Hace tiempo que no tratamos éste tema. El texto que acompaña tiene unos años pero mantiene su actualidad.
Una lectura para ésta última semana de julio.
TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD. Estado actual y propuestas de mejora.
Definición
El Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad se define como un conjunto de manifestaciones de conducta que aparecen en la primera infancia y evolucionan a lo largo del desarrollo provocando dificultades en el progreso académico y en la vida de relación.
Los niños presentan inquietud, se distraen con facilidad, tienen dificultad para seguir instrucciones, cambian impulsivamente de actividad, hablan cuando no deben y en exceso, molestan a sus compañeros y pueden realizar actividades que entrañan riesgos para ellos y para los demás.
No es fácil distinguir este trastorno de los trastornos de la conducta o con las conductas irregulares de niños que tienen retrasos del desarrollo psicomotriz.
El DSM-4 reconoce tres subtipos: el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado, el tipo con predominio del déficit de atención y el TDAH con predominio hiperactivo impulsivo. También acepta que niños que pueden presentarse en un estadio inicial con uno de los tipos pueda revertir al otro y viceversa.
Etiología
Aunque el TDA-H1presenta patrones hereditarios, puede ser también un trastorno ad- quirido. Sin embargo los tipos clínicos son similares y no permiten discernir el origen. La respuesta a los tratamientos es igualmente similar.
Se ha sugerido la disregulación de mecanismos relacionados con la estimulación de receptores de las aminas biógenas dopamina, noradrenalina y serotonina. Los hallazgos de algunas técnicas de diagnóstico por la imagen como el PET scan en relación con el metabolismo glúcido de la corteza del lóbulo frontal sugieren un trastorno del metabolismo con componentes genéticos.
También se ha relacionado con psicopatología de los padres así como problemas sociales, desorganización familiar y carencias en el establecimiento de límites a la conducta o un cierto grado de asilvestramiento asociado a padres inmaduros.
El papel de los aditivos de los alimentos, conservantes y colorantes ha sido invocado pero se está muy lejos de su substanciación. Este papel aparece en publicaciones laicas (no profesionales biomédicas) de forma periódica en informes y artículos en los medios de comunicación de masas y puede inducir a interpretaciones erróneas de la realidad.
Manifestaciones.
La conducta hiperactiva se pone de manifiesto pronto en el sistema escolar. Ya en los pri- meros niveles de kindergarten o guardería, los cuidadores detectan que los niños, que rea- lizan actividades y conductas normales en cualquier niño, lo hacen con una intensidad, frecuencia y reiteración llamativa y diferente del resto de los niños.
Los padres pueden relatar experiencias de hiperactividad en edades muy tempranas como dificultades en la alimentación en las primeras semanas, reacciones exageradas a la separación de la madre, cólico del lactante y trastornos del sueño.
La falta de atención se manifiesta en el poco cuidado con los detalles, escaso seguimiento de juegos, incapacidad para una organización mínima como colocar su ropa o zapatos, rechazo a pequeñas tareas que requieran disciplina y orden y, en el período escolar formal, dificultades para realizar los deberes. Lo que puede ser considerado despiste o inmadurez cuando es ocasional, se convierte en déficit de atención cuando es continuo.
La hiperactividad se muestra en movimientos continuados de manos o pies, incapacidad para permanecer quieto en el pupitre, correr desaforadamente y sin propósito, interrumpir conversaciones o actividades de otros, iniciar múltiples acciones sin acabar ninguna, hablar continuamente, iniciar travesuras poco elaboradas con reiteración a pesar de reprimendas y dar la sensación de estar siempre a punto de hacer algo.
Todo ello, que puede ser la conducta normal de un niño despabilado y travieso y ser con- siderado hasta gracioso, deja de serlo cuando altera el funcionamiento y el progreso social, es- colar y familiar y cuando la conducta se expresa en varios ámbitos: familia, escuela, paseo, etc.
Los niños hiperactivos acaban siendo poco aceptados o rechazados por sus compañeros o sus hermanos y pueden sentirse víctimas de tal actitud, así como de las reprimendas y correcciones de padres y maestros con lo que su autoestima se lesiona. Ello puede iniciar un círculo reactivo (viciado, que no vicioso) que contribuya a exacerbar las manifestaciones.
La exploración clínica del niño no suele mostrar alteraciones y los signos neurológicos menores observados en ocasiones pueden bien ser representativos de otra patología asociada.
