IntroducciónDespués de la primera descripción de la adrenalectomía laparoscópica en 1992 [1], el abordaje mínimamente invasivo para la remoción de las masas adrenales benignas, se ha vuelto el estándar de atención. La cirugía mínimamente invasiva para el feocromocitoma encontró inicialmente alguna reserva, debido a las preocupaciones sobre las secuelas hemodinámicas adversas resultantes del neumoperitoneo y de la manipulación de la glándula; así como los desafíos técnicos involucrados en la remoción de esos tumores, generalmente grandes y altamente vascularizados [2]. Sin embargo, los reportes subsiguientes han demostrado que el abordaje mínimamente invasivo para el feocromocitoma es seguro, efectivo y resulta en menos dolor postoperatorio y estadías hospitalarias más cortas, cuando se lo compara con la adrenalectomía abierta [3-5].
La adrenalectomía laparoscópica (AL) es la operación mínimamente invasiva más comúnmente realizada para las lesiones benignas más pequeñas y la hiperplasia adrenal. Ese abordaje proporciona una orientación anatómica familiar, utiliza técnicas similares a otros procedimientos laparoscópicos tradicionales y es la operación descrita en la mayoría de los reportes que evalúan la cirugía mínimamente invasiva para el feocromocitoma. La adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior (ARP), originalmente descrita a mediados de la década de 1990, ha demostrado ser una técnica segura y efectiva para el manejo quirúrgico de varias patologías adrenales [6-9]. Las ventajas del abordaje posterior incluyen el acceso directo a la glándula adrenal, sin la necesidad de movilización visceral o lisis de adherencias de operaciones abdominales previas, y la posibilidad de realizar una adrenalectomía bilateral sin reposicionar al paciente.
Los autores de este trabajo comenzaron a realizar la ARP en octubre de 2005 y han publicado sobre la incorporación de ese procedimiento en su práctica [6,10]. Previo a ello, la AL fue su abordaje para la adrenalectomía mínimamente invasiva para lesiones adrenales benignas, incluyendo el feocromocitoma. Existen diferencias importantes entre esas técnicas, que deberían ser consideradas cuando se opera a pacientes hemodinámicamente lábiles con feocromocitoma. Particularmente, la ARP se efectúa con el paciente en posición prona y transcurre en un espacio de trabajo más pequeño que la AL y emplea presiones de insuflación retroperitoneal de 20-24 mmHg (en oposición a los 12-15 mmHg del neumoperitoneo durante la AL). No existen datos en relación con lo apropiado de este abordaje, en pacientes con feocromocitoma [11]. El propósito de esta investigación fue evaluar la seguridad y los resultados perioperatorios de la ARP, comparado con la AL, en pacientes con feocromocitoma.
MétodosSe revisó retrospectivamente la base de datos (mantenida prospectivamente) de cirugía endócrina en el Departamento de Cirugía Oncológica del Centro Anderson de Cáncer, de la Universidad de Texas, para recolectar los datos de pacientes sometidos a adrenalectomía mínimamente invasiva por feocromocitoma. El comité institucional de revisión aprobó previamente la recuperación y análisis de los datos. Durante todo el período en estudio, las operaciones fueron efectuadas por uno de los 4 miembros académicos en la Sección de Cirugía Endocrinológica, dentro del Departamento de Cirugía Oncológica. La AL fue el abordaje mínimamente invasivo practicado inicialmente por los autores. En octubre de 2005 comenzaron a utilizar la ARP para la remoción de lesiones adrenales benignas y metástasis aisladas en la glándula adrenal. Desde entonces, se convirtió en su abordaje preferido para la adrenalectomía mínimamente invasiva. Los pacientes con feocromocitoma fueron preparados adecuadamente para la cirugía, empleando bloqueantes alfa y, de ser necesario, bloqueantes beta.
