Adaptabilidad de guías clínicas. Atención a un infarto en domicilio, en un pueblo.

Hay veces que como cita este artículo de Diario Médico, las guías de práctica clínica son poco útiles en atención primaria y alejadas de la medicina rural, incluso las guías específicas para medicina rural, por la gran variabilidad de situaciones que se dan.

Hace pocos días pasando mi consulta acompañado por un residente de 3er año que rotaba por medicina rural, entraba bruscamente alguien en mi consulta tras aporrearla fuerte y firmemente, antes de que se abriera del todo la puerta ya estaba yo de pié y en alerta.Me decía el alertante que le había dicho su mujer por teléfono que acudiera rápidamente a su domicilio, que su padre estaba muy malo, sin especificar que le ocurría, ni síntomas, ni más datos. Los que tenéis experiencia podéis adivinar lo amplia y variada que puede ser el contenido de esta información, no obstante, me apremió a que lo acompañase en su coche, también lo hizo el residente teniendo que dejar mi bicicleta detrás.El enfermero en ese momento estaba en las visitas a domicilio y no cogía el teléfono, luego comprobé que estaba haciendo una gran cura de un enfermo encamado con úlceras.Cuando llegamos mi paciente estaba sentado e inclinado sobre una silla, su mujer lo sujetaba de una mano, me miró con una mirada lejana comprobé inmediatamente la gravedad del cuadro clínico, estaba semiinconsciente, respiraba y tenía un pulso muy débil, que junto con la gran diaforesis (sudoración), la breve historia clínica: ¿cuando le ha ocurrido, donde le duele y qué estaba haciendo? y el conocimiento anterior del enfermo (era diabético), me hizo sospechar que se trataba de un Síndrome Coronario Agudo (conjunto de síntomas y signos sugestivos de angina inestable o Infarto Agudo de Miocardio-IAM) probablemente de localización inferior.El residente me miró como diciendo ¿qué hacemos?, yo lo tenía claro ya lo había hecho en múltiples ocasiones, aquí los protocolos se mueven:

• Que no se mueva el enfermo de donde esté, ni lo muevan a no ser que sea necesario, dejar que su mujer le siga cogiendo la mano.
• No tenemos ambulancia cerca, tarda entre 15-30 minutos en llegar si está disponible (el tiempo que un paciente en estas circunstancias puede morir) por tanto antes de hacer nada debo activarla llamando al centro coordinador de urgencias y emergencias y explicarle la situación.
• Envío al residente junto con el hombre que nos trajo, al consultorio por el maletín donde tenemos el desfibrilador semiautomático (DESA) y sistemas de sueros, con el apremio del alertante y la poca información que nos dio no llegué a cogerlo.
• Le administro al paciente ácido acetilsalicílico 300 mg, le pongo el pulsioxímetro digital, pero no tiene señal por la mala perfusión periférica (no llega bien la sangre) del enfermo, le tomo la tensión arterial (la sitólica llegaba difícilmente a 80 mmHg), está claro que hace falta coger una vía venosa y suministrar fluidos.
• Vuelvo a llamar al enfermero, todas las llamadas desde mi móvil (tengo tarifa plana), esta vez puede coger el teléfono móvil, también de su propiedad y que llevaba encima, le digo que se venga a la dirección del enfermo con un suero y un sistema de canalización de vías venosas, aprecia claramente que se trata de una emergencia.

Mi paciente sigue obnubilado, la cara pálida, no habla, lleva una camisa azul que está manchada de sudor, algo parecido a la de Camacho en los mundiales de Corea, yo hablo con él, intento tranquilizarlo a él y a su familia, comienzan a llegar a la casa más familiares y vecinos que me dificultan los movimientos y que son notarios de todo lo que pasa, incluso uno de ellos que "padece del corazón" saca una pastilla de cafinitrina para dársela, menos mal que lo vi a tiempo, con esas tensiones hubiese sido fatal.

• Llegaron casi a la vez el residente con el DESA y el enfermero, este con su destreza habitual le cogió la vía venosa, en esas condiciones (paciente en shock cardiogénico, doblado sobre una silla, poca luz), teníamos ya una vía venosa el pulsioxímetro comenzó a detectar saturaba a 90% de oxígeno, sus latidos eran de 50 por minuto.
• Preparé el DESA y medicación por si fuera necesario, repasé mentalmente los protocolos y consulte algunas aplicaciones de urgencia que tengo en el móvil.

Ya percibo en la puerta que ha llegado la ambulancia, indico al técnico que meta la camilla dentro de la casa y sigo preguntándole a mi paciente como está. Meter una camilla en un domicilio para movilizar al paciente lo menos posible, no es tarea fácil, pasarlo a la camilla sin hacerle daño tampoco, en éste caso el suero con la movilización se arrancó del brazo del paciente.

• Una vez dentro de la Ambulancia intentamos  cogerle de nuevo la vía maltrecha, pero es imposible, el paciente con la movilización y sin vía ha empeorado.
• Lo monitorizamos tras secarlo con sábanas y le suministramos oxígeno, nos dirigimos al hospital, nos quedan todavía 15 kilómetros, curvas frenazos y los malditos pasos de cebra sobreelevados, en estas ambulancias anticuadas sin una adecuada amortiguación termina de marearnos a todos, incluido el residente que nos acompañó.

Como se ve no hemos podido realizar todavía un Electrocardiograma de 12 derivaciones, lo hicimos al llegar al hospital donde se confirmo nuestra sospecha.Con relación a las guías: 

• No disponemos de un sistema de registro electrocardiográfico de 12 derivaciones para domicilio.
• No disponemos de un equipo médico/enfermero en todo momento juntos, ni de un sistema oficial de comunicaciones.
• No se disponen de sistemas de acceso venoso fáciles de usar y fijar.
• No existen algunos de los medicamentos que indican las guías (Ej. Clopidogrel), ni existen las dosis que se indican (250 mg de ácido acetilsalicílico).
• No disponemos de botellas de oxígeno fáciles de transportar en nuestro medio de transporte habitual (caminando, bicicleta, coche propio)
• No existe un sistema de transporte hacia el hospital inmediato, está relativamente lejano y a veces al azar (si están ocupados tardan más).
• No existe un sistema de atención a emergencias cercano tipo 061, samur. 

Bibliografía:

• Pérez JC, Castro JA, Fluixá C. Guía terapéutica: cardiopatía isquémica, sospecha de síndrome coronario agudo AMF 2016;12(6):336-340. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1571
• Servicio Andaluz de Salud. Manual de protocolos asistenciaales. PAUE. Sevilla.2012. Capítulo 18. Síndrome coronario agudo. Disponible: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/557/pdf/MANUAL%20DE%20PROTOCOLOS%20ASISTENCIALES.pdf
• Consejo General de Colegios oficiales de Médicos de España. OMC.Madrid. 2014. Pautas de actuación en urgencias en el centro de salud rural. Manejo inicial del síndrome coronario agudo; (5): 96-117. Disponible: https://www.cgcom.es/sites/default/files/pautas_actuacion_urgencias/files/assets/common/downloads/publication.pdf
• Empresa Pública de Emergencias Sanitarias. EPES. Procesos cardiológicos. Málaga,2013 (3ª edición). Disponible: http://www.epes.es/wp-content/uploads/Procesos_Cardiologicos_web.pdf
• Consejeriá de Salud de Andalucía. CADIME. Guía de Síndrome coronario agudo. [consulta 27 abril 2016]. Disponible: http://www.cadime.es/?iid=sindrome-coronario-agudo&itid=1&lan=es

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