Introducción
El tratamiento endovenoso de las venas varicosas está aumentando en popularidad [1-3]. Las ventajas sobre la terapia quirúrgica abierta tradicional son: disminución del dolor y de la morbilidad, mejor resultado cosmético y recuperación mejorada [4-6]. Parece ser económicamente ventajosa para la sociedad, especialmente entre los pacientes que son empleados [7,8]. Las desventajas potenciales de los tratamientos endovenosos son los fracasos tempranos, asociados con la recanalización de la vena safena interna (VSI) [9,10].
La terapia láser endovenosa (TLEV) y la ablación por radiofrecuencia (ARF), son los métodos más comúnmente usados para ablacionar las venas con reflujo axial. Los estudios comparativos directos entre TLEV y ARF son escasos. Cada modalidad tiene sus propias ventajas percibidas. Las series de casos sugieren que las tasas de oclusión temprana de la TLEV son mayores que las de la ARF [11,12], y otros parecen sugerir que los pacientes con ARF experimentan menos dolor [13]. Ninguna de las dos modalidades se ha establecido como claramente superior a la otra. Los refinamientos en los protocolos, catéteres y liberación de energía, han hecho no confiable al análisis comparativo de las series de casos publicados. Dos ensayos controlados y randomizados, comparando directamente la TLEV con la ARF, han sido publicados hasta la fecha. Ambos estudios fueron impulsados para evaluar el dolor post procedimiento en la primera semana después de la cirugía [14,15]. No obstante, los observadores no eran ciegos para la ubicación terapéutica de los pacientes y no hubo datos sobre la ablación del reflujo de la VSI.
El presente ensayo controlado y randomizado, fue conducido para establecer si la ARF es más efectiva que la TLEV para prevenir el reflujo en la VSI 3, meses después de la cirugía.
Métodos
Diseño del estudio
Se efectuó un ensayo prospectivo, randomizado, doble ciego, para comparar el tratamiento endovenoso exitoso de las várices primarias de la VSI. La medición del resultado primario fue la oclusión de la VSI a los 3 meses. Las mediciones de los resultados secundarios fueron: hematomas, dolor y complicaciones evaluadas a 1 semana, y la calidad de vida (CDV) a los 3 meses. Los pacientes y los médicos que evaluaron y registraron los resultados fueron, ambos, ciegos para la modalidad de tratamiento. El ensayo fue realizado de acuerdo con la Declaración de Helsinki, en un hospital universitario, con la aprobación del comité local de ética (08/H0863/162) y efectuado sin el patrocinio de ninguna compañía, en una unidad vascular del National Health Service.
Reclutamiento
Los pacientes consecutivos de entre 18 y 80 años, que se derivaron a la unidad de cirugía vascular para la evaluación de venas varicosas, fueron invitados a participar en el estudio. Se les efectuó una ecografía dúplex (GE TruScan Logic 9 Ultrasound System, GE Medical Systems) para confirmar la aplicabilidad de la cirugía endovenosa. En la evaluación primaria, los pacientes tuvieron su puntaje de severidad de la enfermedad, utilizando la clasificación CEAP (clínica, etiológica, anatómica, patofisiológica). Después de una explicación apropiada del estudio y del reclutamiento, se les pidió a los pacientes que completaran las herramientas para la evaluación de la CDV: EQ-5D (EuroQUol 5-Dimensional) y AVVQ (Aberdeen Varicose Vein Questionnaire). Los criterios de inclusión se describen en la Tabla 1; los pacientes con venas varicosas sintomáticas bilaterales no fueron reclutados. Todos los pacientes tuvieron un registro de las imágenes basales de sus piernas, utilizando metodología previamente validada [16]. La randomización se efectuó el día de la cirugía. Los pacientes fueron randomizados para recibir TLEV (EVLT, Pyramed, Vascular Solutions) o ARF (VNUS ClosureFAST, Covidien), mediante sobres opacos cerrados describiendo la modalidad del tratamiento; los sobres fueron ordenados utilizando tablas de números binarios al azar. Los pacientes fueron ciegos en relación con el tratamiento endovenoso recibido.
• TABLA 1: Criterios de inclusión y exclusión en el reclutamiento inicial
Intervenciones
Todos los pacientes recibieron anestesia general (AG), que se eligió en lugar de la anestesia local, para crear una experiencia perioperatoria consistente y predecible para el paciente. La analgesia perioperatoria estandarizada y los agentes anestésicos fueron administrados después de un protocolo específico para el estudio. No se usó tromboprofilaxis ni antibióticos. Los procedimientos fueron realizados bajo control Dúplex por un cirujano vascular experimentado. La VSI fue canulada percutáneamente a nivel de la rodilla usando una técnica de Seldinger. Se empleó anestesia tumescente estándar (lidocaína al 1% con 1:200000 epinefrina en 1000 mL de ClNa al 0,9%). En ambos grupos, se usaron ganchos de flebectomía para la avulsión simultánea de las varicosidades infrageniculares que habían sido marcadas antes de la cirugía.
