Otra vez más, el cambio de año conlleva no sólo la necesidad de añadir un dígito más a la fecha, sino también la consabida catarata de nuevos propósitos para el año venidero, de propuestas de futuro y de colecciones de distinto pelaje para entretener estos meses iniciales. Pero también es un buen momento, en realidad tan bueno como cualquier otro, para conocer, y reconocer como se merecen, las aportaciones que los oncólogos radioterápicos españoles hemos hecho en nuestra batalla diaria contra el cáncer durante los últimos 12 meses.
Antes de proseguir, y como no se ha dejado de recordar en todas y cada una de las ediciones previas de este resumen, es pertinente establecer que no es la intención de esta entrada (ni la de su autor) revisar todo tipo de publicaciones en revistas, libros o similares, ponencias y comunicaciones en cursos, jornadas, seminarios o reuniones, ¡qué las hay y muchas!, sino que tan solo busca reflejar la producción científica de los oncólogos radioterápicos españoles empleando para ello la revisión literatura científica más reconocida, entendiendo como tal aquellas publicaciones incluidas en una base de datos de reconocido prestigio como PubMed, y a las revistas incluidas en la misma, por lo que es posible que otras muchas publicaciones no incluidas en este índice concreto no hayan sido recogidas. Aún así, y asumiendo éstas posibles pérdidas, PubMed es una herramienta tremendamente útil para formar una imagen aproximada de la situación real en un momento dado. Además, permite aplicar los mismos criterios de búsqueda para la identificación de publicaciones a otras naciones y comparar nuestra producción científica con diferentes países de nuestro entorno y el posicionamiento de la Oncología Radioterápica española, al menos en lo tocante a su producción científica, en el contexto europeo.
Finalmente, y antes de detallar los resultados, el lector debe conocer que habiéndose recogido todas las publicaciones de oncólogos radioterápicos españoles incluidas en esta base de datos, la selección de los 15 artículos más relevantes es absolutamente subjetiva, guiada exclusivamente por el criterio del autor de la entrada y sin pretender establecer gradación alguna más allá de lo compleja y retorcida que pueda parecer en ocasiones su particular opinión.
En el año 2017 los Oncólogos Radioterápicos españoles cuentan con un total de 186 referencias en PubMed entre artículos originales, artículos de revisión y cartas al editor. El listado completo puede consultarse pinchando sobre este enlace.
Esta cifra, levemente inferior a la de 2016, trunca (¿transitoriamente?) la línea progresivamente ascendente que se había mantenido durante los años 2013, 2014, 2015 y 2016, volviendo a estar el número de publicaciones por encima de la media europea. Sin embargo, un año más, continuamos muy lejos del nivel científico alcanzado por aquellos países a los que pretendemos asemejarnos, que nos doblan, e incluso triplican, en número de referencias y, lo que es más preocupante, la brecha existente con ellos no deja de ensancharse.
En este pasado 2017 continúan los artículos fruto de colaboraciones en estudios y proyectos internacionales, lo que habla favorablemente del nivel de la Oncología Radioterápica española así como los artículos de consenso entre diferentes especialidades médicas, fiel reflejo de la cada vez más necesaria multidisciplinariedad en el tratamiento del cáncer. Además, aparecen publicaciones que exploran nuevos aspectos como la Cardio-Oncología y la importancia de la radioterapia en este campo. Las áreas de interés donde se concentran la mayoría de publicaciones de autores españoles han sido, como en años anteriores, los tumores génito-urinarios, tumores del área ORL, tumores del tracto gastrointestinal y tumores de mama.
Las siguientes 15 publicaciones son, en orden creciente de importancia, las que a mi juicio mayor impacto han tenido en este pasado año 2016. Como ha quedado previamente dicho, se trata una apreciación subjetiva y se podrá echar en falta algún artículo concreto o cuestionar el orden y gradación establecidos, pero la mayoría de los artículos mencionados merecen estarlo y son un fiel reflejo de la actividad científica de la Oncología Radioterápica en España.
Los ensayos clínicos representan, actualmente, una de las principales formas de desarrollo de la investigación científica y sustentan, en gran medida, los que se ha dado en llamar “Medicina Basada en la Evidencia (MEB)”. Sin embargo, un gran número de estos ensayos clínicos nunca adquiere la visibilidad que otorga su publicación, y por tanto no son considerados dignos (ni válidos) para formar parte del selecto grupo que conforma la MEB. Los autores realizan una muy interesante búsqueda en la base de datos de ClinicalTrials.gov sobre el devenir de los estudios clínicos de Oncología Radioterápica que finalizaron antes del 1 de junio de 2013 encontrando que un 84% de ellos no incluyeron ningún resultado en la base de datos y que los resultados de un 45% de los ensayos clínicos registrados jamás fueron publicados, con la consiguiente pérdida de conocimiento y utilidad generados a partir de los mismos y poniendo en cuestión los proclamados beneficios, para pacientes incluidos, investigadores y futuros pacientes que tienen, en teoría, los ensayos clínicos.
