Antes de adentrarnos en la valoración del paciente en coma, vamos a definir el concepto de coma:
El coma es una estado parecido al sueño en el cual el paciente no presenta una respuesta dirigida frente al ambiente y del cual no se puede despertar. Habitualmenet los ojos están cerrados y no se abren espontáneamente. El paciente no habla o no existen movimientos voluntarios de la cara o de las extremidades. El coma es el producto de un trastorno en la función del sistema reticular activador del tallo cerebral por encima de la parte media del puente o de ambios hemisferios cerebrales, ya que estas son las regioens del cerebro que conservan la consciencia.
Valoración del paciente en coma
Percepción-mantenimiento de la salud
Un adecuado interrogatorio a los familiares permtirá determinar la hitoria de alergias a medicamentos, hipertensión arterial, convulsiones, enfermedades previas, hábitos tóxicos, trauma, medicaciones y historial psiquiatrico.
Nutricional-metabólico
Este tipo de paciente presenta incpacidad para la deglución, por loq ue se hace necesaria una alimentación artificial, ya sea por sonda nasogástrica o gastrostomía, o parenteral.
Suele ser mejor la nutrición enteral por ser más fisiológica y tener menos complicaciones. La nutrición parenteral puede causar complicaciones como hemotórax, neumotórax, flebitis, infección y alteraciones metabólicas.
Hay que calcular las necesidades calóricas del paciente en función de su peso y talla, valorar el estado hídrico mediante la observación de la turgencia de la piel y de la humedad de las mucosas.
La sequedad, la sudoración o las posibles lesiones pueden alertar sobre la presencia de problemas metabólicos.
Eliminación
Debido al estado neurologico de los pacientes en coma, es habitual que padezcan incontinencia urinaria y fecal.
En referencia a la eliminación intestinal, hay que valorar el tránsito intestinal para descartar patrones alterados como estreñimiento o diarrea. Para ello deben detallarse la frecuencia, el aspecto y la consistencia de las heces a diario.
La presencia de heces duras puede ser debido a una insuficiente ingesta de líquidos que cause impactación fecal o un vaciado inadecuado.
La presencia de heces líquidas puede indicar una malabsorción de la alimentación o una administración demasiado rápida de la nutrición enteral.
A veces, los pacientes en coma pueden necesitar un sondaje vesical para un control de diuresis estricto. Es importante valorar las características, la cantidad y el aspecto de la diuresis, ya que algunos pacientes con patología intracraneal presentan diabetes insípida porque se altera la liberación de vasopresina. Este déficit puede dar lugar al aumento de la producción de orina hasta más de diez litros diarios.
La presencia de hematuria puede advertir sobre la existencia de un traumatismo vesical, uretral o renal o bien una infección urinaria. La presencia de sedimiento urinario puede indicar la existencia de proteinuria, de lesiones del parénquima renal, de alteraciones de la permeabilidad glomerular o de infecciones.
Actividad – ejercicio
Aunque en la mayoría de ocasiones el paciente en coma no puede realizar ningún movimiento, en otras puede tener movimientos muy estereotipados como mioclonías, temblores, atetosis, hemibalismos o inquietud, como movimientos del tronco y de las extremidades.
También es importante valorar la presencia de paresias o plejías.
La masa muscular se examina comparando el tamaño de uno de los miembros del lado opuesto. Para valorar si existe una lesión de las vías motoras se examina el signo de Babinski.
En cuanto a la respiración se valorará la frecuencia y la profundidad respiratoria para descartar patrones respiratorios anormales.
Si el paciente lleva una cánula de traqueostomía hay que determinar el tipo y el calibre de la misma. Si presenta secreciones, debe determinarse la cantidad y el aspecto.
Cognitivo-perceptivo
Hay que valorar la presencia de indicadores no verbales del dolor, como la diaforesis, la taquipnea o la posición de defensa.
Hay que valorar el nivel de consciencia mediante la respuesta a las órdenes verbales y estímulos sonoros, luminosos o dolorosos. Es útil emplear escalas como la de Glasgow.