Los registros fueron revisados. para recolectar los datos demográficos, características de los pacientes y de los tumores, datos operatorios y los resultados postoperatorios a corto y largo plazo. El diagnóstico de feocromocitoma se basó en la documentación preoperatoria del exceso de catecolaminas y en la confirmación postoperatoria anatomopatológica. El índice de masa corporal (IMC), la pérdida estimada de sangre (PES) y los tiempos operatorios (definido como el tiempo desde la incisión en piel. hasta la aplicación de la curación) fueron determinados del registro de anestesia. El análisis estadístico fue realizado utilizando la prueba de t y la de 2 para la comparación entre pacientes sometidos a AL versus ARP. Se usó el programa estadístico MedCalc (Mariakerke, Bélgica) para el análisis. Un valor de P de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
La AL fue efectuada de manera estándar, con el paciente en posición de decúbito lateral. Se colocaron 3 ó 4 puertos subcostales, dependiendo del hábito corporal del paciente y de la dificultad para la exposición. Para las adrenalectomías del lado izquierdo, se movilizó suficientemente el ángulo esplénico y se lo retrajo medialmente. El bazo y la cola del páncreas fueron movilizados y reflejados antero-medialmente, exponiendo la glándula adrenal izquierda. Para las adrenalectomías derechas, se movilizó el ángulo hepático, si era necesario. El ligamento triangular derecho fue usualmente seccionado y el lóbulo derecho del hígado reflejado medialmente, para exponer la vena cava subyacente. La glándula adrenal derecha fue identificada en el retroperitoneo. En cada lado, se identificó la vena adrenal, se la aisló cuidadosamente y se la seccionó entre clips. Las fijaciones de tejidos blandos de la glándula fueron seccionadas con el Harmonic Scalp (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH); la glándula adrenal fue colocada en un dispositivo de endo-agarre y removida.
La técnica de la ARP ha sido descrita previamente [6]. De manera resumida, el paciente fue colocado en posición de navaja prona sobre un Cloward Surgical Saddle (Surgical Equipment International, Honolulu, HI). Se ingresó al espacio retroperitoneal de manera aguda, a través de una incisión transversa de 1,5 cm, ubicada justo por debajo de la punta de la 12º costilla. Utilizando la palpación digital y la dirección con el dedo índice del cirujano dentro del retroperitoneo, se colocó un trócar medial de 10 mm a lo largo del borde lateral de los músculos paraespinales. Un trócar lateral de 5 mm fue colocado de manera similar, 4 a 5 cm lateral a la incisión inicial, debajo de la 11º costilla. Un trócar con balón romo de 12 mm (Ethicon Endosurgery) se introdujo luego, a través de la incisión central inicial (Fig. 1A). Se estableció el neumoretroperitoneo con la insuflación de CO2, que se mantuvo en 20-24 mmHg a lo largo de todo el procedimiento. Con el espacio de trabajo así creado, la disección roma, a través del tejido areolar retroperitoneal y de la fascia de Gerota, permitió la identificación del borde superior del riñón (Fig. 1B). Luego se separó la cara inferior de la glándula adrenal del polo superior del riñón, que fue retraído caudalmente. La glándula adrenal fue disecada posterior y lateralmente, mayormente mediante el uso del bisturí armónico, dejando las fijaciones superior y medial de la glándula para lo último. La disección prosiguió medial e inferiormente y se identificó la vena adrenal, que se ligó y seccionó entre clips. Luego se liberaron las fijaciones superiores de la glándula y la misma se colocó en un dispositivo de endo-agarre y se la removió, a través del sitio del trócar medial de 12 mm.
• FIGURA 1: A: colocación del sitio del puerto para un paciente sometido a ARP del lado izquierdo. B: ilustración de la visión del cirujano durante la ARP del lado izquierdo.
En los pacientes sometidos a un intento de adrenalectomía mínimamente invasiva, el tamaño medio del tumor fue de 3,7 ± 2,0 cm y el IMC medio fue de 26,3 ± 6,0 kg/m2. Cinco pacientes tenían una neoplasia endócrina múltiple (NEM) 2A, 5 tenían NEM 2B, 1 tenía una enfermedad de von Hippel-Lindau y 1 tenía una neurofibromatosis de tipo I. No hubo diferencias significativas en las edades de los pacientes, género, lateralidad del tumor, IMC o tamaño tumoral, entre aquellos sometidos a AL versus ARP (Tabla 1).