Terapia láser endovenosa
El tratamiento se realizó utilizando una punta de fibra láser Vari-Lase Bright (diodo láser 810-nm, EVLT, Pyramed, Vascular Solutions). La fibra fue retirada continuadamente a 2 mm/sec (12 W de energía) con una utilización de energía de 80 J/cm.
Ablación por radiofrecuencia
Se usaron catéteres VNUS Closure-FAST (Covidien, USA) para la ARF segmentaria. Se efectuó un tratamiento doble del segmento más proximal. Se aplicó compresión externa sobre el segmento tratado con una energía menor a 20 W a 120ºC.
Tratamiento postoperatorio
Todas las heridas fueron cubiertas con tiras estériles (steri-strips) y se colocaron vendajes acolchados compresivos en las piernas (Formflex, Natural, Lantor, UK) y vendaje de algodón (Multi-crepe, Frontier Multigate, UK). El vendaje fue reemplazado por medias de la longitud del muslo después de 24 horas, las que se mantuvieron por un mínimo de 2 semanas. Los pacientes fueron dados de alta el mismo día del procedimiento con analgesia oral (Co-dydramol: 10mg/500 mg, diclofenac sódico: 50 mg). Se les aconsejo que usaran los analgésicos sólo cuando lo necesitaran y que retornaran al trabajo cuando sintieran que era apropiado. A todos los pacientes se le pidió que registraran el dolor en cada día postoperatorio, en una planilla análoga visual del dolor (0-100) y que registraran el número de analgésicos tomados.
Evaluaciones
Los pacientes fueron vistos a la semana y a los 3 meses después de la cirugía, por un médico ciego para la modalidad de tratamiento. A la semana se devolvieron los registros de dolor y de medicación. Se tomaron imágenes fotográficas para la evaluación de los hematomas por encima de la rodilla. La extensión del hematoma fue medida por encima de la rodilla, utilizando un programa de análisis digital de imágenes (SigmaScan Pro, Polyhedron Software Ltd. UK). Las mediciones se tomaron como porcentaje del área de hematoma basado en 2 vistas, pierna rotada externamente y vista posterior. Se revisaron las imágenes previas de referencia, para evaluar la marcación preoperatoria.
Se efectuó un Dúplex para confirmar la oclusión de la VSI. La recidiva de la enfermedad / fracaso del tratamiento, fue definida como un segmento de 5 cm de la VSI con reflujo, identificada con el Dúplex. Los pacientes fueron examinados para identificar cualquier complicación debida a la cirugía. A los 3 meses, se realizó un Dúplex adicional, se preguntó a los pacientes cuándo habían retornado al trabajo y se completaron los cuestionarios sobre CDV. Sólo después de este Dúplex final, el evaluador no fue más ciego en relación con la modalidad de tratamiento.
Cálculo del poder estadístico
La medición del resultado primario fue la oclusión de la VSI a los 3 meses. Los datos previos sugerían una tasa de oclusión del 97% con el TLEV y del 85% con ARF, a los 3 meses [17]. Para un poder estadístico del 80% (error- 5%, error-β 20%), se requirieron 138 pacientes. Asumiendo una tasa de abandono del 10%, debía reclutarse un mínimo de 152 pacientes.
Estadísticas
Todos los cálculos fueron realizados utilizando el programa SPSS 15.0, sobre la base de intención de tratamiento. Una P < 0,05 fue considerada significativa. Los datos fueron evaluados para la normalidad con la prueba de Shapiro-Wilks. Los datos categóricos fueron analizados con la prueba exacta de Fisher. Los datos continuos normalmente distribuidos fueron comparados con la prueba de t. La prueba no paramétrica U de Mann-Whitney y el análisis de Kruskal-Wallis fueron usados para los datos asimétricos.