Los autores recogen su experiencia durante más de 20 años en el tratamiento del melanoma uveal mediante braquiterapia epiescleral con I-125, recogiendo 311 pacientes. Con una mediana de seguimiento de 6,5 años, los autores reflejan una tasa de recidiva local del 5,1% que acontece en un tiempo amplio, entre 1 a 12 años, evidenciando la necesidad del largo seguimiento necesario e imprescindible e estos pacientes.
El carcinoma de nasofaringe es un frecuente en China y otros países asiáticos pero mucho menos frecuente en países occidentales. Por ello, resulta difícil encontrar series tan amplias como la recogida por los autores que abarca los casos tratados en su centro en los últimos 30 años. Se incluyen 223 pacientes tratados en este periodo y los resultados demuestran la evolución que la radioterapia ha tenido, así como el impacto que los avances tecnológicos, pasando de la radioterapia 2D a la radioterapia conformada 3D e IMRT, y radiobiológicos, representados por el empleo de quimioterapia concurrente radiosensibilizante para el tratamiento de estos tumores en los últimos años, tienen sobre las tasas de supervivencia de los pacientes, y que se traducen en un aumento de las tasas de supervivencia causa específica a 5 años del 56% con radioterapia 2D al 79% con técnicas modernas (p=0,006).
La generalización de los programas de cribado poblacional del cáncer de mama ha aumentado considerablemente el diagnóstico del carcinoma intraductal de mama representando, en algunas series, hasta un 20-25% de todos los nuevos diagnósticos de cáncer de mama. Los autores revisan en este trabajo los resultados observados en el tratamiento del carcinoma intraductal en Cataluña durante el año 2005, recogiendo 270 casos de 12 centros hospitalarios. De acuerdo a sus resultados, un 10% de las pacientes fueron tratadas mediante mastectomía, un 4% mediante tumorectomía exclusiva y un 86% con tumorectomía y radioterapia postoperatoria, datos similares a los observados en países de nuestro entorno. Con una mediana de seguimiento cercana a los 9 años, los autores reflejan una tasa de recidivas locales del 6%.
La radioterapia intraoperatoria (RIO), con apenas medio siglo de vida, ha logrado hacerse un hueco de importancia creciente en el arsenal terapéutico de la Oncología Radioterápica. Lo que inicialmente consistía en la administración de una dosis elevada de radiación dirigida al tumor y/o al lecho tumoral durante al acto quirúrgico buscando aumentar así disminuir la probabilidad de recidiva local. Sin embargo, la radioterapia intraoperatoria ha experimentado un desarrollo notable en los últimos años. Por una parte, los avances tecnológicos con el diseño de nuevos aceleradores portátiles que evitan tener que sacar al paciente del quirófano para recibir el tratamiento o mediante el desarrollo de planificadores específicos para RIO están cambiando la manera en que se administra el tratamiento. Por otra parte, el conocimiento cada vez mayor de los efectos radiobiológicos de las dosis únicas, y su posible combinación con otras estrategias terapéuticas buscando potenciar sus efectos, abren nuevos y prometedores horizontes para la RIO. El autor realiza una excelente revisión y puesta al día de lo que significa la RIO como medicina de precisión, y como los avances en la misma contribuyen a aumentar la calidad y eficacia de los tratamientos al tiempo que perfilan futuros desarrollos de la RIO.
El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte oncológica en el mundo occidental, y el carcinoma microcítico representa un 15-20% del total de diagnósticos de cáncer de pulmón. En casi el 60% de estos tumores, la enfermedad se presenta de manera extensa, bien con metástasis o bien con una afectación amplia que complica un tratamiento con intención radical. Generalmente, estos pacientes han sido tratados con distintos esquemas de poliquimioterapia, reservando la radioterapia para el tratamiento paliativo en aquellas localizaciones que lo precisaban., Sin embargo, en los últimos años distintos estudios han demostrado la utilidad de la radioterapia como pilar fundamental para el tratamiento radical en estos pacientes. Los autores hacen una exquisita revisión de la evidencia e indicaciones de radioterapia en el contexto del cáncer microcítico de pulmón con enfermedad extensa, haciendo hincapié en su empleo con intención curativa y su combinación espacio-temporal con diferentes esquemas de quimioterapia así como en aspectos como la irradiación craneal profiláctica.
