5-¿Pueden utilizarse medicamentos antidepresivos como tratamiento del insomnio?
Por lo general el insomnio acompaña muchas veces a la depresión —aunque no necesariamente—, y cuando lo hace suele ser uno de los primeros síntomas en manifestarse y uno de los últimos en desaparecer para tortura del paciente.
Aunque hay tratamientos específicos para combatir el insomnio, muchos médicos recurren a ciertos antidepresivos cuando los inductores al sueño no funcionan. Así, aunque los antidepresivos no hayan sido aprobados por la FDA como tratamiento para el insomnio, es frecuente prescribirlos a pacientes con insomnio que no están deprimidos.
Uno de los más populares de estos fármacos es la Trazodona (en España Deprax®), un antidepresivo de segunda generación del grupo químico de las fenilpiperazinas caracterizado por ir asociado a un potente efecto ansiolítico e hipnótico, motivo por el que se recomienda administrarlo por la noche. Prescrito a dosis bajas, sus propiedades sedantes pueden ayudar a conciliar el sueño, no obstante no es un medicamento de primera elección para tratar el insomnio y aun menos en pacientes ancianos, pues sus efectos sedativos —despertar confuso, desorientación— pueden permanecer durante el día siguiente y predisponer a caídas y accidentes. Una ventaja de estos antidepresivos utilizados para el insomnio es que es no crean adicción como los ansiolíticos, los inductores del sueño y los hipnóticos. Siempre que no cree resaca matutina, la trazodonaes una buena elección cuando previamente ha fallado cualquier intento con otros fármacos.
Otro medicamento antidepresivo utilizado como alternativa para tratar el insomnio es la Doxepina, tal vez una mejor opción que la trazodona al producir menos somnolencia matutina.
6-¿Engordan los medicamentos antidepresivos?
El temor a engordar preocupa constante a muchos pacientes —fundamentalmente mujeres— por la mala fama de producir aumento de peso asociada a los antidepresivos.
Efectivamente, la práctica demuestra que algunas personas que toman antidepresivos tienden a engordar algunos kilos, pero también es un hecho que algunos de esos fármacos predisponen a ganar peso más que otros. No obstante, la mayoría de las veces la ganancia no excesiva y es fácil perder los kilos de más una vez el medicamento haya hecho efecto y el paciente se encuentre en condiciones de retomar sus actividades, hacer ejercicio y llevar una dieta equilibrada.
Llama la atención que los estudios médicos no conceden gran importancia a este efecto secundario y apenas hay trabajos de investigación al respecto.
Los estudios actuales tiende a dilucidar si esa ganancia de peso es debida efectivamente a los antidepresivos, o si por el contrario habría que atribuirla al sedentarismo y a los cambios de hábitos y de alimentación inherentes al bajo estado de ánimo de los pacientes deprimidos.
Según un trabajo de finales de los años 90 realizado por Lawrence Cheskin, director del Johns Hopkins Wieght Management Center, los fármacos antidepresivos que provocarían un mayor aumento de peso serían Paroxetina, Sertralina, Amitripilina y Mirtazapina, mientras que Bupropion y Fluoxetinaserían más neutrales e incluso se relacionarían con una pérdida de peso. En ese mismo estudio se menciona la tendencia de otros psicofármacos —en concreto los antipsicóticos, y sobre todo sobre todo Clozapina y Olanzapina– a disparar el apetito y provocar aumento de peso.
Aunque muchas teorías intentan explicar esta ganancia de peso (por ejemplo, la hipótesis de que los antidepresivos alteran el funcionamiento de la glándula tiroidea), se impone adoptar una postura cauta ya que nada hay confirmado y la opinión más extendida entre los expertos es que no hay razones para pensar que los antidepresivos hagan engordar.
De este modo, parece ser que la ganancia de peso observada en algunos pacientes dependa más de factores individuales y de la alteración de los hábitos alimenticios durante la depresión. También los trastornos emocionales harían entrar al paciente en un bucle donde la ansiedad (con frecuencia asociada a la depresión) les induciría a comer más, provocando un aumento de peso y una repercusión en la aceptación de la propia imagen que podría empeorar la depresión.
Ya para finalizar, no olvidemos tampoco que los desórdenes emocionales suelen ir asociados a trastornos en el control de impulsos y a dietas inadecuadas.
Dr. Alberto Soler Montagud – Psiquiatría Privada
Imagen: Pixabay