ABA en el tratamiento de autismo (tercera parte)

En los últimos años se viene dando un incremento en la cantidad de personas que son diagnosticadas con Trastorno del Espectro Autista. Actualmente, alrededor de 1 de cada 64 bebés recibirán el diagnóstico en los próximos años.

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Esto por un lado torna imprescindible mejorar los instrumentos de detección, para que pueda realizarse lo más tempranamente posible, mejorando las perspectivas de desarrollo. Al mismo tiempo, nos obliga a continuar investigando para diseñar intervenciones cada día más eficaces.

En cuanto a este último punto se da una situación compleja. Paralelo al incremento en la incidencia del TEA, se dio un aumento exponencial en los tratamientos disponibles. Como para mencionar solo algunos, podemos encontrar desde dietas con suplementos alimenticios, tratamientos basados en oxigenación hiperbárica, de manipulación de células madre, hasta estimulación sensorial, TEACCH, Denver o el que nos ocupa aquí, ABA (la sigla de Análisis Conductual Aplicado).

Esto que en principio puede parecer beneficioso por ofrecer opciones para todos los gustos y preferencias, se convierte en una situación delicada si consideramos que muchos abordajes no tienen ninguna evidencia que respalde su implementación, algunos escasa; y otros incluso son considerados nocivos, tal como sucede con el MMS por ejemplo.

Conocer cuales son aquellos procedimientos que mejores resultados ofrecen, es entonces una forma de —separar la paja del trigo— y no perder tiempo y recursos en tratamientos ineficaces. El presente artículo se basa en la que es probablemente una de las mayores revisiones sistemáticas realizadas en autismo, con foco principal en intervenciones de Análisis Conductual Aplicado.

¿Qué es ABA?

El Análisis Conductual Aplicado (Applied Behavioral Analysis) está compuesto por los conocimientos y estrategias derivados de los principios del aprendizaje, aplicado a conductas socialmente significativas. Si bien dentro de la terminología común se suele hablar de —Tratamiento ABA—, el mismo no es ni un tratamiento ni un método rígido, sino un conjunto de procedimientos y estrategias de enseñanza que suelen aplicarse en paquete, a partir de la evaluación realizada y de las necesidades específicas de la persona o grupo al cual se apliquen.

Una característica esencial es la importancia dada a la evaluación constante tanto de las estrategias usadas para enseñar, modificar y reducir comportamientos, así como a la evaluación de sus resultados. Otro aspecto esencial, es que aquellas conductas a abordar, deben poseer relevancia social para el individuo. Es decir, una intervención ante todo debe proporcionar beneficios socialmente válidos para aumentar la autonomía y desarrollo personal del destinatario.

Como el propósito hoy es realizar un recorrido por las principales investigaciones sobre el método y no tanto desarrollarlo, dejó dos artículos previos (aquí y aquí), donde ya hemos hablado tanto de la historia como de la evolución del Análisis Conductual en TEA.

¿Qué nos dicen las revisiones?

El análisis conductual aplicado en autismo, por sus características, posee estudios empíricos desde sus inicios. Presentar todas y cada una de ellas sería además de aburrido, un verdadero soporífero. La comunidad científica, para facilitar el acceso y la comprensión de los resultados de las investigaciones en ciertos temas, utilizan las revisiones sistemáticas y los meta- análisis, que justamente son procedimientos de investigación que analizan investigaciones previas, facilitando la comprensión de las mismas y permitiendo que se extraigan conclusiones clínicas sobre ellas.

En el año 2008, el New Zealand Guidelines Group, publicó una revisión que incluyó a 43 investigaciones realizadas entre 1998 y 2007, llegando a la conclusión de que los acercamientos conductuales pueden producir resultados positivos en niños y jóvenes (principalmente de preescolar) con TEA. De los estudios que compararon ABA con enfoques eclécticos, se hallaron mayores beneficios en ABA en habilidades del lenguaje, CI y conducta adaptativa; aunque las variaciones entre sujetos eran amplias. Esto significa que mientras algunos mejoraban significativamente, otros no tanto.

El National Autism Center, en el año 2009 realizó un meta-análisis que incluyó 22 investigaciones de programas intensivos de ABA, realizadas entre 1957 y 2007. Los autores de esta revisión consideran a las intervenciones tempranas basadas en ABA un tratamiento sólido para personas con TEA. Los mejores resultados se vieron en niños de 2 a 9 años de edad. A su vez, aquellas áreas más favorecidas por las intervenciones fueron: comunicación, funciones cognitivas superiores, habilidades interpersonales, habilidades motoras, responsabilidad personal, emplazamiento en contextos escolares más ordinarios y juego.
Mudford, Blampied, Phillips, Harper, Foster, Church y otros (2009), incluyendo un total de 508 estudios realizados entre 1998 y 2007, hallaron fuerte evidencia científica de los programas conductuales para el desarrollo de habilidades cognitivas, sociales y de autonomía. En forma paralela, aquellos niños que fueron objeto de análisis mejoraron sus habilidades de flexibilidad y de emplazamiento escolar significativamente.

