Un tiro de amor. Atención de heridas de bala desde atención primaria

Hace unos días atendía a un joven por un cuerpo extraño en la cornea, pero al mirarlo a la cara me llegó un recuerdo lejano: -"¿Fuiste tu el que atendí hace años de un tiro en el abdomen?" me miró con el ojo que le quedaba útil momentáneamente tras la extracción de la viruta metálica -"yo no soy, a mí se me escapó el tiro, pero eso fue hace mas de 10 años, ese ya no vive aquí, aunque creo que sigue bien"
Era ya entrada la noche cuando llegaron dos niños de unos 14 ó 15 años uno de ellos, decía que había recibido un perdigón en el abdomen de una "escopeta de plomos", venía caminando, no traía sangre en ningún sitio, ni aspecto de gravedad. Comencé a explorarlo y observé un pequeña herida en la zona izquierda del abdomen, lo que nosotros llamamos hipocondrio izquierdo.
Mientras intentaba averiguar qué magnitud tendría la herida y si podía comprometer o no su vida, escuché al chico decir que mirara por el otro lado del cuerpo por si había salido por el lado derecho del tórax, eso me hizo sospechar la gravedad de la situación, antes que se desplomara en la camilla, por un cuadro hipovolémico. 
Se me vino entonces a la memoria una de las guardias más vertiginosas que he tenido, durante la misma también tuve que atender un "tiro de amor": fue una llamada nocturna, los datos que nos dio el CCUE (centro coordinador de urgencias y emergencias) consistían en que había un hombre que llamaba desde una zona de arboleda alejada de la zona urbana no bien definida que decía tener un "tiro en el pecho". Llegamos los primeros, antes que la Guardia Civil, todo estaba oscuro, no se oía nada a pesar de nuestras voces para localizar al herido, con la luces de la ambulancia logramos localizar un coche por su reflejo.
Nos acercamos con cautela y con miedo, encontramos a un hombre semiinconsciente, ensangrentado con una herida en la zona superior del hemitórax izquierdo, por encima del corazón, había una escopeta de caza a su lado, que retiré por precaución y por lo que tuve posteriormente que dar explicaciones a la guardia civil. No había que ser muy observador para ver que tenía un neumotórax, un hemotórax, y una hemorragia externa masiva, logramos trasladarlo vivo al hospital y aunque estuvo mal y con secuelas, todavía sus padres me dan las gracias, si coincidimos. Cuando pasó el tiempo me enteré que había sido un "tiro de amor", quizás mejor un tiro por desamor.
En Atención primaria no es frecuente atender heridas de bala pero a veces debemos hacerlo, por ello nos pueden ser útiles estos consejos:Las heridas de bala pueden ser lesiones muy traumáticas y en ocasiones es difícil evaluar su magnitud, casi todas deben acabar en un centro hospitalario para su evaluación en profundidad y su tratamiento, desde Atención Primaria debemos evaluar, estabilizar y trasladar.

