Para la valoración del paciente politraumatizado se deben valorar todas las necesidades aunque, dada la gravedad de las lesiones, se debe priorizar, haciendo hincapié inicialmente en aquellas cuya alteración supone un riesgo vital y una vez este compromiso vital esté resuelto, se continuará con el resto de la valoración.
*Antes de nada, puedes leer la introducción referente a la fisiopatología del politraumatismo en este enlace*
Hay dos tipos de valoraciones, la inicial o primaria y la secundaria:
Valoración inicial o primaria
Tiene por objetivo la evaluación global de la situación y la detección de problemas o alteraciones vitales, con la adopción simultánea de medidas terapéuticas necesarias para tratar o prevenir una posible parada cardiorrespiratoria.
Dado que las funciones vitales son la respiración, la circulación y la consciencia, solo se incluyen estas en la valoración primaria o inicial.
Valoración inicial por necesidades (ver, oír, sentir)
Evitar peligros:
VER:
- nivel de consciencia
Respirar:
VER:
- Permeabilidad de las vías aéreas (secreciones, sangre, contenido gástrico…)
- Elevación torácica
- Patrón respiratorio (frecuencia, carácter, ritmo y profundidad)
- Simetría torácica
- Desviación de la tráquea
- Cianosis
- Venas yugulares ingurgitadas
- Manifestaciones de sangrado (palidez, test de relleno capilar, venas yugulares colapsadas, hemorragias)
OÍR:
- Aire espirado
- Auscultación de ruidos respiratorios (ausencia, estertores…)
SENTIR:
- Aire espirado
- Percusión (timpanismo)
- Pulso carotídeo (frecuencia, ritmo y amplitud)
- Presión arterial
Valoración secundaria
Una vez estabilizado el paciente o descartadas lesiones que pongan en riesgo su vida, es necesario realizar una valoración más minuciosa de todas las necesidades, basada en la insepección, la palpación, la ausculatación y la entrevista, en busca de otras alteraciones o de cambios en el estado inicial.
Valoración secundaria por necesidades (ver, oír, sentir)
Respirar:
VER:
- permeabilidad vía aérea (sangrado, secreciones, contenido gástrico…)
- patrón respiratorio (frecuencia, carácter, ritmo y profundidad)
- Simetría torácica
- desviación de la tráquea
- tiraje intercostal o supraclavicular
- coloración de piel y mucosas
- venas yugulares ingurgitadas
- enfisema subcutáneo
- manifestaciones de sangrado (palidez, test de relleno capilar, venas yugulares colapsadas, hemorragia, frialdad de miembros)
OÍR:
- Auscultación de ruidos respiratorios (ausencia, estertores…)
SENTIR:
- Percusión (timpanismo)
- Enfisema subcutáneo
- Pulsos (frecuencia, ritmo, simetría y amplitud)
- Presión arterial
OTROS:
- gasometría arterial
- saturación de oxigeno
- hemograma
- ECG
- coagulación
- Punción lavado peritoneal
- control de diuresis
ENTREVISTA:
- Antecedentes: satisfacción habitual de necesidad de respirar y existencia de enfermedades y tratamientos previos (coagulopatías, problemas respiratorios, uso de anticoagulantes…)
Alimentarse y hidratarse
VER:
- Lesiones orofaríngeas o abdominales penetrantes
- Lesiones en miembros superiores que impidan la autoalimentación
OÍR:
- Auscultación abdominal
SENTIR:
- timpanismo
- matidez
- distensión abdominal
- defensa abdominal
OTROS:
- pruebas por imagen
ENTREVISTA:
- última ingesta
- valorar el patrón habitual de alimentación (número de comidas, dieta, ingesta hídrica)
- limitaciones previas (masticación, deglución, alimentación)
- estado nutricional (peso, talla, IMC)
Eliminación
VER:
- características de la orina: aspecto, frecuencia, cantidad, olor, color, concentración
- características de las heces: aspecto, cantidad, olor, color, frecuencia
- problemas de micción o defecación (retención o incontinencia)
