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Tratamientos para la remisión de la colitis microscópica

Por Javier Rojo @blogtueii

¡Hola guerreros!

Continuamos ofreciéndoos información sobre las colitis microscópicas, si no leísteis el post anterior y queréis saber de qué se trata, síntomas, causas, etc., aquí tenéis toda la información.

En el presente post nos vamos a centrar en los tratamientos disponibles.

La colitis microscópica (CM) es una causa frecuente de diarrea crónica y además se cree que hasta el 10%-20% de la diarrea crónica es secundaria a CM. (Park, T. 2015)

Actualmente, la incidencia de CM ha alcanzado la de otras enfermedades inflamatorias intestinales (EIIs). Debido a que la incidencia de CM ha ido aumentando en los últimos años es necesario el diseño de un tratamiento eficaz para conseguir la remisión clínica duradera de esta enfermedad.

Por desgracia, no hay unas directrices claras sobre cómo manejar a los pacientes con CM. Dependiendo de cada caso se comenzarán con las recomendaciones más benignas incluyendo cambios en el estilo de vida o antidiarreicos y otros irán directamente a los medicamentos más efectivos.

Cómo no hay información clara sobre esto y es importante que los pacientes estén bien informados de las alternativas de tratamiento existentes,  vamos a realizar una revisión a modo de resumen de todos los tratamientos que se han utilizado y su tasa de éxito.

En este esquema se resumen todos los pasos y tratamientos que se pueden seguir tras el diagnóstico de colitis microscópica y que se explicarán a continuación:

ESTILO DE VIDA

Los cambios en el estilo de vida como un enfoque inicial cuando los síntomas son leves son el primer paso a seguir. La dieta, la eliminación de hábitos no saludables como fumar y beber alcohol, el ejercicio físico, controlar el estrés y tener una buena higiene del sueño son esenciales para construir y mantener unos cimientos fuertes a la hora de que el tratamiento médico funcione de forma óptima.

En cuanto a la dieta cómo se explica en este post, la intolerancia al gluten se ha visto fuertemente asociada a la CM, por tanto, el gluten y otros alimentos proinflamatorios como otros cereales, lácteos y comida procesada deben eliminarse de la dieta para dejar espacio a alimentos reales y más saludables como las verduras, frutas, tubérculos, los pescados y carnes de calidad y las grasas saludables.

Evitar hábitos no saludables como el tabaco y el consumo de alcohol ya que se han relacionado con esta enfermedad.

Por otro lado y no menos importante mantener una vida activa, evitar el sedentarismo y el estrés, además de tener un buen descanso: No es nada nuevo que el estrés puede ser un factor detonante de brote, por lo que controlar el estrés a través de la meditación, mindfulness, relajación o simplemente tomándose la vida de otra forma (de una forma más tranquila, aunque sabemos que es difícil, no imposible), es un gran complemento a la hora de controlar la enfermedad. Mantenerse activo físicamente en el contexto de una dieta saludable tiene incluso más beneficios que una dieta saludable por sí sola, así que… ¡Empieza a caminar, correr, nadar, saltar…MUÉVETE! El intestino te lo agradecerá.

TRATAMIENTO MÉDICO

Ahora bien, la mayoría de las veces los cambios en el estilo de vida no son suficientes, muchas veces es necesario iniciar un tratamiento médico que nos ayude a entrar en remisión. Por tanto, aunque la patogénesis de la enfermedad sigue siendo incierta, la meta del tratamiento en CM es lograr la remisión clínica y mejorar la calidad de vida. Para ello se utilizan varios tratamientos:

  • Antidiarreicos: No se disponen de estudios controlados que comparen la eficacia de los antidiarreicos con el placebo u otros tratamientos. Una revisión retrospectiva de 163 pacientes con colitis colágena (CC) mostró una tasa de eficacia del 71% con loperamida. El consenso en este caso es que los antidiarreicos pueden usarse solos cuando la CM es leve o en conjunción con otras terapias en CM moderada a severa para reducir la frecuencia de la diarrea, siempre sin abusar de su uso y cuando haya un brote activo.
  • Colestiramina: La colestiramina, un secuestrante de ácidos biliares que se une a la bilis en el tracto gastrointestinal para prevenir su reabsorción, también ha sido ampliamente utilizado para el tratamiento de CM y se considera un tratamiento efectivo en pacientes con CM y malabsorción de ácidos biliares concomitante. Por lo tanto, parece ser efectivo como tratamiento complementario en pacientes cuya colitis microscópica curse con malabsorción de ácidos biliares.
  • La Mesalazina es un fármaco de la familia de los salicilatos que presenta propiedades antiinflamatorias. De forma general, los estudios han demostrado poco beneficio de los aminosalicilatos. En un ensayo de 92 pacientes en el que compararon la eficacia de budesónida, mesalazina y placebo, el análisis halló que la mesalazina era incluso menos efectiva que el placebo para inducir la remisión clínica. La tasa de remisión clínica fue del 44% en el grupo mesalazina y del 59,5% en el grupo placebo a las 8 semanas. Por tanto, a falta de más estudios, no parece ser un tratamiento del todo eficaz para la CM.
  • Corticosteroides: En cuanto a los corticoides la evidencia es más fuerte para la budesónida, un corticosteroide tópicamente activo con un amplio metabolismo de primer paso en el hígado y baja exposición sistémica. Un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado que comparó la budesónida con un placebo durante 1 año demostró que el mantenimiento de la remisión clínica fue mayor en el grupo de budesónida (61,4%) que en el grupo placebo (16,7%). Además, los pacientes tratados con budesónida tuvieron una tasa más alta de respuesta completa que los tratados con prednisona y tenían menos probabilidad de recurrencia. Otro estudio que comparó la budesónida, mesalamina y placebo demostró que la budesónida fue más eficaz que la mesalamina y el placebo en la inducción de la remisión clínica a las 8 semanas. Los eventos adversos más frecuentes fueron nasofaringitis, cefaleas y dispepsia. Pero, aclarar que aunque se ha demostrado que la budesónida induce rápidamente la respuesta clínica, la recaída ocurre con frecuencia después de su interrupción. Se estima que la tasa de recaída puede ser hasta de un 26% a 82%. Por esto, en algunos casos, se prescribe una dosis baja de mantenimiento. Importante en estos casos tener en cuenta que la suplementación con calcio y vitamina D3 debe añadirse en tratamientos a largo plazo con budesónida para prevenir la osteoporosis.
  • Subsalicilato de bismuto: El subsalicilato de bismuto presenta acción antiinflamatoria debido al ácido salicílico y también actúa como un antiácido y un antibiótico suave. Un estudio prospectivo de 12 pacientes con CM tratados con subsalicilato de bismuto durante 8 semanas mostró una tasa de remisión clínica del 92% y una tasa de resolución histológica del 75%. El dato más importante es que a los 7-28 meses de seguimiento, el 75% de los pacientes permanecieron en remisión, cosa que no suele pasar con otros tratamientos, como con la budesónida, comentada anteriormente. Fue seguro y bien tolerado y pareció ser eficaz, ya que 11 pacientes tuvieron resolución de los síntomas y la colitis se resolvió en 9 de ellos.
  • Inmunomoduladores como la azatioprina, la 6-mercaptopurina y el metotrexato son agentes inmunosupresores comúnmente utilizados en la EII. Son una opción de tratamiento en aquellos pacientes con síntomas severos de CM que son refractarios o intolerantes a la budesónida, lo que puede ocurrir en el 20% de los casos. Varios informes de casos publicados han demostrado su eficacia, mientras que otros han encontrado una eficacia limitada. Por ejemplo, en un pequeño estudio, 9 pacientes con CC fueron tratados con metotrexato durante 12 semanas. Cuatro de los 9 pacientes lo interrumpieron debido a los efectos adversos y ninguno de los pacientes alcanzó la remisión clínica. Sin embargo, un estudio multicéntrico europeo mostró un 41% de respuesta a azatioprina y 6-mercaptopurina en pacientes que fracasaron con otros tratamientos médicos. En otro, de 9 pacientes que fueron tratados con azatioprina, 8 tuvieron respuesta completa (56%) o parcial (33%) y pudieron suspender los corticosteroides.
  • Anti-TNF: Los anticuerpos monoclonales anti-TNF se usan ampliamente en las EIIs. No hay ensayos controlados aleatorios que hayan estudiado la eficacia del factor de necrosis antitumoral (FNT) para la CM refractaria. Aram y colaboradores informaron de un paciente con colitis linfocítica que no respondía a ningún tratamiento y fue tratado con infliximab con resolución de la diarrea. En otra serie de casos la remisión a largo plazo (más de un año) se logró en 3 de cada 4 pacientes con CM refractaria. En una serie retrospectiva de casos, 4 pacientes con CM refractaria a la terapia estándar recibieron infliximab y mostraron una mejoría clínica. En otra serie de casos, 3 pacientes con CM que fracasaron con loperamida, colestiramina, budesónida y metotrexato fueron tratados con adalimumab. Los 3 pacientes lograron la remisión clínica, pero 1 paciente interrumpió la terapia debido a los efectos adversos. Por tanto, no hay datos suficientes como para afirmar que los fármacos anti-TNF sean de alta utilidad, ya que no se han realizado ensayos controlados y deben ser propuestos para casos severos dónde otros tratamientos más seguros han fracasado.
  • Intervención quirúrgica: En la actualidad, la indicación para la intervención quirúrgica es muy limitada debido a las múltiples opciones de tratamiento farmacológico. Hay estudios de pacientes que se someten a colectomía o desviación de ileostomía en caso de CM refractaria y severa. La tendencia observacional de estos informes de casos es que tanto los síntomas como la histología mejoran después de la cirugía pero pueden reaparecer cuando se restaura el intestino.

