Seguimos con en esta parte del abordaje de los pacientes que los fisioterapeutas atendemos en unidades de cuidados intensivos (UCI), unidades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI), áreas de cuidados intermedios (ACI), unidades coronarias o unidades de reanimación, pues estos y otros escenarios hospitalarios son en los que se usa la ventilación mecánica (VM).
En la entrada previa que tratamos este tema terminamos con la ecuación del movimiento. Como vemos en esta ecuación hay variables que podemos modificar, flujo (F), presión (P) y volumen. Sin embargo, hay parámetros que son constantes, la distensibilidad (D) y la resistencia (R).
P= (RxF)+V/D
En base a esto se puede controlar la VM por F, V o P. Si aumenta el V lo hace la P por lo que debe haber un ajuste entre estas variables. Además tenemos las variables de fase. Las fases son el inicio de la inspiración, el límite o sostenimiento de la inspiración, y el ciclado o cambio inspiración-espiración. La inspiración se inicia por tiempo cuando el clínico fija una frecuencia respiratoria (número de inspiraciones por minuto). También se inicia por presión generada por el paciente en el modo asistido, de tal forma que si la sensibilidad fijada en el ventilador es mucha el esfuerzo necesario para el inicio es pequeño, si es poca el esfuerzo será mayor (sensibilidad y esfuerzo son, por tanto, inversos). Finalmente, la inspiración se inicia por disminución del flujo generado por el paciente acorde a la sensibilidad fijada.
En cuanto a las variables de límite determinan la interrupción de entrada de aire según la sensibilidad marcada por el clínico para volumen, presión y flujo. Esto aún no supone necesariamente el inicio de la espiración, que es determinado por las variables de ciclado. Estas son volumen, presión, flujo y tiempo.
El régimen de funcionamiento impuesto con las variables de control y de fase determina una morfología de las ondas que vemos en las pantallas de los ventiladores. Como fisioterapeuta novicio en estas lides explicaremos algunas claves sencillas. Habitualmente podemos ver tres gráficas con eje X e Y. La presión (en centímetros de agua), el flujo (litros por minuto) y el volumen (milílitros o centímetros cúbicos) se marca en el eje Y y el tiempo, en los tres casos, en el eje Y. Si vemos una presión mantenida en una línea horizontal a dos niveles se trata de una modalidad de control por presión. Si, en cambio, la presión crece en rampa y desciende a distintos niveles estamos en una modalidad de control por volumen. Esto, que parece intuitivo, nos ayuda a determinar la variable de control. En la modalidad de control por volumen el flujo tiene en la inspiración forma rectangular, pues crece en vertical y se mantiene hasta alcanzar el volumen fijado.
Durante la inspiración la presión aumenta hasta un punto máximo (presión inspiratoria máxima o PIM). La PIM se incrementa en caso de presencia de secreciones, broncoespasmo, aumento del F o según la forma de onda (más en la cuadrada). El valor de la PIM ha de ser inferior a 35 cm de agua.
Un concepto importante es la presión meseta o plateau (PM). Una vez alcanzada la PIM hay un descenso de la presión durante la inspiración, hasta el ciclado. Permite la distribución de aire una vez “embolado” este dentro del sistema respiratorio.
La presión meseta es el reflejo de la distensibilidad pulmonar. La diferencia ente la PIM y la PM de 5-10 es la norma. Si aumenta la PIM esa diferencia crece. Si aumenta la PM, como en el caso de atrapamiento de aire o autoPEEP disminuye y puede haber barotrauma. Paremos, que ha aparecido PEEP.