La Auditoria Medica es la evaluación sistemática de la calidad, de la racionalidad técnico–científica y de la racionalización de los recursos de la atención en salud realizada por personal independiente a la operación. Posee dos componentes primordiales:
1) De terreno: se hace para evaluar en forma sistemática, continua e integral la calidad de la asistencia médica que se le ofrece al paciente hospitalizado en las Instituciones Prestadoras de Salud (procedimientos empleados para su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación y su uso racional y correcta facturación).
2) De cuentas médicas: proceso enfocado a realizar una evaluación sistemática, continua e integral de las cuentas médicas, desde el punto de vista administrativo, financiero y de pertinencia médica, según la normatividad vigente y los parámetros contractuales definidos por las partes.
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En pocas palabras, el auditor médico se encarga de evitar que hayan "estafas" en el proceso de atención al paciente. Él objetará el proceso (el seguro no lo pagará) y solicitará explicación escrita a los médicos en las siguientes situaciones, por ejemplo:
* Se han utilizado dos marcas diferentes de antibiótico que atacan el mismo tipo de infección.
* Se ha efectuado una tomografía cerebral en un paciente sin historia de enfermedad del sistema nervioso.
* En una anestesia puramente regional (paciente despierto) se ha utilizado un tubo traqueal (indicado para ventilación mecánica en anestesia general).
* Un médico registrado como traumatólogo figura como primer cirujano en una cesárea (terreno del obstetra).
* Un paciente ingresa al quirófano con un diagnóstico "X" pero la operación realizada está indicada para un diagnóstico "Y".
El auditor impide que malos profesionales de la salud y malos pacientes -también- hagan mal uso de los seguros de salud. Es muy importante que sea independiente e imparcial, que "no se case con nadie". Por eso este personaje se convierte en "villano" cuando juega a favor de un bando en perjuicio del otro, con el fin supremo de ahorrar dinero a la clínica o la entidad prestadora de salud (EPS) sin importarle que algún médico deje de recibir sus merecidos honorarios.
Catéter venoso central
Una vez en una clínica colocamos un catéter venoso central a un paciente que se operaba por padecer peritonitis y sepsis. El auditor objetó la facturación del procedimiento aduciendo que era labor de intensivistas y no de anestesiólogos (qué equivocado estaba). Se negaron a pagar nuestros honorarios. Pues bien, lo lógico era que también se objete el uso de los insumos correspondientes (catéter, ropa quirúrgica, equipo de sutura, etc.). Pero no fue así. La EPS no reconoció los honorarios del médico pero sí aceptó pagar a la clínica los insumos que facturó.Auditor médico de la clínica V-Salius de esta capital, saludando a su director
Todo gracias al auditor villano. Nada objetivo, nada imparcial. Todo para ganarse la simpatía del director de la clínica y lograr que le den un panetón barato como aguinaldo navideño.