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS AL TRATAMIENTO MÉDICO

  • Boswellia serrata: Es una resina con poder antiinflamatorio de un árbol originario de la India y de Arabia Saudita. Un estudio donde se utilizó Boswellia serrata en pacientes con CC mostró una mejoría clínica después de 6 semanas de tratamiento, aunque no se observaron efectos sobre la histología.
  • Probióticos: En la colitis microscópica también se ha propuesto que la microbiota del intestino puede presentar un rol patológico. Es un estudio, en concreto con pacientes con CC investigaron el efecto clínico de dos probióticos (Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium animalis subsp. Lactis). El análisis demostró una mejoría de los síntomas clínicos en el grupo que tomó bifidobacterium animalis, lo que indica que el tratamiento con probióticos puede influir potencialmente en el curso de la CC. Otro estudio en el que se estudió los efectos de un probiótico de varias cepas en pacientes con colitis linfocítica (CL) y colitis colágena (CC) mostró que en los pacientes con CL el dolor abdominal y la frecuencia de defecación disminuyeron significativamente en el grupo que tomó los probióticos en comparación con el grupo que tomó placebo. Pero en pacientes con colitis colágena no se observaron diferencias tan dramáticas en este ensayo.
  • Curcumina: La curcumina es el principio activo de la cúrcuma a la que se le está brindando potentes cualidades antiinflamatorias y antioxidantes. Aunque no hay ningún estudio que demuestre su eficacia específicamente en colitis microscópica, si hay algunos estudios con otras EIIs en los que se han mostrado resultados prometedores (Rossi, 2016).
  • Trasplante de heces: Se deben desarrollar estudios centrados en la microbiota intestinal y los procesos inmunológicos subyacentes. Sobre la base de los datos conocidos, el trasplante de heces, realizado en ensayos clínicos, debe tenerse en cuenta como una nueva opción de tratamiento, ya que promete resultados esperanzadores (Rossi, 2016).

EVITAR

Se debe investigar mejor los factores ambientales que podrían actuar como desencadenantes de la enfermedad y los efectos de la medicación que actúan como factores de riesgo en la mucosa colónica. Varios estudios de casos y controles han mostrado asociaciones significativas entre la exposición a fármacos y CM, pero la variabilidad en su diseño, las poblaciones de referencia utilizadas y las definiciones de exposición a fármacos consideradas requieren análisis específicos. Se puede concluir que la exposición a fármacos y CM como probable relación causa-efecto sólo se ha descrito para unos cuantos fármacos y en casos individuales, aun así, intentar evitar en la medida de lo posible (Lucendo, 2017):

  • Tabaco: Los fumadores desarrollan CM más pronto que los no fumadores por una media de 14 años.
  • Antiinflamatorios no esteroides como el diclofenaco.
  • Inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol.
  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
  • Inhibidores de la ECA (enzima convertidora de la angiotensina).
  • Betabloqueantes.
  • Alcohol.