• TABLA 1: Características del paciente y del tumor en los enfermos seleccionados para AL y para ARP
Característica AL ARP P
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (años)
IMC (kg/m2)
Tamaño del tumor (cm)
Lado
Izquierdo
Derecho
Bilateral
7
16
42,0 ± 18,1
26,1 ± 5,4
4,0 ± 2,213
9
1
11
12
47,3 ± 16,1
26,2 ± 6,6
3,3 ± 1,812
11
0
0,39
0,39
0,30
0,86
0,250,98
0,80
0,99
Los resultados operatorios y perioperatorios para los pacientes sometidos a AL y ARP se muestran en la Tabla 2. Cuando se comparan esos resultados, la ARP se asoció con reducción significativa de los tiempos operatorios (99,9 min vs 144,8 min; P < 0,001), PES (8,4 cc vs 123,8 cc; P = 0,02) y duración de la estadía postoperatoria (1,9 noches vs 3,1 noches; P < 0,01). Se usó bloqueo alfa preoperatorio en todos los pacientes y bloqueo beta preoperatorio en el 63%. No hubo diferencia en la presión sanguínea preoperatoria inmediata (después del bloqueo) entre aquellos con AL (120 ± 18 mmHg) o ARP (121 ± 16 mmHg). En la evaluación hemodinámica intraoperatoria entre esos grupos, no hubo diferencia en la incidencia de hipertensión intraoperatoria (sistólica > 170 mmHg) entre aquellos sometidos a ARP (17%) vs AL (39%) (P = 0,18). La hipotensión intraoperatoria (sistólica ≤ 90 mmHg) ocurrió en el 83% de los pacientes que fueron sometidos a ARP, comparado con el 52% de los pacientes con AL (P = 0,53). La administración de medicación vasoactiva intraoperatoria se requirió en 22 pacientes (96%) durante la ARP versus 16 (70%) de los pacientes con AL (P = 0,51). Para los pacientes en el grupo AL, la única mediación vasoactiva requerida fueron los agentes anti-hipertensivos. Para los pacientes en el grupo ARP, 13 (57%) requirieron sólo anti-hipertensivos, 7 (30%) requirieron tanto anti-hipertensivos como vasopresores y 2 (9%) requirieron sólo vasopresores. La presión sistólica media preoperatoria inmediata (siguiendo al bloqueo), de aquellos que experimentaron hipotensión intraoperatoria, fue de 118 ± 16 mmHg y de 127 ± 18 mmHg para aquellos que no la experimentaron (P = 0,09).• TABLA 2: Resultados operatorios y perioperatorios de pacientes sometidos a AL o ARP por feocromocitoma
Característica AL ARP P
Tiempo operatorio (min)
Presión arterial preoperatoria (mmHg)
Hipertensión intraoperatoria
Hipotensión intraoperatoria
Medicación vasoactiva intraoperatoria
Pérdida estimada de sangre (cc)
Duración de la estadía (noches)
Conversiones
Complicaciones144,8 ± 42,4
120 ± 18
9 (39%)
12 (52%)
16 (70%)
123,8 ± 204,3
3,1 ± 1,4
1 (4,3%)
2 (8,7%) 99,9 ± 23,0
121 ± 16
4 (17%)
19 (83%)
22 (96%)
8,4 ± 19,1
1,0 ± 0,9
3 (13%)
3 (13%)0,0001
0,97
0,18
0,053
0,051
0,02
0,003
0,60
0,99
DiscusiónEl feocromocitoma es un tumor raro que se origina en las células cromafines de la médula adrenal, que si no es tratado apropiadamente, puede resultar en una significativa morbilidad y posible mortalidad. De acuerdo con Welboum [12], Charles Mayo y Cesar Roux reportaron la primera remoción quirúrgica exitosa de un feocromocitoma en 1926. Desde entonces, el progreso en la comprensión de la fisiopatología del feocromocitoma, las mejoras en los cuidados médicos y anestésicos y los avances en las técnicas quirúrgicas, han resultado en resultados excelentes, cuando se atiende a los pacientes con esos tumores. Desde la introducción de la AL, a comienzos de la década de 1990 [1], varios grupos han demostrado que esa técnica es factible para los pacientes con feocromocitoma [3,5,13-16]. Aunque la AL es el abordaje mínimamente invasivo más ampliamente practicado, la ARP ha demostrado ser un procedimiento seguro y efectivo para varias lesiones adrenales, con tiempos operatorios y resultados similares que la AL [6-9]. En la presente investigación, los autores evaluaron su experiencia con ambas técnicas en pacientes con feocromocitoma, comparando los resultados operatorios y perioperatorios.