Resultados
Datos demográficos
Los pacientes fueron reclutados entre noviembre de 2008 y diciembre de 2009. Un total de 465 pacientes consecutivos fueron derivados con venas varicosas al servicio de cirugía vascular. Setenta y tres no concurrieron y, en consecuencia, 392 pacientes consecutivos fueron evaluados para la inclusión en el estudio, de los cuales 159 fueron randomizados. Los 219 pacientes no elegibles incluyeron enfermedad en la vena safena externa (n = 82), enfermedad no troncal (n = 48), várices recidivadas (n = 73), no aptitud médica para cirugía ambulatoria (n = 13) y otros (n = 3). No hubo entrecruzamiento de pacientes entre las ramas del tratamiento después de la randomización o antes del tratamiento.
Ochenta pacientes fueron randomizados para TLEV y 79 para ARF. Los pacientes estuvieron bien apareados. El grupo TLEV contuvo 32% de hombres y el grupo ARF 43% de hombres (P = 0,19); las edades medias fueron 46,7 (± 14,4) y 46,9 (± 15,1), respectivamente (P = 0,94). El diámetro de la VSI, grado CEAP y puntajes CDV fueron similares (Tabla 2).
• TABLA 2: Datos demográficos comparativos de todos los pacientes randomizados
Intervención
Todos los casos fueron realizados bajo anestesia general en la Unidad de Cirugía de Día. La longitud media de la vena tratada fue consistente a través de ambos grupos (TLEV: 32 cm vs ARF: 32,5 cm; P = 0,87). El tiempo de duración del procedimiento, volumen de tumescencia y número de avulsiones también estuvieron bien apareados (Tabla 3). En el grupo TLEV, se perdieron 2 pacientes del estudio durante la operación, debido a la imposibilidad técnica de canular la VSI; a esos pacientes se les ofreció cirugía abierta y fueron excluidos del análisis. La energía media liberada en el grupo TLEV fue 77,1 J/cm (en línea con las indicaciones del fabricante de 80 J/cm). Todos los pacientes fueron sometidos a flebectomía.
• TABLA 3: Detalles operatorios de todos los procedimientos completados presentados como medianas (rango)
Medición de resultado primario – Oclusión a los tres meses
A la semana después de la cirugía, el 100% de los casos (n = 154) demostró, con el estudio Dúplex, la oclusión de la VSI en el segmento tratado. A los 3 meses, 5 de las 138 venas tratadas estaban repermeabilizadas: 3 de 68 con TLEV (éxito 96%) y 2 de 70 con ARF (éxito 97%); no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (P = 0,67).
Medición de los resultados secundarios
Dolor
Los puntajes completos de dolor a la semana estuvieron disponibles en 154 pacientes (78 TLEV y 76 ARF). El dolor postoperatorio fue considerablemente menor después de la ARF. Los puntajes medios de dolor para TLEV versus ARF en los días 1, 3 y 7 fueron: 28 vs 9,5 (P = 0,001), 23,5 vs 6 (P = 0,001) y 13,5 vs 0 (P = 0,001), respectivamente.
Consumo de analgésicos
Los pacientes en el grupo ARF tomaron menos comprimidos que los del grupo TLEV. El consumo de diclofenac en la primera semana después de la cirugía tuvo una mediana de 200 mg (rango, 0-1050 mg) en el grupo TLEV, comparado con 0 mg (rango, 0-600 mg) en el grupo ARF (P = 0,02). Se halló una diferencia similar en el consumo de codydramol: 10 tabletas (rango, 0-56) en el grupo TLEV versus 0 tabletas (rango, 0-44) en el grupo ARF (P = 0,001).
Hematomas
Sólo se evaluó la piel por encima de la rodilla, para excluir el impacto de las avulsiones. La TLEV, a una semana después de la cirugía, condujo a un área mayor de hematoma que la ARF; mediana del área 3,85% (rango, 0-27,5%) versus 0,6% (rango, 0-11,5%); (P = 0,0001).
Complicaciones
Las complicaciones fueron raras en ambos grupos (Tabla 4). Ningún paciente presentó infección de las heridas ni requirió antibióticos. Las quemaduras de piel fueron menores y localizadas en el sitio de canulación. No hubo diferencia en la incidencia de quemaduras de la piel o de parestesia postoperatoria aguda y tromboflebitis. En toda la cohorte, la incidencia de quemaduras, parestesia y tromboflebitis fue del 2% para cada una de las complicaciones. Ningún paciente sufrió trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.
• TABLA 4: Complicaciones a 1 semana de postoperatorio
Retorno al trabajo
Todos los pacientes randomizados que eran empleados reportaron cuándo retornaron al trabajo (n = 125). Después de la TLEV, la mediana (rango) de tiempo fue de 7 días (0-60 días), comparado con 9 días (0-28) después de la ARF. En el grupo TLEV hubo 3 casos extremos con 42, 60 y 60 días. No hubo diferencia estadística entre ambos grupos (P = 0,76).