Las aplicaciones para dispositivos móviles y smartphones, las conocidas globalmente como “apps” son un campo que no ha dejado de crecer y han revolucionado todos los aspectos de la vida diaria, de los más nimios y banales a los más complejos, desde el ocio diario hasta la actividad profesional especializada. También la práctica médica y también la oncología radioterápica. Cada vez existen más apps dedicadas al campo de la radioterapia pero en ocasiones resulta difícil discriminar entre ellas las que puedan ser de más utilidad para la práctica diaria. En este interesante trabajo, los autores han realizado una búsqueda sistemática de apps para los sistemas operativos más extendidos (iOS y/o Android) encontrando 31 apps específicas para Oncología Radioterápica que se analizaron metódicamente mediante los siguientes ítems: características objetivas, lista de funcionalidades, consistencia en los resultados y usabilidad. El artículo ofrece un pormenorizado análisis de cada una de estas apps y su posible utilidad para el oncólogo radioterápico. (Curiosamente, las aplicaciones más recomendables no coinciden habitualmente con las más caras). Los autores concluyen recomendando 3 aplicaciones “todo en uno” especialmente útiles para el oncólogo: RadOnc Reference (en inglés), Easy Oncology (en alemán) e iOncoR (primera y única app de Oncología Radioterápica para profesionales en español).
El hipofraccionamiento moderado y acelerado se considera ya como la radioterapia estándar para el cáncer de mama en estadios iniciales. La disponibilidad de estudios aleatorizados, bien diseñados y con un número alto de pacientes incluidas, que ya tienen resultados publicados con largo seguimiento avalan la eficacia y seguridad, incluso superiores en ocasiones al fraccionamiento considerado hasta hace poco como “convencional, de estos esquemas en 3 semanas que representan no sólo un ahorro de tiempo y recursos sino que permiten optimizar la radioterapia del cáncer de mama y mejorar el confort y calidad de vida de las pacientes. Pese a todo ello, aún existen fuertes resistencias para su implantación generalizada dentro de la comunidad de oncólogos radioterápicos españoles. Los autores de este interesante trabajo analizan la realidad del hipofraccionamiento en 11 centros públicos de Cataluña entre los años 2005-2015. Los resultados demuestran que durante el período de estudio, solo el 12% de los tratamientos realizados fueron hipofraccionados, alcanzando un porcentaje del 29% en 2015 (p <0.001). Los autores recalcan las importantes diferencias observadas en la interpretación de los oncólogos radioterápicos de la evidencia existente así como en la selección de pacientes, muy relacionadas con el Servicio de Oncología Radioterápica de procedencia.
El cáncer de vejiga localmente avanzado ha sido tradicionalmente tratado mediante cistectomía con intención radical, en algunas ocasiones precedida por la administración de quimioterapia neoadyuvante, siendo la alternativa conservadora reservada para aquellos pacientes no candidatos a cirugía. Sin embargo, en los últimos años son cada vez más los trabajos que demuestran que una alternativa conservadora que combine una resección transuretral máxima del tumor junto con radioterapia (con o sin quimioterapia radiosensibilizante concurrente) puede aportar aceptables tasas de control y supervivencia, semejantes en muchas ocasiones a series quirúrgicas, con el añadido de conservación del órgano y su función. Los autores presentan los resultados observados en 41 pacientes de edad avanzada (mediana 82 años) con cáncer de vejiga T2-3N0M0 tratados mediante RTU máxima y radioterapia (60 Gy) con o sin quimioterapia concurrente. Con una mediana de seguimiento de 4 años, las tasas de supervivencia causa específica a 5 años alcanzan el 79% confirmando que la opción conservadora es factible en pacientes con cáncer de vejiga y que debiera ser considerada como una opción válida no sólo en pacientes no candidatos a una cirugía radical
6.- Prada PJ, Cardenal J, García Blanco A, Anchuelo J, Ferri M, Diaz de Cerio I, Vázquez A, Pacheco M, Ruiz Arrebola S. Long-term outcomes in patients younger than 60 years of age treated with brachytherapy for prostate cancer. Strahlenther Onkol. 2017 Nov 21. doi: 10.1007/s00066-017-1238-2.