Peters‐Scheffer, Didden, Korzilius y Sturmey (2011) realizaron un meta- análisis con la finalidad de medir la eficacia de ABA en tratamientos intensivos para niños pequeños. El mismo incluyó a 11 investigaciones con un total de 344 niños. Entre sus conclusiones, podemos mencionar que aquellos niños que recibieron ABA, superaron a los grupos de control en el CI, CI no verbal, lenguaje expresivo y receptivo y conducta adaptativa. Sin embargo, algo que remarcan los investigadores, es que los resultados variaron considerablemente entre los participantes (mientras algunos mejoraban de forma significativa, otros manifiestan pocos cambios). Las variaciones podrían ser producto de las características personales de los participantes, del tratamiento y de los procedimientos del grupo control, entre otros factores. Los autores del meta- análisis sugieren que investigaciones posteriores deberán determinar qué características del niño, junto al coeficiente intelectual de línea base y de edad en el comienzo del tratamiento, se relacionan con los mejores resultados al tratamiento.

Conclusiones de las investigaciones

A partir de la revisión sobre la que se escribe este artículo — recordemos que aquí solo mencionamos algunas investigaciones— se ha llegado una serie de conclusiones generales, las cuales detallo a continuación.

Existe un acuerdo generalizado en la amplia variabilidad que presentan los niños a nivel individual en los tratamientos ABA. Mientras que algunos mejoran notablemente en diversas áreas de su vida (CI, lenguaje, comunicación, flexibilidad, etc.), otros presentan mejoras mucho más modestas e incluso algunos sujetos no muestran mejorías. Esto, comparando la investigación presente en todo el espectro del autismo, lleva a la conclusión de que en la actualidad, no existe ningún tratamiento, incluido ABA, que sea eficaz para la totalidad de la población con TEA.
Es necesario continuar investigando para dilucidar aquellos factores responsables de la inestabilidad en la eficacia de los procedimientos. La misma podría deberse a factores personales, de los tratamientos, la intensidad de los mismos, o la falta de ajustes a variables culturales, entre otros elementos.
Se vuelve prioritario incrementar el acceso que tiene la población a este tipo de tratamientos, los cuales suelen ser costosos y duraderos. En algunos países, como Argentina, el Estado solventa económicamente los tratamientos. Sin embargo, en muchos otros lugares del mundo, la gente que no posee cierto nivel adquisitivo queda por fuera de abordajes con respaldo empírico.
A pesar de lo mencionado en cuanto a la variación entre las personas tratadas y sus mejoras, el consenso existente indica que ABA, como tratamiento global para autismo y principalmente en la primera infancia, es el tipo de enfoque que más investigación posee en el espectro, con resultados más sólidos comparados a otros enfoques y abordajes eclécticos, y que debería ser considerado como tratamiento de primera elección.

Características de un buen tratamiento en TEA

Además de las conclusiones del apartado anterior, las investigaciones y meta- análisis en TEA han aportado una serie de elementos que, si bien no aseguran la eficacia del programa a implementar, potencian las posibilidades de éxito terapéutico, por lo que deben ser tenidas en cuenta a la hora de elegir un plan de tratamiento.

La intervención debe ser precoz. La misma debería comenzar ni bien se confirma el diagnóstico de autismo. En casos donde la sospecha sea fuerte y sea evidente la necesidad de abordar ciertos comportamientos (por ejemplo lenguaje), incluso puede iniciarse antes de tener un diagnóstico.
La intervención debe ser intensa. En general, y siempre teniendo en cuenta variables personales, un programa intenso contiene entre 25 a 40 horas semanales. La carga horaria no algo estático, sino que varía de acuerdo al momento cronológico del niño, gravedad de síntomas, nivel de desarrollo del niño, etc.
Los familiares tienen que tener una participación activa en los tratamientos. Todo abordaje debe tener un componente de asesoramiento familiar. A su vez, padres y cuidadores deben convertirse en coterapeutas de los niños.
El plan de tratamiento debe ser lo más abarcativo posible, incluyendo las principales áreas en la vida de la persona: lenguaje, comunicación, ocio, motricidad, habilidades sociales, actividades pedagógicas y académicas y autovalimiento.
Continua evaluación, seguimiento y registro de los progresos. Esto funciona por un lado como verificación objetiva de los avances, a la vez que permite detectar focos donde la intervención no está dando los resultados esperados.
Niveles altos de apoyos físico, temporal y personal. De ser posible la enseñanza debe ser de 1 a 1 y estructurada.
Planificación de la generalización de los aprendizajes a nuevas conductas, situaciones y personas. Un error común en los tratamientos, es esperar a que los niños por sí solos sistematicen lo aprendido en terapias. La generalización puede y debe ser planificada con cada plan de trabajo.
Un enfoque positivo y funcional frente a los problemas de conducta. Los aprendizajes y refuerzos positivos deberán priorizarse frente a los castigos e intervenciones restrictivas. El análisis funcional de la conducta se revela como instrumento fundamental para reducir comportamientos disfuncionales a la vez que se incrementan los adaptativos.
En la medida que sea beneficioso para ellos, los niños deben recibir tratamientos o enseñanza especializada en los contextos donde otros niños sin discapacidad se desenvuelven. Esto es priorizar, siempre que sea posible, la inclusión de las personas con TEA.

Comentarios finales

Ante una creciente oferta de tratamientos para el Trastorno del Espectro Autista necesitamos, como terapeutas y padres, herramientas que nos permitan tomar decisiones a la hora de elegir como tratar a las personas. La investigación científica nos ayuda con su metodología a tomar dichas decisiones. Está claro que aún falta mucho por indagar y que no existe ningún procedimiento que sirva para todas y cada una de las personas. No obstante, el conocimiento actual muestra que —no todo da igual— y que nuestras elecciones (como profesionales) pueden ser guiadas por los diferentes niveles de evidencia que tienen los tratamientos.

Quienes deseen leer la revisión completa mencionada en este artículo, pueden descargarla aquí.