Hay que tener en cuenta que el TDAH puede asociarse con otra patología psicosocial como el retraso mental leve, los problemas parciales del desarrollo psicomotor, del lenguaje o de la orientación témporo-espacial, la ansiedad, los trastornos de la conducta u otros problemas más bien ambientales como la drogadicción paterna, los malos tratos y la negligencia. Igualmente los tics y el síndrome de La Tourette pueden asociarse al TDAH.
En el curso de la visita los niños con TDAH pueden mostrar un comportamiento absolutamente normal. Ello suele ser común en ambientes estructurados y en los que los roles de los presentes quedan bien definidos. Por ello hay que prestar atención a lo que explican padres y educadores y también intentar la observación del niño en otros ámbitos como la misma sala de espera.
Los exámenes complementarios habituales como el electroencefalograma o las pruebas de diagnóstico por la imagen como TAC y RNM no muestran alteraciones características.
Las pruebas de inteligencia pueden dar resultados confusos. No hay evidencia que los niños con TDAH tengan niveles intelectuales inferiores aunque su propia situación impida completar los niveles que se esperan para su grupo de edad.
Es importante descartar deficiencias en las capacidades de aprendizaje y los trastornos
sensoriales específicos.
En cualquier caso se trata de un trastorno común que, según muchos autores puede afectar hasta un 10% de los escolares, aunque la dificultad del diagnóstico se debe a la ausencia de un “patrón oro” del diagnóstico, de una forma standard de presentación, debido a la variabilidad inherente del trastorno.
Tabla I. TDA-H. Criterios diagnósticos (*).
Desatención
a Noprestaatenciónsuficientealosdetallesoincurreenerrorespordes- cuido en las tareas escolares, en el trabajo y en otras actividades.
b. Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas
c. Parece que no escucha cuando se le habla directamente
d. No sigue instrucciones y no finaliza las tareas, encargo u obligaciones (no debido a comportamiento negativista o porque no comprende las
instrucciones
e. Tiene dificultades para organizar tareas y actividades
f. Evita,le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido
g. Extravía objetos necesarios para las tareas o actividades (herramientas,
juguetes, utensilios)
h. Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
i. Es descuidado en las actividades diarias (higiene, comidas, etc.)
Hiperactividad
a. Mueve en exceso manos y pies o se remueve en el asiento
b. Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que se permanezca sentado
c. Corre o salta en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud
d. Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades
de ocio
e. Acostumbra a “estar en marcha” o actuar “como una moto”
f. Habla en exceso
Impulsividad
a. Se precipita en dar respuestas antes de haberse concluido las preguntas
b. Tiene dificultades para guardar su turno
c. Interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros (conversaciones, juegos, etc.)
(*) Diagnóstico basado en DSM-IV. Características
Neuroanatomia
Estudios amplios han puesto de manifiesto en casos la existencia de una reducción del volumen cerebral, generalmente a expensas de una menor masa del lóbulo frontal. Asimismo de ha detectado una menor masa de los ganglios basales. En otras evaluaciones ha llamado
la atención una predominancia de afectación del hemisferio derecho cortical y también una disminución del tamaño cerebeloso. Al mismo tiempo se ha comprobado un cierto incremento de volumen de materia blanca en niños tratados.
Neuroimagen
Estudios de neuroimagen funcional (PET scan, fMRI, SPECT, MRS) muestran disfunción del sistema subcortical prefrontal cuando se comparan con individuos control
Electrofisiología (EEG)
Los hallazgos electroencefalográficos son dispares aunque se describe un patrón con ex- ceso de ondas lentas. Sin embargo existe una considerable heterogeneidad y los patrones electroencefalográficos no superan la valoración clínica en el establecimiento del diagnóstico
En cambio, de existir, pueden ser útiles para determinar la respuesta al tratamiento.
Cuadro 1. Diagrama de proceso de atención del TDA-H
Detección⇒Padres⇒ref: Pediatra
Educadores ⇒ref. Psicólogo/pedagogo
Confirmación diagnóstica⇒ Neuropediatra/Psiquiatra infantil
Tratamiento ⇒Farmacológico = neuropediatra / pediatra / psiquiatra i-j Psicopèdagógico = psicólogo clínico
Soporte⇒Trabajadores sociales
Tratamiento
Asociaciones familiares
El tratamiento debe combinar los recursos educacionales, los psicoterapéuticos y los far- macológicos.
El tratamiento farmacológico incluye la dextroanfetamina y el metilfenidato, siendo éste último el mejor conocido y utilizado. El efecto aparentemente paradójico de los estimulantes se relaciona con un incremento de la atención que permite un detenimiento en las actividades y con ello se reduce la hiperactividad. Algunos efectos secundarios sobre el apetito y el sueño pueden dificultar su empleo.