1. Tenemos que garantizar nuestra seguridad: si hay más personas con armas, nos aseguraremos de que todos las descarguen, les pongan el seguro y no apunten a otra persona, en caso de víctimas de disparos voluntarios asegurarse de que el tirador no permanezca en el lugar.
2. Como en cualquier otra emergencia revisar A (airway), B (breathing), C (circulation), D (disability/deformity) E (exposure):
1. Airway: Vía aérea, si la víctima puede hablar probablemente sus vías respiratorias están despejadas, si está inconsciente hay que asegurarse que no estén obstruidas, abrir vía aérea.
2. Breathing: Control de ventilación y respiración, comprobar si respira normalmente, si no respira o no respira normalmente iniciar RCP
3. Circulation: Soporte circulatorio y control de hemorragias, comprimir hemorragias y en caso de parada cardíaca, iniciar RCP. Para controlar las hemorragias, la mejor manera es la presión directa.
4. Disability/Deformity: Examen neurológico, hace referencia a invalidez por lesiones medulares, comprobar si mueve extremidades y la deformidad hace referencia a fracturas obvias.
5. Exposure: Exposición del paciente,  buscar siempre el orificio de salida de la bala. Revisa a la víctima de la manera más minuciosa, para encontrar otras heridas que posiblemente no se vean al principio. Prestar atención a las axilas, los glúteos y otras áreas difíciles de alcanzar. Realizar exploración del tórax (descubrir) en búsqueda de signos de alarma:
1. Inspección: asimetría torácica, heridas abiertas (soplantes), tórax inestable, contusiones, trabajo y patrón respiratorio.
2. Auscultación: ausencia de murmullo vesicular, tonos cardíacos apagados, crepitantes (por ahogamiento).
3. Palpación: inestabilidad torácica, crepitaciones, enfisema subcutáneo.
4. Percusión: timpanismo, matidez.
3. Manejar las lesiones vitales en caso de detectarlas:
1. Neumotórax a tensión: Disminución del nivel de conciencia (incluso coma), ingurgitación yugular, desviación traqueal contralateral, enfisema subcutáneo, gran trabajo respiratorio y progresivo, asimetría izq/dcha, ausencia del murmullo vesicular en lado afecto, timpanismo, signos de shock: 
• Drenaje torácico de emergencia en 2º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular (por encima de la 3ª costilla) con angiocatéter de calibre 14G conectado a jeringa de 10 ml con 3 ml de SSF, a 90º con la línea de la piel. Una vez colocado, retirar el trocar y colocar una llave de tres pasos conectada a una válvula de Heimlich (o dedo de guante, en su defecto).
2. Taponamiento cardíaco: Tonos cardíacos apagados, hipotensión arterial refractaria a fluidoterapia e ingurgitación yugular (Triada de Beck), signos de shock, disminución del nivel de conciencia, disminución de la amplitud del registro electrocardiográfico, alternancia eléctrica: 
• Pericardiocentesis de emergencia: inicialmente, monitorizar ritmo ECG. Realizar punción con angiocatéter largo de calibre 14G, conectado a jeringa de 20 – 50 ml con 5 ml de SSF, a través de la vía subxifoidea. 
3. Neumotótax abierto: Herida soplante, trabajo respiratorio, hipoventilación en lado afecto, compromiso hemodinámico:
• Sellado de herida soplante con parche de Asherman y colocación de sonda pleural en 5º espacio intercostal, línea medioaxilar (por encima de la 6ª costilla).
4. Hemotórax masivo: Trabajo respiratorio y progresivo, asimetría izquierda/derecha, disminución del murmullo vesicular en lado afecto, matidez y signos de shock:
• Toracocentesis: colocación de drenaje torácico ipsilateral. Tratamiento de la hipovolemia.
4. Oxigenoterapia y analgesia con vigilancia y reevaluación frecuente; auscultar la zona lesionada y la adyacente para determinar el grado de hipoventilación. En caso de fracaso respiratorio: sedorrelajación e intubación endotraqueal con conexión a ventilación mecánica, evitando la sobrecarga de líquidos.
1. Monitorizar pulsioximetría y O2 en función de la demanda. Demanda inspiratoria alta: mascarilla de alto flujo de FiO2 regulable. Demanda inspiratoria baja: mascarilla con reservorio.
5. Canalizar dos vías venosas periféricas de grueso calibre (al menos una): Sistema de suero con llave de tres pasos y suero salino fisiológico 0’9%. Si fuese imposible, instaurar vía intraósea como alternativa o vía central.
1. En pacientes con shock hemorrágico instaurado administrar 1 g de ácido tranexámico (Amchafibrin ®) en 100 ml SSF en 10 minutos. Seguidamente, 1 g de ácido tranexámico en 100 ml SSF en 8 horas.
6. Reevaluación continua con valoración de: 
1. Signos cutáneos: coloración, temperatura, sudoración, Relleno capilar. 
2. Signos de alarma: palidez, sudoración, frialdad, relleno capilar mayor de 2 segundos o ausente, pulsos distales filiformes o ausentes.
7. Cubrir la herida con gasas gasas estériles, lavado copioso con solución fisiológica con o sin iodopovidona (0.01%).
8. Traslado a un centro hospitalario útil o cercano, activando "código trauma" en su caso.

Los números son a modo de organización del texto, puede modificarse según la evaluación y necesidades del paciente.
Imagen tomada de: http://fenixlaradio.blogspot.com.es/Bibliografía: 

• Manual de protocolos asistenciales. Plan Andaluz de urgencias y emergencias: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/557/pdf/MANUAL DE PROTOCOLOS ASISTENCIALES.pdf
• Proceso trauma grave:  https://drive.google.com/file/d/0B2wI5Hh6mcj4Y1FvVzFWYmhOWUk/view?usp=sharing
• Proceso trauma grave AGS Osuna:  https://drive.google.com/file/d/0B2wI5Hh6mcj4a2JTVlpvRXE2R00/view?usp=sharing

Médico Rural