Revisado por: Emilio Pol Yanguas, doctor en farmacia, colegiado nº: 61-3
Derivación: usuaria J del centro de día. Nos es remitida por la psicóloga del centro debido a que la paciente se queja en las últimas semanas de problemas con su capacidad de movimiento. En las últimas semanas la paciente dice que intenta hacer cosas pero le cuesta mucho, por ejemplo, refiere que intenta levantarse de la silla y no puede, le cuesta mucho, se siente muy lenta y torpe. Josefa está diagnostica de “retraso mental” y “psicosis injertada”.El tratamiento farmacológico actual es: Depakine (valproato) 200 comp 1-1-1Akineton (biperideno) 2mgcomp1-1-1Nemactil 10 comp (periciazina)0-0-1/2Sinogan 25 comp(levomepromazina) 0-0-1/2Motivan 20 comp (paroxetina) 1-0-0Rivotril 0,5 comp (clonazepam) 0-0-1/2 (*) *Tabla 1. Adjunta al final del documento (INTERACCIONES) Además toma, prescrito por neurología, si presenta cefalea Ibuprofeno 600mgcomp, hasta3 por díaMaxaalt max 10mg (rizatriptan) si ibuprofeno es ineficaz; 1(**) (*) J cuenta que no está tomando últimamente, debido a que el médico (sustituto)le dijo que no le tocaba y no le hizo la receta.(**) la paciente dice que lo toma con cierta frecuencia, antes más, varias veces en semana, actualmente algunavez casi todas las semanas En la entrevista con J nos cuenta que tiene una mano medio inútil (la derecha) y está sintiendo que la otra está poniéndose igual. Nos dice que flojea de las piernas, no puede moverse y que ha tenido una caída hace unos días por este motivo, afortunadamente sin consecuencia mayores. Presenta una cara inexpresiva en general, aunque en ocasiones se identifica una sonrisa, se muestra afable, se explica con claridad, se observa cierto temblor en la mano derecha, que presenta contraída. En la mano derecha mantiene una servilleta de papel, que dice que es para limpiar las gafas, paro no lo hace, parece que le sudan.Cuando se acercó hacia nosotros lo hacía con marcha inestable, una pierna, la derecha parece también con distonía, el píe parece algo luxado hacia el interior. Parece que la marcha se acelera conforme progresa. Cuando se sienta, lo hace lentamente, y cuando le pedimos que se levante lo hace también con lentitud. Nos habla de su vida, nos cuenta que no sabe que le quiere decir su madre, que padece Alzheimer, cuando repite cosas como “¿Qué hago yo aquí?”, eso le asusta y no lo entiende. En la exploración presenta rigidez en rueda dentada en ambos brazos, más intensa en el lado derecho. No parece triste, solo preocupada por la progresión de su capacidad para valerse por si misma, y también por su madre. No se detecta desorientación, ansiedad, depresión ni ideación psicótica. *Tabla 2. Adjunta al final del documento. (REACCIONES ADVERSAS) Historia pasada La paciente ha tenido varios ingresos, relacionados con problemas de conducta,al parecer generalmente de carácter reactivo. Ambiente familiar hostil por parte del padre hacia toda la familia, a la que parece que maltrata. Esta situación ha dado lugar a que Josefa, que con discapacidad intelectual, presentara conductas anormales de tipo regresivo y labilidad afectiva, episodios de restricción o sobreingesta alimentaria, por épocas.Durante 7 años ha sido capaz de mantener un trabajo estable como auxiliar doméstica externa, hasta que dos meses antes de su 1º ingreso psiquiátrico (26/06/1995) pasó a ser trabajadora interna en la misma casa donde había servido desde siempre.Parece que desde entonces no ha vuelto a trabajar. En el momento de este1º ingreso psiquiátrico (26/06/1995) hacía 4años que había dejado de acudir al CSM. En este ingreso