Calidad de vida
Los grupos estuvieron bien apareados para la CDV preoperatoria, medida con las herramientas mencionadas. Utilizando la AVVQ, las medias (desvío estándar [DE]) de los puntajes preoperatorios de CDV fueron 17,2 (± 9,0) y 16,4 (± 7,6) en los grupos TLEV y ARF, respectivamente. A los 3 meses después de la cirugía, los puntajes se redujeron a 5,9 (± 6,1) para TLEV y 6,2 (± 5,9) para ARF. Comparando las mejoras pre y postoperatorias en los puntajes de CDV, la media (± DE) de la reducción del puntaje AVVQ en el grupo TLEV fue de 11,2 (± 8,9) versus 10,3 (± 6,8) en el grupo ARF (P = 0.12). Similarmente, usando el EQ-5D, la media en la mejora del puntaje fue de 0,22 (± 0,3) en el grupo TLEV, comparado con 0,16 (± 0,3) en el grupo ARF (P = 0,66). No hubo diferencia en la mejora de la CDV medida con ambas herramientas.
Discusión
La ARF y la TLEV ofrecen tasas equivalentes de oclusión venosa cuando se miden objetivamente a los 3 meses, sin que ninguna de ambas modalidades pruebe ser superior a la otra. Este es el primer estudio publicado que demuestra este punto final, clínicamente importante, con un ensayo prospectivo, randomizado y controlado. Ambos tratamientos endovenosos son bien tolerados, con mínimas complicaciones perioperatorias y pueden ser brindados ambulatoriamente. Sin embargo, hay un beneficio inicial con la ARF en la reducción del dolor y del área de hematoma. Eso fue objetivamente medido en este estudio, en donde tanto el paciente como el evaluador estaban ciegos, en relación con la modalidad del tratamiento.
El fracaso en demostrar la superioridad de la TLEV en las tasas de oclusión venosa no es sorprendente. Las tasas de oclusión excediendo el 95% en ambos grupos se correlacionan con las series de casos contemporáneas [18]. Ambas modalidades han experimentado refinamientos técnicos para optimizar la liberación de energía y mejorar el poder ablativo. Las fibras endovenosas para la terapia láser, han demostrado trabajar óptimamente cuando son retiradas continuadamente, con liberación de energía lineal endovenosa de 70 a 80 J/cm [19]. Aunque se han empleado láseres con longitud de onda alternada, no hay evidencia de que ello mejore las tasas de ablación venosa [20]. Similarmente, el dispositivo VNUS ha sufrido mejoras. Este estudio utilizó el catéter VNUS ClosureFAST. La temperatura del tratamiento de 120ºC optimiza la liberación lineal de energía endovenosa y el doble tratamiento de la VSI proximal asegura la ablación en el sitio de máximo diámetro venoso [21].
La diferencia distintiva entre la ARF y la TLEV está en el hematoma y dolor perioperatorios. La ARF se asocia significativamente con menos dolor y hematomas que la TLEV cuando se las midió una semana después del tratamiento. Eso se correlaciona con los hallazgos de otros estudios [14.15] y se puede explicar por el hecho de que la liberación de energía en la ARF se produce cuando el catéter está estacionario, en oposición al retiro lento de la TLEV. La ARF evita la variabilidad en la velocidad de retiro, llevando a un calentamiento venoso más controlado. Se evita la perforación de la vena limitando el daño por calor no intencionado al tejido perivenoso. El puntaje de hematomas puede ser criticado por ser subjetivo y abierto a la variabilidad. El presente ensayo doble ciego fue diseñado para asegurar una evaluación sin desvíos. Se midió solamente los hematomas por encima de la rodilla, para evitar el impacto de la avulsión sobre el puntaje global. Quedan factores de confusión que no pueden responsabilizarse, incluyendo el índice de masa corporal (IMC), extensión del tejido adiposo en el muslo, etnicidad y cumplimiento del paciente con la calcetería compresiva.
La evaluación visual análoga del dolor ha sido validada en otros estudios y es una manera fácil de mensurar el dolor. Los pacientes fueron aconsejados para tomar analgésicos sólo cuando lo requirieran. Experimentaron menos dolor y tomaron menos analgésicos después de la ARF que después de la TLEV. Sin embargo, no hubo una correlación directa entre la severidad del dolor reportado y la toma de analgésicos. Hubo un pequeño número de pacientes que no cumplieron con el protocolo y tomaron analgésicos a pesar de no reportar dolor y, por el contrario, otros que reportaron dolor severo pero que no tomaron ninguna tableta. A pesar de eso, este estudio doble ciego brinda evidencia concluyente de que la ARF se asocia con menos dolor que la TLEV en la primera semana postoperatoria. Ambos grupos de pacientes retornaron al trabajo después de aproximadamente una semana. Eso se compara favorablemente con un trabajo previo y es consistentemente mejor que la cirugía abierta tradicional [22]. Este objetivo final subjetivo es proporcional al dolor del paciente, morbilidad y motivación.