Encontraron que el tiempo operatorio, pérdida de sangre y duración de la estadía postoperatoria, fueron significativamente menores en los pacientes sometidos a ARP, en comparación con la AL. Es probable que cada una de esas diferencias se deba, en gran parte, a algunas de las diferencias técnicas entre esas operaciones. El tiempo operatorio medio de 145 minutos en el grupo AL es comparable con otros reportes que evaluaron esa técnica para el feocromocitoma [13-16]. En comparación, el tiempo operatorio medio para los pacientes que fueron sometidos a ARP, fue de 100 minutos. Tanto la AL derecha como izquierda, requieren una moderada movilización y retracción visceral para permitir la exposición, disección segura y remoción de la glándula adrenal. En contraste, la ARP permite un acceso directo a la glándula adrenal, sin necesidad de ninguna movilización visceral. Además, durante la ARP no hay necesidad de lisis de adherencias en pacientes que hayan tenido operaciones abdominales previas.
La reducción significativa en la pérdida de sangre observada en los pacientes sometidos a ARP versus AL, probablemente se debe tanto a la menor cantidad de disección requerida para exponer la glándula adrenal, así como a la alta presión de insuflación retroperitoneal, que tiende a taponar el sangrado de los vasos pequeños. La menor hemorragia mejora la visibilidad y la eficiencia quirúrgica, lo que probablemente es también otro factor de contribución, para los tiempos operatorios más cortos en el grupo de ARP. La duración media de la estadía hospitalaria de 3,1 noches para los pacientes sometidos a AL, es similar a la de otros estudios [3,14,15] y fue una noche mayor que la de aquellos en el grupo ARP. Esa diferencia está probablemente relacionada, en parte, al retorno más rápido de la función intestinal en los pacientes sometidos a ARP, porque los mismos a menudo ya están con una dieta general en la mañana siguiente a la cirugía. Es importante señalar que, en la experiencia de los autores de este trabajo, los pacientes sometidos a AL fueron operados con una adrenalectomía mínimamente invasiva durante una época más temprana (2000-2005), que aquellos sometidos a ARP (2005-presente) y, por lo tanto, sirven más como grupo histórico de control. Los autores reconocen que las mejoras en la destreza en la cirugía mínimamente invasiva y el aumento en el confort de los pacientes con feocromocitoma dados de alta tempranamente, a lo largo del período en estudio, pudieron contribuir también con algunas de las diferencias observadas en los tiempos operatorios, pérdida de sangre y duración de la estadía hospitalaria, entre los 2 grupos.