Tabla 2. Recursos farmacológicos
Metilfenidato (Rubifen®)
Metilfenidato de liberación lenta (Concerta®)
Pemolina (Cylert®)
Bupropion (Wellbutrin) antidepresivo
Imipramina (Tofranil)
Tratamiento Psicológico y de soporte
El tratamiento conductual debe incluir el adiestramiento de los padres en el manejo del niño difícil, ya que su actitud y participación serán lo más trascendente en el contexto general. Se debe instruir a los padres a modificar y reprimir sus respuestas instintivas a las actitudes y comportamiento del niño y mostrar consistencia en tales respuestas. Pueden beneficiarse de adiestramiento en grupo con otros padres.
La psicoterapia individual convencional ofrece poco aunque puede mejorar los efectos de la pérdida de autoestima en el niño.
Educación especial y Educación “específica”
Los niños con TDAH se benefician de un medio escolar bien estructurado y con pocos alumnos, con presencia de profesorado atenta. Las propuestas formativas deben adecuarse a su capacidad de atención y dotarse de una gradualidad que permita la adaptación y no re presente retos insalvables para el niño.
Soporte social
La carga que representa la crianza y educación de un niño con TDA-H es notable y las familias expresan habitualmente sus dificultades. Cuando existen, además, dificultades en el entorno social, los problemas se agudizan. Así, las crisis en el entorno familiar y social como los conflictos y las separaciones matrimoniales, los cambios de residencia, las dificultades económicas, y otras crisis agudas, tendrán repercusiones negativas sobre la evolución y el progreso del niño afecto de TDA-H.
Las situaciones de disfuncionalidad social de tipo estructural o crónico como la marginación, la pobreza, la violencia doméstica, la emigración, las enfermedades mentales, toxicomanías o ausencias de los padres, el abandono o la institucionalización, todas ellas y cada una serán factores de incidencia negativa que indudablemente van a empeorar tanto los síntomas como las consecuencias a largo plazo.
Por todo ello es esencial una correcta evaluación de la situación social de los afectos de TDA-H al objeto de evidenciar los problemas y las situaciones conflictivas para poder intentar remediarlas.
El papel de las asociaciones de afectados es crucial en aportar soportes que lamentable- mente y a menudo el sistema de protección social no cubre.
Pronóstico.
Afortunadamente ya estamos lejos de tiempos en los que la falta de definición y el des- ordenado empleo de los recursos diagnósticos y terapéuticos no permitían muchos optimismos sobre el futuro de los afectados de TDA-H o los sinónimos diagnósticos que le precedieron. Partiendo sin embargo del hecho epidemiológico y estadístico, a la vez que clínico de que, con la edad, una buena parte de los síntomas pierden intensidad al final de la adolescencia, es fácil ofrecer perspectivas halagüeñas a pacientes y familias. Sin embargo hasta un 30% entrarán en la edad adulta con suficientes problemas como para distorsionar una vida completa y un acceso a la vida laboral suficiente.
Queda en cambio bastante claro que los que siguen una terapéutica ordenada y regular tienen mucho mejor pronóstico al beneficiarse también de la esperable mejoría que llega con la edad.
TDA-H. Nuevos aspectos
En un universo continuamente cambiante y en el que los progresos de la ciencia se suceden a un ritmo vertiginoso existe un amplio campo de posibilidades de progreso en el conocimiento del TDA-H. Es de esperar que en un futuro no muy lejano se produzcan avances significativos. De ellos cabe destacar en los aspectos del diagnóstico, lo que puedan aportar los nuevos conocimientos en el campo de la Genética. Igualmente se espera una mejor definición de los hallazgos de Neuroimagen que permitan objetivar cambios que igualmente faciliten el diagnóstico así como el seguimiento y evolución en respuesta al tratamiento.
Por lo que respecta a los avances terapéuticos son esperanzadores los avances en Farmacogenómica, una nueva ciencia que puede permit ajustar los tratamientos farmacológicos a perfiles genéticos específicos que hagan los tratamientos más efectivos y eficaces.
También se puede señalar que mejoras y avances en las Técnicas de aprendizaje apoyadas en la cibernética pueden facilitar la adaptación de los niños y jóvenes con TDA-H a los curricula escolares y contribuir así a mejorías significativas en el progreso académico.