Este estudio ha brindado evidencia adicional sobre el poder del tratamiento de las venas varicosas sobre la CDV [23]. Tanto el EQ-5D crudo como el específico AVVQ para las venas varicosas demostraron mejoras marcadas en la CDV, 3 meses después del tratamiento. Aunque la mayoría de la población del estudio tenía una enfermedad de gravedad leve (CEAP; C2), la cirugía tiene un impacto perceptible sobre la CDV.
En términos de costos del catéter, existe poca diferencia entre la ARF y la TLEV. Existen desventajas adicionales significativas con la TLEV que no impactan en el costo. Los procedimientos láser requieren una habitación segura y protección óptica adicional. La variabilidad en la velocidad de retirada puede limitar la reproductibilidad del tratamiento, en relación con la ARF.
Limitaciones
La principal limitación de este estudio es el número de pacientes perdidos en el seguimiento alejado. Esto era esperable y fue el motivo de porqué se seleccionó como objetivo final primario la oclusión a los 3 meses y no más tarde. El cálculo pre-estudio del poder estadístico tomó en cuenta ese número y se atendió a una cantidad apropiada de pacientes; no obstante, es imposible conocer si hubo una recanalización segmentaria de la VSI en los no atendidos. El 87% de los pacientes randomizados estuvo disponible para un estudio Dúplex a los 3 meses del seguimiento alejado. Esta tasa de pérdida durante el seguimiento parece ser estándar en los ensayos de este género; otro ensayo reciente sobre venas varicosas, perdió al 12% de los pacientes a las 6 semanas [15]. El seguimiento a mediano y largo plazo en esta población de pacientes, que invariablemente está en edad laboral, siempre es difícil.
En este estudio, todos los pacientes fueron sometidos a tratamiento bajo AG estandarizada. Esto fue incluido en el protocolo para asegurar la estandarización de la experiencia perioperatoria del paciente y permitir la realización de las flebectomías. Por lo tanto, es imposible comentar sobre la experiencia comparativa entre pacientes en el momento de efectuar el tratamiento. En la actualidad, la política de los autores es realizar la mayoría de los procedimientos endovenosos en un ambiente de consultorio, bajo anestesia local. Ambos tratamientos son efectuados bajo anestesia tumescente, por lo que no hay datos comparativos relacionados con la experiencia del paciente al momento de la ablación venosa, que podría ser especialmente relevante cuando se quiere identificar la modalidad óptima para realizar completamente bajo anestesia local, en una práctica de consultorio. La escleroterapia con espuma en un tratamiento endovenoso adyuvante, que puede reemplazar a las avulsiones venosas. Este tratamiento suplementario es similarmente bien tolerado y permite un tratamiento completo de las várices en el consultorio.
Los estudios comparando técnicas quirúrgicas en evolución son siempre desafiantes sobre la base de que un equipamiento nuevo más avanzado sobrepase al empleado en el estudio. Las fibras y la energía liberada en la TLEV y la ARF están bajo desarrollo. Particularmente, se han desarrollado fibras láseres radiales y longitudes de onda más largas para reducir específicamente el dolor perioperatorio [24]. El presente estudio confirma que las tasas de oclusión venosa con la tecnología actual son excelentes y que deben alentarse los avances tecnológicos que puedan mejorar la experiencia del paciente.
ConclusiónLa ARF (VNUS ClusureFAST) y la TLEV (810-nm diodo láser) brindaron una tasa comparable de oclusión de las várices de la VSI, cuando fueron evaluadas a los 3 meses después de la cirugía. La diferencia significativa entre las 2 modalidades de tratamiento yace en que la ARF causa menos dolor y hematoma en la primera semana después de la cirugía. Dados estos beneficios a corto plazo y la falta de evidencia de deficiencia en la oclusión vascular primaria, la ARF debería ser considerada como el tratamiento endovenoso de elección para las venas varicosas troncales primarias.
Dres. Nordon IM, Hinchliffe R, Brar R, Moxey P, Black SA, Thompson MM, Loftus IM
Ann Surg 2011; 254(6): 876-881