Hallazgos físicos
Cardiovasculares
La hipertensión arterial puede ser la causa o el efecto de la enfermedad responsable del coma. La hipotensión obliga a buscar rápidamente una causa fuera del SNC, ya que solo aparece en estados muy evolucionados y terminales o en patologías como el infarto agudo de miocardio, la septicemia o las hemorragias. Hay que remontar rapidamente la tensión arterial para evitar más daño cerebral.
La taquicardia suele ser el signo que manifiesta la enfermedad causante del coma más que la causa en si. La disminución de la frecuencia puede ser un signo de aumento de la presión intracraneal o de la causa principal del coma.
La hipertermia suele ser debida a una infección del SNC, sistémica, por intoxicaciones o por lesión del SNC. La hipotermia indica una intoxicación alcoholica o por barbitúricos, hipoglucemia o congelación.
En todo paciente en coma hay que realizarle una glucemia, ya que es una causa frecuente de alteración de la consciencia.
Pulmonares
Pueden observarse dos tipos de patrones respiratorios:
- Cheyne-Stokes: en ecefalopatías metabólicas, lesiones hemisféricas profundas e hipoxia cerebral.
- Hiperventilación apnéusica: alteración de la protuberancia
- Respiración atáxica: lesión bulbar
Neurológicos
Los cambios en el nivel de consciencia, las respuestas pupilares, los reflejos, la posición ocular y las respuestas motoras suelen servir como referencia para localizar la lesión cerebral y establecer su extensión.
La escala de Glasgow tiene buena correlación con los pronósticos de supervivencia y de la capacidad cognoscitiva. Los pacientes con puntuación baja (3-4) tienen una mortalidad elevada y un mal pronóstico de recuperación cognoscitiva.
Las respuestas oculomotoras permiten valorar el nivel de función cerebral. Si el tronco encefálico está intacto, al girar la cabeza del paciente hacia un lado los ojos se mueven en dirección contraria a la cabeza. Si se estimula el oído con agua helada se produce una desviación conjugada de la mirada hacia el oído en el que se está introduciendo el agua. Si por el contrario, el tronco encefálico no está intacto, al girar la cabeza del paciente hacia un lado la mirada permanece fija en la dirección del movimiento de la cabeza y al estimular el oído no aparece desviación conjugada de la mirada.
El patrón de respuesta motora se puede considerar significativo o apropiado (cuando se produce un movimiento defensivo o de retirada ante estímulos nocivos), inapropiado (si se produce un movimiento motor generalizado, una mueca o un gemido) o ausente (cuando no existe ninguna respuesta motora). La decorticación aparece en la lesiones fundamentalmente corticales, con una disfunción hemisférica menos grave. La postura de la descerebración se debe a lesiones hemisféricas graves:
Decorticación (hemicuerpo derecho):
- Miembros superiores: flexión del brazo, aducción.
- Miembros inferiores: extensión, rotación interna de la cadera, flexión plantar.
Descerebración (hemicuerpo izquierdo)
- Miembros superiores: extensión del brazo, aducción, hiperpronación.
- Miembros inferiores: extensión, rotación interna y flexión plantar.
Musculoesqueléticos
Los pacientes en coma no pueden moverse, por lo que casi todos ellos acaban desarrollando atrofia musculoesquelética. Es posible encontrar posturas fijas y no funcionales de las extremidades. Según el tipo de lesión es posible que el paciente presente gran rigidez o, por el contrario, un estado de flacidez con escasa o nula respuesta motora a los estímulos en las lesiones pontina inferior y mesencefálica superior.
Dermatológicos
Los pacientes en coma pueden presentar una piel seca, con falta de turgencia, que sugiere una falta de hidratación. También pueden presentar úlceras por presión a causa de la inmovilidad o irritación de la piel perianal a causa de la incontinencia.
Digestivos
Dado su estado neurológico, el paciente en coma presenta incontinencia de esfínteres y a causa de su inmovilidad a menudo presentan estreñimiento e incluso fecalomas. Puede aparecer diarrea relacionada con el uso de antibióticos o nutrición enteral.