La braquiterapia con semillas de I-125 ha demostrado ser un tratamiento enormemente eficaz para el cáncer de próstata de bajo riesgo. Los autores comunican su experiencia con casi 10 años de mediana de seguimiento en 270 pacientes jóvenes (edad inferior a los 60 años) con diagnóstico de adenocarcinoma de bajo riesgo tratados mediante implante de semillas de I-125. Las tasas actuariales a 17 años de supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia libre de fracaso bioquímico son excelentes alcanzando el 99%, 97% y 95% respectivamente. Pero más allá del excelente resultado clínico, la braquiterapia de baja tasa demuestra una excelente tolerancia con tasas de toxicidad aguda genitourinaria inferiores al 4% y sin toxicidades tardías relevantes, demostrando que la braquiterapia debe ser una de las opciones prioritarias de elección en estos pacientes.
Este es, en mi opinión, uno de los trabajos más originales publicados en 2017. Los autores demuestran como las nuevas tecnologías, aplicables a infinidad de aspectos de la vida diaria y no sólo la radioterapia, van a suponer una revolución en todos los aspectos relacionados con el tratamiento del cáncer. La utilización de la impresión 3D puede ayudar enormemente en la práctica diaria de la radioterapia como bien demuestran los autores de este trabajo. Mediante el empleo de una impresora 3D para la fabricación de moldes personalizados para el tratamiento de lesiones cutáneas, demuestran que la implementación e esta tecnología suponen un ahorro muy considerable tanto en tiempo invertido como en coste total del tratamiento. Las aplicaciones que esta tecnología puede tener en el ámbito de la Oncología Radioterápica son evidentes: diseño de inmovilizadores personalizados, moldes para braquiterapia o plesioterapia, moldes para radioterapia intraoperatoria,… Bienvenidas sean estas iniciativas que, más pronto que tarde, deberán ser parte imprescindible en muchos tratamientos del cáncer.
La radioterapia es un pilar fundamental para la curación de los pacientes con cáncer de próstata, y adaptar la misma a los distintos grupos de riesgo es un reto para todos los oncólogos radioterápicos dedicados al cáncer de próstata. Tradicionalmente, la clasificación en grupos de riesgo se ha basado en el nivel de PSA al diagnóstico, en el índice de Gleason en la biopsia y el estadio T, mientras que las pruebas de imagen han desempeñado un papel menor debido a la baja precisión diagnóstica de algunas de ellas como la ecografía transrectal, la tomografía computarizada o la resonancia magnética morfológica. Sin embargo, el desarrollo de la RM multiparamétrica (mpMRI), una técnica de imágenes que combina estudios morfológicos con secuencias ponderadas por difusión funcionales y imágenes dinámicas con contraste mejorado, ha revolucionado el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de próstata, permitiendo un diagnóstico más preciso, una estadificación más acertada y, por tanto, permitiendo una selección más adecuada del tratamiento, tanto en el contexto del primo diagnóstico como ante una recidiva local, regional o distante. Los autores hacen una excelente revisión de la utilidad de la mpMRI para los oncólogos radioterápicos y acerca de las posibilidades reales y futuras que esta tecnología de imagen ofrece para el tratamiento de los distintos escenarios del cáncer de próstata. Es éste un trabajo para leer con tranquilidad, detalle y profundidad. ¡Y para leerlo muchas veces y tenerlo siempre presente!
La sobredosificación del lecho tumoral tras tumorectomía en el cáncer de mama es, desde la publicación de los resultados del estudio liderado por European Organisation for Research and. Treatment of Cancer (EORTC), un aspecto clave en la radioterapia del cáncer de mama. En los últimos años, muchos esfuerzos se han dedicado a identificar que grupos de pacientes se benefician más de esta sobredosificación. Los autores, miembros del Grupo de Trabajo sobre Cáncer de Mama GEC-ESTRO, realizan una búsqueda sistemática en la base de datos de PubMed para identificar los factores asociados con un mayor riesgo de recidiva local que puede definir grupos de riesgo y proporcionar evidencia para la sobredosificación del lecho tumoral, siendo válido tanto para el empleo de esquemas con fraccionamiento convencional o esquemas hipofraccionados estándar.. Los autores identifican 3 grupos de riesgo: (1) un grupo de bajo riesgo en el que se considera que esta sobredosificación ofrece pocos beneficios, incluyendo pacientes mayores de 50 años con tumores unifocales, pN0 y márgenes quirúrgicos libres al menos 2 mm y en las que la sobredosificación puede ser considerada opcional pero no obligatoria, (2) un grupo de alto riesgo, en las que se considera obligatoria la sobredosificación siendo deseable además una escalada de la dosis por encima de los 16 Gy EQD2 recomendados, y que incluiría pacientes que de edad inferior a 40 años, con márgenes próximos, con componente intraductal extenso o subtipo molecular triple negativo, o en pacientes con márgenes de resección positivos independientemente de la edad del paciente, y (3) un grupo de riesgo intermedio que recogería pacientes menores de 40 años sin mayores criterios de riesgo, pacientes> 40 años y <50 años independientemente de cualquier factor de riesgo, o pacientes> 50 años con cualquier factor de riesgo (márgenes cercanos, tamaño del tumor> 3 cm, intraductal extensa componente, invasión linfovascular, invasión de ganglios linfáticos, tumores multicéntricos o multifocales, fenotipo triple negativo o después de quimioterapia neoadyuvante en caso de tumor residual) en las cuales se recomienda encarecidamente también la realización de sobredosificación del lecho tumoral.
