En la figura de arriba apreciamos las "capas" del abdomen que se deberán cortar para llegar al segmento inferior del útero grávido antes de extraer al feto. Cada "capa" tiene una inervación para la trasmisión de la sensación de dolor, que va a ser bloqueada por la anestesia epidural administrada por el anestesiólogo.
El peritoneo parietal ("pegado" a la pared) tiene la inervación más alta. Es muy sensible a toda clase de estímulos. Viaja por fibras aferentes (que se dirigen a) de los 6 últimos nervios intercostales. El peritoneo visceral ("pegado" a las vísceras) es relativamente insensible, sólo registra estímulos si son muy intensos o prolongados, tipo tensión. Este dolor es vago y sordo, se localiza por lo general en la parte media del abdomen, mediado por inervación esplácnica (que está relacionado con las vísceras).
Hablando con simpleza y claridad (no olvidemos que este blog va dirigido al público en general) la "sensación" de dolor por manipulación o tracción del peritoneo llega hasta un poco antes del dermatoma T4 (zona de la médula espinal correspondiente a la cuarta vértebra torácica).
Por lo tanto, el bloqueo epidural para la cesárea debe llegar hasta el nivel de T4 (por debajo del busto, aproximadamente) para que en ningún momento duela la operación. Y eso se consigue haciendo la punción lumbar con la aguja de Tuohy (epidural) no por debajo del espacio entre las vértebras lumbares segunda y tercera (espacio L2-L3).
Si la punción es muy baja, se corre el riesgo de un bloqueo insuficiente. Nos explicamos. Comienza la cesárea y al incidir piel, grasa, fascia y al separar músculo no hay dolor. Pero al empezar la manipulación del peritoneo el dolor es intenso (a veces se "refleja" hacia la vagina) y comienzan los problemas. Hay que esperar que "salga" el bebé para poder administrar algún anestésico o analgésico narcótico intravenoso para complementar el bloqueo insuficiente, pues si se aplica antes podría deprimir al recién nacido.
Si algunas cesáreas duelen a pesar de la anestesia epidural es debido a bloqueo insuficiente por error en la técnica. No existen pacientes resistentes a la anestesia epidural. No existen, tampoco, gestantes a quienes no les hace efecto la epidural por "idiosincracia". Ha sucedido alguna falla en la administración de la anestesia. ¡No se deje engañar! La próxima vez le irá mucho mejor, no se preocupe.
Hay colegas que pueden opinar que colocamos una epidural innecesariamente "alta". Se puede discutir, mas no debemos olvidar que, especialmente en cesáreas donde no es tan sencillo aplicar sedantes intravenosos para complementar un mal bloqueo, es muy válido el precepto: "es preferible un bloqueo epidural más alto o más denso a uno insuficiente".
La explicación de las indicaciones de la operación cesárea corresponde a los colegas ginecólogos obstetras.
En el próximo "post" continuamos.