El incremento en los últimos años del interés por los problemas de la “Atención”, ha fa- vorecido el desarrollo de una mayor sensibilización entre los profesionales de la Pediatría (Psiquiatras y Neurólogos incluidos), la Enseñanza (maestros) y Psicólogos Educativos por estos problemas. En el caso de España y otros países castellano-hablantes, la creación de diversas Asociaciones de Afectados y la publicación de diversos libros destinados al público en general, ha llevado a muchos adultos a considerar, no sólo que alguno de sus hijos o hijas parece presentar un problema de atención, sino que incluso ellos, adultos, reconocen en sí mismos las características de sus hijos. Al leer artículos en la prensa diaria, escuchar programas en la radio o en la televisión, o revisar información sobre estos problemas, caen en la cuenta de que las dificultades de los niños son similares, si no iguales, a las que ellos tenían durante su infancia: la imposibilidad de mantener la atención un tiempo prolongado, hablar mucho, no estarse quietos, moverse de un lado para otro, actuar con muy poca reflexividad, etc… Con tal motivo, empieza a presentarse una nueva demanda a los profesionales de la conducta, principalmente a Psicólogos y Psiquiatras: los Adultos con TDAs
Con todo, queda meridianamente claro que un problema de la prevalencia y complejidad del TDSA-H requiere la reunión de todos los recursos disponibles. De ahí que el abordaje multidisciplinario sea clave en cualquier iniciativa que pretenda avanzar hacia un mejor fu- turo para los afectados y sus familias.
Propuestas de mejora de la actual situación en España.
Teniendo en cuenta la actual situación pero, al tiempo, sin mostrar datos de una realidad de notable impacto en la salud mental y educación infantil y juvenil, el sentimiento general de los profesionales y las familias que se enfrentan al problema de los niños y jóvenes (y también adultos) precisan una mayor y mejor asignación de recursos asistenciales.
A modo de resumen se puede afirmar que es preciso:
-Incrementar los recursos diagnósticos específicos: Neuropediatria
(El número de neuropediatras es aún muy escaso y todos ellos se encuentran más que so- brepasados por la demanda. Además su reparto geográfico es irregular, existiendo amplios sectores donde, realmente, brillan por su ausencia)
-Incrementar los recursos diagnósticos específicos: psiquiatría Infanto-juvenil (Aplica el mismo criterio que para la neuropediatria. En España sólo hay un psiquiatra infantil por cada 75.000 niños, con una población infantil creciente que hará ese número aún más exiguo, mientras que la media en los países de la OCDE es de 1 psiquiatra infanto-juvenil por cada 16.000 niños. Ello se agrava por la indefinición de la especialidad, enmarañada por la influencia de los criterios corporativistas de la Psiquiatría de adultos tanto académica como profesional, fenómeno insólito en Europa)
- Incrementar el soporte a los profesionales de la enseñanza (Un sector notablemente castigado por las cargas laborales se encuentra muy a menudo desamparado ante una dificultad añadida de escolares con problemas de atención y, por tanto, de aprendizaje que, además, alteran el orden del aula. Se precisan renovados esfuerzos en la asistencia al profesorado, un colectivo con una notable incidencia de problemas de “burn-out” y otra patología psiquiátrica que genera bajas y abandonos continuos)
-En principio, nuestro criterio es contrario a la creación de unidades específicas para el manejo de TDA-H, aunque tal puede ser la demanda de las asociaciones de afectados. Y ello por un criterio general de evitar discriminaciones, estigmas y etiquetados indeseables, así como una natural resistencia a ofrecer servicios asistenciales en función de patologías específicas a pesar de tener una prevalencia notable en la población como en su día fuera la infección tuberculosa que originó instituciones como el PNA o más recientemente las dedicadas al SIDA. Se trata de poder ofrecer asistencia de forma general y habitual en los centros e instituciones existentes de forma eficaz.
Referencias bibliograficas
Allué X. Pediatría Psicosocial. Manual para pediatras y médicos de familia Editorial ERGON, Madrid, 2000.
Castells P. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En Temas de Pediatría, num. 16, ADR Bilbao, 2004 García Pérez E M. Grupo ALBOR-COHS. http://www.tda-h.com/adultos.html
Prandi F. Trastno por déficit de atención con o sin hiperactividad: una visión multidisciplinaria. En J Sasot y FA
Moraga. Psicopediatria y salud mental, Barcelona. Proas Ciencia, 2000
Voeller KKS, Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), J Child Neurol. 2004; 19(10):798-814
PNA= Patronato Nacional Antituberculoso, organización que alcanzó notable relevancia durante el franquismo inicial, con numerosos centros e instituciones dedicadas a los tuberculosos, que la aparición de tratamiento antibióticos y qui- mioterápicos eficaces como la hidrazida o la estreptomicina, relegaron al baúl de los recuerdos de la obsolescencia.
X. Allue (Editor)