RESUMEN Y PUNTOS IMPORTANTES

  1. Para pacientes con síntomas leves, se sugiere un intento de tratamiento con antidiarreicos y / o colestiramina.
  1. Si no mejora à Tratamiento con un curso corto de budesónida (6-8 semanas). En los pacientes que responden inicialmente a este tratamiento, la budesónida se puede volver a administrar en caso de recaída, ya sea de forma intermitente o como terapia continua de dosis bajas, junto con calcio y vitamina D3.
  1. En pacientes que no responden a la budesónida y con síntomas leves, puede administrarse colestiramina, bismuto o loperamida, incluso en combinación.
  1. Como tratamiento de mantenimiento, pueden considerarse los inmunomoduladores como la azatioprina o la 6-mercaptopurina.
  1. En los casos más graves y cuando el riesgo de efectos secundarios es bajo (edad más joven, sin comorbilidades), el uso de agentes anti-TNF podría justificarse para restaurar la remisión y mejorar la calidad de vida.
  1. El tratamiento quirúrgico sólo debe considerarse como la última opción terapéutica en aquellos pacientes refractarios a todas las terapias médicas.
  1. Mientras tanto y desde el inicio del diagnóstico, los cambios en el estilo de vida y dieta deben ser obligatorios y es lo único que debe permanecer inalterable incluso aunque haya cambios en el tratamiento médico ya que es lo que va a asegurar el mantenimiento de la remisión clínica de la enfermedad. No infravaloréis estos cambios.
  1. Intentar evitar el consumo de alcohol, tabaco y de los fármacos que más se han asociado a esta enfermedad.

María Caballero Fernández.

Post patrocinado por:

REFERENCIAS

Park, T., Cave, D. & Marshall, C. (2015). Microscopic colitis: A review of etiology, treatment and refractory disease. World Journal of Gastroenterology, 21(29), 8804-8810. doi:  10.3748/wjg.v21.i29.8804

Madisch, A., Miehlke, S., Eichele, O., Mewa, J., et al. (2007). Boswellia serrata extract for the treatment of collagenous colitis. A double-blind, randomized, placebo-controlled, multicenter trial. International Journal of Colorectal Disease, 22(12), 1445-1451. DOI: 10.1007/s00384-007-0364-1

Wildt, S., Munck, L. K., Vinter-Jensen, L. et al. (2006). Probiotic treatment of collagenous colitis: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial with lactobacillus acidophilus and bifidobacterium animalis subsp. Lactis. Inflammatory Bowel Diseases, 12(5), 395-401). DOI: 10.1097/01.MIB.0000218763.99334.49

Jauregui-Amezaga, A., Vermeire, S. & Geboes, K. (2015). Contemporary methods for the diagnosis and treatment of microscopic colitis. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, 10(6), 47-61. http://dx.doi.org/10.1586/17474124.2016.1096197

Guagnozzi, D. & Lucendo, A. J. (2015). Advances in knowledge on microscopic colitis: From bench  to bedside. Revista Española de Enfermedades Digestivas, 107(2), 98-108.

Taheri, A., Sadighi, A., Nikkhoo, B. & Farhangi, E. (2011). Evaluation of Effects and Complications of Probiotics in Microscopic Colitis, a Double Blind Placebo Control Clinical Trial. Gastroenterology, 140(5), s-852. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0016-5085(11)63537-3

Rossi, R. E., Whyand, T., Murray, C. D., Hamilton, M. I., Conte, D. & Caplin, M. E. (2016). The role of dietary supplements in inflammatory bowel disease: a systematic review. European Journal of Gastroenterology and Hepatology, 28(12), 1357-1364. DOI: 10.1097/MEG.0000000000000728

Lucendo, A. J. (2017). Drug Exposure and the Risk of Microscopic Colitis: A Critical Update. Drugs in R&D, 17(1), 79-89.  doi: 10.1007/s40268-016-0171-7

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