se le prescribióhaloperidolsolución oral 3-3-4mg, clorazepato dipotasico comp 5-5-0mg, y biperideno 2mg comp 1-1-1- El día 28/06/1995 se le cambia por tioridazina 50mg comp 0-1-1 y biperidoeno 2mg comp 1-0-1.Se identifican los siguientes problemas “somáticos”: estreñimiento,cefaleas, molestias gástricas, tinea corporis. La analítica muestra anemia microcítica e hiperbilirrubinemia. La familia cuenta Josefa había experimentado un cambio a raíz del casamiento de su hermana.El 29/06/1995 se le da el alta voluntaria a petición familiar. Momento en que se le cambia el tratamiento, quedando:tioridazina 50mg comp 1-1-1 y biperideno 2 mg comp 1-1-1. El diagnóstico al alta es: “crisis de agitación psicomotriz; débil mental”. Con fecha 20/05/2000 es de nuevo ingresada, al parecer lleva varias semanas con ideas de muerte y suicidio. Llega a urgencias completamente mojada, se había metido en la playa. Dice que quería morir ahogada, pero tuvo miedo. Desde hacía algún tiempo había estado tomando medicación en exceso, pero tanto la paciente como la familia niegan que fuera `con fines suicidas, solo trataba de calmar “los nervios”. El día 22/5/2000 se le da de alta a petición familiar. No consta tratamiento recibido, ni el prescrito al alta. 21/09/2012. Se solicita ingreso en el centro de día. La finalidad es reducir la carga familiar y realizar actividades de rehabilitación psicosocial. La paciente había seguido un programa CRIS. El diagnostico que consta es: “retraso mental con psicosis injertada”, y “sobrepeso”. Se informa de ausencia de conductas e ideas suicidas, y que los problemas conductuales que presenta están relacionados con el contexto en que vive, siendo precisamente el medio familiar el factor estresante más importante. El tratamiento farmacológico en este momento es:paroxetina comp 20mg 1-0-0clonazepam 0,5mg comp 1-0-1periciazina liquido oral0-0-6mglevomepromazoina liquido oral, 0-0-5mgdiazepam 10mg comp 0-0-0-1 cuando precise, para dormir 27/03/2013 Ingresa en centro de día. En la entrevista de ingreso se recogen los siguientes hechos significativos:-problemas de relación con la hermana, le regaña, “come a deshoras!, “no hace las cosas”Brazo derecho inútil, con problemas también en la izquierda.Migrañas , antes cada 2 dias, ahoracontroladas (una vez a la semana)Un foco epiléptico (clonus, mioclonias???)Trastornosdel sueño, Insomonio , 2-3 veces a la semana, se despierta a media nocheMolestias digestivas.Puntúa como depresión en la escala de Zung Comentarios y análisis del caso: La queja del a paciente fundamentalmente es “estoy perdiendo capacidad para moverme, me estoy quedando inútil”. Algunos de los problemas de los que en la actualidad se queja la paciente y familia, se viene padeciendo desde el inicio de la historia clínica: molestias gástricas, cefaleas, depresión. Estos son síntomas inespecíficos. No obstante las cefaleas parecen haber aumentado de gravedad hasta motivar consulta (neurológica), diagnóstico (migraña sin aura) y trata (rizatriptan) – que toma alguna vez a la semana. Aparecen como nuevos problemas: distonías que neurología califica como de posible origen farmacológico, crisis epilépticas –clonus, temblor, rigidez, enlentecimiento motor, inexpresividad, problemas de sueño. Son compatibles con un síndrome serotonérgico.Estos síntomas nuevos parecen relacionados fundamentalmente con el empleo de paroxetina, y posiblemente conrizatriptan, que aunque mejora las migrañas, puede empeorar el resto del cuadro, y también por el uso de antipsicóticos, ver los enlaces adjuntos: http://www.bmj.com/content/bmj/348/bmj.g1626.full.pdf, y