SENTIR:
- ruidos intestinales
OTROS:
- BUN
- creatinina
- ionograrma
- hematuria microscópica
ENTREVISTA:
- valorar patrones habituales de eliminación urinaria y fecal
- problemas previos al politraumatismo
Moverse y mantener una postura adecuada
VER:
- signos de fracturas (deformidad, respiración paradójica, inflamación)
- tolerancia a la actividad y las movilizaciones
SENTIR:
- signos de fracturas (crepitación, signo de la tecla)
- exploración motora y sensitiva de los miembros
OTROS:
- pruebas por imagen
ENTREVISTA:
- presencia de dolor
- valorar situación previa al traumatismo (actividad, limitación de la funcionalidad, sedentarismo)
Dormir y descansar:
VER:
- sueño interrumpido
- signos de cansancio
OÍR:
- quejas de dificultad para conciliar el sueño
- pesadillas
ENTREVISTA:
- valorar patrón normal de reposo y sueño, así como los factores que lo puedan alterar: dolor, estrés psicológico, ruidos, rutina del servicio, situación familiar y laboral tras el traumatismo…
Vestirse y desvestirse
VER:
- lesiones que limiten la capacidad para ponerse o quitarse la ropa
ENTREVISTA:
- valorar la situación previa al traumatismo
Mantener una temperatura adecuada
VER:
- signos de temperatura elevada (taquipnea, taquicardia, enrojecimiento de la piel) o baja (palidez)
SENTIR:
- calor o frialdad al tacto
OTROS:
- temperatura
ENTREVISTA
- valoración de las alteraciones previas que favorezcan el control deficiente de la temperatura corporal (edad)
Higiene e integridad de la piel
VER
- aspecto de la piel y aseo personal (presencia de heridas, hematomas, petequias…)
- lesiones en miembros superiores que impidan el autocuidado
SENTIR
- temperatura de la piel
- turgencia
- edemas
- pliegue cutáneo
OTROS
- escala de Braden / Norton
ENTREVISTA
- antecedentes
- factores de influencia: dolor, debilidad, intolerancia a la actividad, tratamientos, deterioro neurológico, pérdida de autonomía en el plano cognitivo, estado depresivo o apatía.
Evitar peligros
VER
- nivel de consciencia (escala de Glasgow)
- tamaño y reacción pupilar
OTROS
- recuento y fórmula leucocitaria
ENTREVISTA
- antecedentes: inmunizaciones, emociones (ira, angustia), dolor.
- factores de influencia: limitaciones sensoriales, dolor, infección, alteración de los mecanismos inmnitarios, ideas autodestructivas, consumo de medicamentos, autoestima, adicciones, condiciones de la red de apoyo, valores relacionados con la enfermedad, el sufrimiento y la muerte…
Comunicarse
VER
- gustos del paciente
- agitación o confusión
OÍR
- idioma del paciente
- tartamudeo o balbuceo (afasia o disartia)
ENTREVISTA
- disminución de la circulación cerebral por aumento de la PIC
- barrera física como traqueotomía, intubación
- defecto anatómico secundario a traumatismo (lesiones faciales, alteraciones cerebrales…)
- diferencia cultural o idiomática
- relacionado con el desarrollo o la edad
Valores y creencias
OIR
- expresiones que muestren preocupación por el significado de la vida, conflicto interno sobre creencias, autoacusación, solicitud de ayuda espiritual, impotencia, fobias, angustia o desesperanza.
ENTREVISTA
- valorar las ideas y creencias importantes
- el tipo de religión y la importancia para el paciente
Desempeño del rol
ENTREVISTA
- valorar situación del paciente (estudiante, empleado…)
- repercusión (económica, social)
Actividades recreativas
ENTREVISTA
- actividades de ocio que realiza habitualmente y la repercusión que puede tener no realizarlo
Aprender
ENTREVISTA
- valorar nivel de formación y grado de conocimientos
- dificultades de comprensión o aprendizaje
Literatura recomendada:
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