El ébola ya es casi historia, pero todavía nos queda mucho por aprender sobre este tipo de enfermedades y su manejo. En el caso de Estados Unidos, todo comenzó cuando el 28 de septiembre ingresaba en el Texas Health Presbyterian de Dallas un paciente procedente de Liberia, que posteriormente falleció a causa del ébola. Como muchos recordaréis, durante aquel ingreso, dos enfermeras (Nina Pham y Amber Vinson) fueron contagiadas aunque pudieron superar la enfermedad.
El hospital fue denunciado por una de las enfermeras ya que el personal no estaba preparado para atender a un paciente de ébola y no se disponía del equipamiento necesario para ello. Pero, ¿qué pasó exactamente? ¿Alguien ha analizado el origen del contagio y los fallos para que ocurriera algo así? Además de la demanda judicial, que seguramente seguirá su curso, el hospital ha hecho algo más: analizar los errores y compartir los resultados de su investigación interna.
Y de esta forma, en su propia web, en una sección llamada Sharing lessons, Improving Performance han publicado dos informes sobre los contagios de ébola. Por una parte, un informe independiente elaborado por un panel de expertos (enlace al documento) y un informe interno sobre la puesta en marcha de las recomendaciones de los expertos (enlace al documento).
Inicialmente se analizó la primera visita a urgencias del paciente procedente de Liberia y su alta posterior sin que se detectara que el paciente podía haberse contagiado de ébola. Los problemas que se encontraron fueron: no existía un trabajo en equipo multidisciplinar, problemas con la historia clínica electrónica a la hora de seleccionar y difundir la información crítica, mayor interés en la satisfacción del paciente que en su seguridad o en los resultados clínicos y falta de comunicación en el equipo. Como señala el informe:
It is unclear to the experts whether the focus of the ED is to rapidly diagnose and move to another patient rather than to manage the care of a patient throughout the entire visit. The Expert Panel recommends a further look at the clinical team’s roles, responsibilities, and culture in the Emergency Department to ensure high reliability among the entire team.Aunque el personal de enfermería recopiló información del lugar de procedencia del paciente, no existían alarmas para los países críticos, ni dicha información aparecía directamente en la pantalla del médico. El exceso de confianza en la pantalla impidió que se indicara verbalmente. Por otra parte, no hubo la suficiente formación y adiestramiento de todo el personal en relación al diagnostico, cuidados y tratamiento de pacientes con ébola.Una de las conclusiones respecto de los errores en la visita a urgencias, indica que:
Respecto a los cuidados en la unidad de cuidados intensivos del centro, existen algunas deficiencias y problemas que se resumen en:- Recomendaciones inconsistentes del CDC en relación con el manejo de residuos y transporte de muestras.- Aunque se conocían las instrucciones y protocolos, los expertos recomiendan realizar simulacros con todas las personas y unidades que vayan a participar activamente en la atención al paciente. - Es esencial gestionar adecuadamente el estrés del personal derivado de la atención a situaciones críticas. - Pese al análisis de la información, los expertos no encontraron el origen y motivo concreto del contagio de las dos enfermeras. En resumen, el informe independiente (algo breve, y más si se compara con el famoso informe inglés del Mid Staffordshire) se centra en los problemas de comunicación, coordinación interna y externa (con el CDC por ejemplo) y ciertos aspectos culturales del centro por su falta de orientación a la seguridad y a la calidad. Uno de los temas que más preocupa se refiere al trabajo en equipo (algo aparentemente sencillo y barato, pero difícil de llevar a cabo). Entre las acciones que propone el centro y señala en su plan de mejora, aparecen: implementación del sistema TeamStepps (un modelo de trabajo en equipo auspiciado por la AHRQ), la realización de reuniones rápidas (team huddles) cada inicio de turno para todo el equipo y la implementación de una nueva aplicación llamada Vocera para mejorar los flujos de trabajo y la comunicación interna.The development and deployment of policies, procedures and practices to ensure inter-professional teamwork and communication were inconsistent, and the healthcare team apparently relied too heavily on communication through the electronic health record.
Se asume el error, se analiza el origen de los fallos y se plantean acciones de mejora por parte del centro. Y además se publica toda la documentación. Así es más fácil mejorar... ¿Empezaremos a ver como los informes internos y las auditorias de los hospitales se publican?