https://www.aacp.com/pdf%2F0810%2F0810ACP_Madhusoodanan.pdf. Los síntomas extrapiramidales pueden ser parte del síndrome serotonérgico o presentar sin el resto de síntomas de este síndrome http://www.saludyfarmacos.org/lang/es/boletin-farmacos/boletines/may2014/p2014254/, pero Josefa presentarigidez, clonus, cefaleas y molestias digestivas. Cuando se presenta con clonus y se prescribe valproato, este fármaco podría contribuir aagravar los síntomas extrapiramidales http://www.saludyfarmacos.org/boletin-farmacos/boletines/feb2011/Parkinsonismo/. El cuadro puede ser progresivo, a menos que se interrumpa el tratamiento con el agente causa (antidepresivo ISRS) http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.23828/abstract. El problema con la interrupción de tratamiento con paroxetina es el riesgo de síntomas de restirada del fármaco, por lo que requiere una retirada lentahttp://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-92272002000100007&script=sci_arttexthttp://zl.elsevier.es/es/revista/psiquiatria-biologica--46/alternativas-tratamiento-sindrome-discontinuacion-los-nuevos-antidepresivos-13033912-avances-psicofarmacologia-2002. “Estossíntomas han sido agrupado en tres categorías: alteraciones del equilibrio (vértigos, ataxia, etc.); alteraciones sensoriales (parestesias, sensaciones de shock eléctrico, etc.) y comportamientos impulsivos (ideaciones suicidas, etc.). Consistiría en un conjunto de síntomas "somáticos" y "psicológicos" que se desarrollan normalmente entre las 24 y 72 h tras la supresión o disminución de la dosis de los ISRS y que perduran, como promedio, unos 7-14 días. Generalmente, los síntomas son de carácter leve y corta duración pero, en ocasiones, pueden resultar angustiosos para el paciente, y motivar una atención urgente.” Todo ello debería tenerse en cuenta a la hora de la retirada y hablarlo con la paciente, ya que es ella quien debe decidir, respetando su principio de autonomía. También sería aconsejable que el personal sanitario estuviese al tanto, y alertara, si los síntomas son muy marcados para enlentecer la retirada. Existen dos preparados comerciales que ayudarían a la retirada, paroxetina mabo10mg, y DAPAROX 33 mg/ml GOTAS ORALES EN SOLUCION (I GOTA = 1mg).Quizá el más adecuado podría ser la forma líquida. Se recomienda no reducir más de 10mg en una semana.Podría seguirse una pauta lenta deretirada, por ejemplo, empezar con 20gotas al día, lo que supone, mantener la dosis, el 1º día, luego 19 al día siguiente y mantener dos días, luego 18 gotas, mantener dos días, yasí sucesivamente,Adjunto enlace a ficha técnica del preparado líquido. http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/69917/FT_69917.pdfEn el enlace adjunto lleva a la base de datos de los preparados de paroxetina registrados en la agencia española del medicamento. http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?huerfano=&codATC=&metodo=buscar&metodo=&metodo=buscar&metodo=buscar&especialidad=&numDefinitivo=&prActiv2Id=&sustituible=&npractivos=&codNacional=&d-49489-p=3&descLabora=&codigo=&grupTerap=&prActiv1=PAROXETINA&biosimilar=&prActiv2=&criterios=.+Criterios%3A+motiva&prActiv1Id=2586A&triangulo=
LEVOMEPROMAZINAACIDO VALPROICOCLONAZEPAMPAROXETINAPERICIAZINABIPERIDENO
LEVOMEPROMAZINASerious - Use Alternative (5)Significant - Monitor Closely (6) (7)Significant - Monitor Closely (15)
ACIDO VALPROICO
CLONAZEPAMSignificant - Monitor Closely (11)Minor (9)Significant - Monitor Closely (12)
PAROXETINASerious - Use Alternative (10)Serious - Use Alternative (1) (2)