La inmunoterapia ha irrumpido con fuerza en el campo de la oncología convirtiéndose rápidamente en una de las alternativas terapéuticas que más interés despierta. Sin embargo, los resultados clínicos de la inmunoterapia emplead de manera exclusiva para el tratamiento del cáncer no han sido, salvo excepciones, lo prometedores que parecían de inicio, lo que está llevando a numerosos investigadores a buscar la manera de combinar la inmunoterapia con otros estrategias que puedan potenciar el efecto real final. La evidencia preclínica y clínica indica que los efectos proinmunes de la radioterapia se pueden potenciar de forma sinérgica con anticuerpos monoclonales inmunoestimuladores (mAb) para actuar tanto sobre lesiones tumorales irradiadas como sobre tumores en sitios distantes no irradiados (efecto abscopal). Los investigadores, con experiencia previa ya publicada en la combinación de radioterapia externa con mAbs, analizan en este estudio los efectos de la combinación de altas dosis de radioterapia administradas en forma de braquiterapia HDR potenciadas mediante el empleo de mAbs concurrentemente. A través de un ensayo en ratones los autores pudieron observar que la combinación de braquiterapia e inmunoterapia era eficaz no sólo en el área tumoral irradiada sino también en los depósitos tumorales localizados en sitios distantes al tumor primario lo que supone una confirmación del efecto abscopal inducido por la combinación terapéutica, estableciendo posibilidades futuras de desarrollo para esta estrategia.
1.- Gomez-Iturriaga A, Casquero F, Pijoan JI, Minguez P, Espinosa JM, Irasarri A, Bueso A, Cacicedo J, Buchser D, Bilbao P. Health-related-quality-of-life and toxicity after single fraction 19 Gy high-dose-rate prostate brachytherapy: Phase II trial. Radiother Oncol. 2017 Nov 15. pii: S0167-8140(17)32694-4. doi: 10.1016/j.radonc.2017.10.039.
Las diferentes alternativas de tratamiento disponibles actualmente para los pacientes con adenocarcinoma de próstata de riesgo bajo/intermedio ofrecen, en conjunto, muy satisfactorias tasas de control bioquímico y supervivencia, siendo en muchas ocasiones el perfil de toxicidad y la calidad de vida asociadas a cada una de ellas el argumento que hace a los pacientes decidirse por una u otra. Este trabajo es, en mi opinión, el mejor artículo de un oncólogo radioterápico español en 2017. Por su importancia científica y por la trascendencia que ha tenido. No en vano, este trabajo presentado en el congreso de la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (ESTRO) celebrado en Viena en mayo de 2017, fue seleccionado como uno de los más relevantes del congreso y ha tenido una amplia repercusión en medios de todo el mundo (por ejemplo, aquí, aquí, aquí, aquí o aquí), siendo un ejemplo de metodología y calidad para todos los que nos dedicamos al tratamiento del cáncer. Los autores analizan sus resultados en un grupo de 43 pacientes con adenocarcinoma de próstata de riesgo bajo/intermedio tratados con braquiterapia HDR en monoterapia (19 Gy en fracción única) y analizan el impacto que el tratamiento tiene en la calidad de vida de los pacientes. Con una mediana de seguimiento de 20 meses, no se observaron complicaciones gastrointestionales agudas ni tardías y la toxicidad genitourinaria máxima fue de grado 2 tanto aguda como tardía. La calidad de vida medida de acuerdo a la escala EPIC evaluando aspectos de incontinencia urinaria, trastornos intestinales y alteraciones sexuales no presentaron empeoramiento significativo tras la braquiterapia. Finalmente, los pacientes se mostraban a los 6 meses “muy satisfechos” (23%) o “extremadamente satisfechos” (77%) con el tratamiento.
Anuncios &b; &b;“Un científico debe al mundo sólo una cosa, que es la verdad como él la ve”
Hans Jürgen Eysenck, psicólogo británico (1916 – 1997)