Las reservas iniciales, en relación con la cirugía mínimamente invasiva en el feocromocitoma, estaban relacionadas primariamente con las preocupaciones sobre potenciales exacerbaciones de la inestabilidad hemodinámica, causadas por el neumoperitoneo y la manipulación laparoscópica de la glándula adrenal. Esos temores fueron ampliamente eliminados por varias series, que demostraron que la AL no resultaba en un aumento de las secuelas hemodinámicas adversas y que, cuando se la comparó con la adrenalectomía abierta, pudo asociarse con unas pocas instancias de hipertensión intraoperatoria [3-5]. El punto de corte de 170 mmHg establecido por los autores, para definir la hipertensión intraoperatoria, es más riguroso que en varios estudios que evaluaron la cirugía mínimamente invasiva para el feocromocitoma. De los pacientes que fueron sometidos a AL, el 39% experimentó hipertensión intraoperatoria, lo que es comparable con lo reportado por Toniato y col. [3] y Kercher y col. [15], quienes emplearon el mismo criterio hemodinámico. La hipertensión intraoperatoria ocurrió en sólo el 17% de aquellos sometidos a ARP, lo que no difirió significativamente del grupo de AL. Se ha demostrado que la manipulación de la glándula adrenal, durante la cirugía del feocromocitoma, resulta en un incremento súbito de las catecolaminas circulantes [17,18]. En la ejecución de ambos procedimientos, los autores de este trabajo intentaron minimizar la manipulación de la glándula, antes de la ligadura de la vena adrenal. Además, apuntaron a usar los tejidos blandos peri-adrenales como un “mango” durante la disección, en vez de entrar en contacto directo con la glándula. También se considera que la hipercarbia asociada con la insuflación del CO2, puede ser un estímulo para la secreción aumentada de catecolaminas y la hipertensión resultante [19]. Dado que la ARP utiliza presiones elevadas de insuflación (20-24 mmHg), comparado con la AL (12-15 mmHg), esos pacientes – en general – no experimentan hipercarbia aumentada, como lo refleja la presión alta de CO2 al final de la espiración. No obstante, eso no resulta en un aumento de la hipertensión intraoperatoria en el grupo ARP.
La hipotensión intraoperatoria (sistólica ≤ 90 mmHg) ocurrió en el 83% de los pacientes sometidos a ARP y en el 52% de los pacientes con AL. En cada caso, fue relativamente transitoria y respondió a la resucitación con fluidos y, de ser necesario, a un curso corto con vasopresores. El mecanismo exacto para la tendencia observada de un número más alto de pacientes de ARP experimentando una presión sistólica intraoperatoria ≤ 90 mmHg, no está enteramente claro. Las preocupaciones iniciales relacionados con la ARP fueron de que las altas presiones de insuflación del neumoretroperitoneo podrían resultar en una secuela hemodinámica adversa, debido a la compresión de la vena cava inferior, resultando en una disminución del retorno venoso e hipotensión sistémica. Sin embargo, un trabajo temprano de Giebler y col. [20,21], demostró que las presiones de llenado, el volumen minuto y la presión arterial sistémica, no se deterioraban con las altas presiones de insuflado retroperitoneal. Usando la presión sistólica como subrogante para la extensión del bloqueo catecolamínico, los autores del presente trabajo encontraron que, en aquellos que experimentaron una presión sistólica intraoperatoria ≤ 90 mmHg, la presión sistólica media preoperatoria era de 118 mmHg, comparado con 127 mmHg en aquellos que no experimentaron hipotensión intraoperatoria, aunque eso no fue estadísticamente significativo (P = 0.09). Todos los pacientes recibieron bloqueo alfa preoperatorio, ya sea con fenoxibenzamina o un bloqueador alfa-1 selectivo, y el 63% recibió alguna forma de bloqueo beta. No hubo diferencia en la media de la presión sistólica preoperatoria, entre aquellos sometidos a AL (120 mmHg) versus ARP (121 mmHg). Asimismo, no pareció existir una correlación con el tipo de bloqueador alfa usado o con el uso de bloqueo beta preoperatorio y la hipotensión intraoperatoria. De manera importante, ningún paciente, en ninguno de los grupos, experimentó una complicación intraoperatoria relacionada con presiones sistémicas extremas. Además, es crítico que, independientemente del abordaje quirúrgico, se emplee una preparación preoperatoria adecuada, un monitoreo y manejo hemodinámicos intraoperatorios y una técnica quirúrgica meticulosa, para optimizar los resultados en los pacientes. Los autores consideran que un abordaje multidisciplinario, que involucre a endocrinólogos, anestesiólogos y cirujanos experimentados en el manejo de pacientes con feocromocitoma, trabaja mejor en ese esfuerzo.