PERICIAZINAMinor (8)Minor (13)Serious - Use Alternative (3) (4)Significant - Monitor Closely (17)
BIPERIDENOSignificant - Monitor Closely (14)Significant - Monitor Closely (16)
TABLA 1. INTERACCIONES ENTRE MEDICAMENTOSPAROXETINA + PERICIAZINA(1) Paroxetine increases levels of periciazine by decreasing metabolism. Never use combination. Risk of long QT syndrome.(2) Paroxetine will increase the level or effect of periciazine by affecting hepatic enzyme CYP2D6 metabolism. High likelihood serious or life-threatening interaction. Contraindicated unless benefits outweigh risks and no alternatives available.(3) Periciazine will increase the level or effect of paroxetine by affecting hepatic enzyme CYP2D6 metabolism. High likelihood serious or life-threatening interaction. Contraindicated unless benefits outweigh risks and no alternatives available.(4) Periciazine and paroxetine both increase QTc interval. High likelihood serious or life-threatening interaction. Contraindicated unless benefits outweigh risks and no alternatives available.LEVOMEPROMAZINA + PERICIAZINA(5) Levomepromazine and periciazine both increaseQTc interval. High likelihood serious or life-threatening interaction. Contraindicated unless benefits outweigh risks and no alternatives available.(6) Levomepromazine and periciazine both increase antidopaminergic effects, including extrapyramidal symptoms and neuroleptic malignant syndrome. Potential for interaction, monitor(7) Levomepromazine and periciazine both increase sedation. Potential for interaction, monitor(8) Periciazine will increase the level or effect of levomepromazine by affecting hepatic enzyme CYP2D6 metabolism. Minor or non-significant interaction.CLONAZEPAM + ACIDO VALPROICO(9) clonazepam, valproic acid. Mechanism: unknown. Minor or non-significant interaction. Possible risk of absence seizure.PAROXETINA + LEVOMEPROMAZINA(10) paroxetine will increase the level or effect of levomepromazine by affecting hepatic enzyme CYP2D6 metabolism. Possible serious or life-threatening interaction. Monitor closely. Use alternatives if available.CLONAZEPAM + LEVOMEPROMAZINA(11) clonazepam and chlorpromazine both increase sedation. Potential for interaction, monitorLEVOMEPROMAZINE + PERICIAZINA(12) Levomepromazine and periciazine both increase sedation. Potential for interaction, monitor(13) Periciazine will increase the level or effect of Levomepromazine by affecting hepatic enzyme CYP2D6 metabolism. Minor or non-significant interaction.BIPERIDENO + LEVOMEPROMAZINA(14) biperideno decreases levels of levomepromazine by pharmacodynamic antagonism. Potential for interaction, monitor.(15) levomepromazine increases effects of biperideno by pharmacodynamic synergism. Potential for interaction, monitor. Potential for additive anticholinergic effects.BIPERIDENO + PERICIAZINA(16) Biperideno decreases levels of periciazine by pharmacodynamic antagonism. Potential for interaction, monitor.(17) Periciazine increases effects of biperideno by pharmacodynamic synergism. Potential for interaction, monitor. Potential for additive anticholinergic effects
TABLA 2.FRECUENCIA DE REACCIONES ADVERSAS RELACIONADAS .
CefaleaTemblorDistonía/discinesiaAtaxiaAumento del pesoSomnolencia/sedaciónSudoración
LEVOMEPROMAZINA frecuentefrecuentefrecuente(mayor al principio del tto)
ACIDO VALPROICOfrecuentemuy frecuentefrecuentefrecuentefrecuentefrecuente
CLONAZEPAMraroFrecuencia no conocidafrecuencia no conocidaFrecuencia no conocida
PAROXETINAfrecuenteFrecuenterarafrecuentefrecuentefrecuente
PERICIAZINAFrecuente a dosis elevadasfrecuentefrecuente(mayor al principio del tto)
BIPERIDENOfrecuentefrecuente