La conversión a un procedimiento abierto fue requerida en 1 paciente en el grupo de AL y en 3 pacientes en el grupo de ARP. El paciente sometido a AL que requirió conversión, tenía un gran tumor, que no pudo separase laparoscópicamente, de manera segura, de la superficie inferior del hígado. En uno de los 3 pacientes de ARP que requirieron conversión, la imagen preoperatoria subestimó el tamaño real del tumor y lo que se pensó que era un tumor de 5 cm, midió 9,2 cm en el examen anatomopatológico. El tamaño tumoral en los otros 2 casos convertidos fue de 3 y 4 cm. Las conversiones en los pacientes sometidos a ARP resultaron de la imposibilidad de mantener una adecuada insuflación retroperitoneal, debido a un pequeño desgarro en el peritoneo (1 paciente) y a la inhabilidad para completar la operación endoscópicamente (2 pacientes). La tasa de conversión del 13% en los pacientes sometidos a ARP en este estudio, es más alta que en otra serie más grande [8] y probablemente refleja la curva de aprendizaje de los autores con el procedimiento, porque dos de las conversiones ocurrieron muy tempranamente en su experiencia con la ARP. A medida que ésta fue creciendo (> 120 ARP), la tasa de conversión fue disminuyendo (6,6%), con sólo 1 conversión en los últimos 57 casos [10]. En su experiencia, no encontraron feocromocitomas – aunque si tumores altamente vascularizados – técnicamente mas desafiantes de remover por vía ARP, que otros tumores adrenales. Hay elementos técnicos en la ARP, tales como la familiaridad con la anatomía vista a través de un endoscopio en el retroperitoneo; disección en un espacio de trabajo relativamente pequeño en relación con el abordaje laparoscópico tradicional y, probablemente el más importante, el posicionamiento y angulación precisos de los puertos de trabajo, que pueden presentarse como obstáculos cuando se comienza a aprender a realizar el procedimiento. El grupo de los autores se ha beneficiado de un programa educacional organizado, que involucró observación / asistencia a un experto en la técnica, el Dr. Waltz, seguido por una visita del Dr. Waltz a la institución, para monitorear la temprana experiencia de los autores.
Se ha recomendado no efectuar la ARP en tumores mayores de 7-8 cm [8], El feocromocitoma maligno es definido por la presencia de metástasis, más que por un criterio histológico o citológico. Hay evidencia de que las metástasis a distancia están asociadas con tumores primarios de gran tamaño [22,23]. Sin embargo, se ha demostrado que sin evidencia de tumor metastático o de invasión local al momento de la presentación, el tamaño por sí solo no predice la malignidad en el feocromocitoma [23] y, a diferencia de los tumores corticales, el tamaño no prohíbe la recomendación de un abordaje mínimamente invasivo. Es de crítica importancia e independiente del abordaje quirúrgico, que el tumor sea removido sin rotura capsular. SI hay alguna evidencia de invasión local en las estructuras vecinas, durante la realización de un procedimiento mínimamente invasivo, debería efectuarse la conversión a un procedimiento abierto, para asegurar una sólida resección oncológica.
Tanto la AL como la ARP son operaciones seguras y efectivas para los pacientes con feocromocitoma. La ARP requiere una “reorientación” cognitiva para el cirujano, porque la anatomía desde esa perspectiva no es, al principio, familiar. Sin embargo, una vez que se adquiere la familiaridad con los jalones críticos necesaria para realizar la operación, los cirujanos con habilidades laparoscópicas para operaciones transabdominales considerarán fácil el abordaje posterior. En la experiencia de los autores de este trabajo, la ARP resultó en un descenso de los tiempos operatorios, pérdida de sangre y duración de la estadía hospitalaria postoperatoria, comparado con la AL. La ARP evita la necesidad de la movilización visceral, es ideal para pacientes con operaciones abdominales previas y se ha convertido en la técnica preferida de los autores para el manejo del feocromocitoma.
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