Anestesia epidural: ¿sí o no?

El otro día, MadreYMás me pidió un post sobre las complicaciones de la epidural. Es verdad que, aunque ya he hablado de la epidural aquí y aquí, he pasado un poco por encima de las complicaciones, salvo la punción dural, que es la más frecuente. Y, aunque mi intención no es asustar a nadie (todas las técnicas tienen complicaciones y la epidural es una técnica muy segura), los deseos de mis seguidores son ordenes para mí. Así que aquí está el post. Dentro de las complicaciones leves y frecuentes están:
Efectos cardiovasculares: la administración del anestésico que se pone por el catéter epidural puede producir una bajada de la tensión arterial, con alteraciones del ritmo del corazón. Esos efectos dependen del nivel que alcanza el anestésico, así como de lo bien hidratada que esté la paciente. Es por eso por lo que, para evitar complicaciones, se pasan muchos sueros al ingresar en paritorio. Y es por eso por lo que el anestesiólogo mide el "nivel" al que está el anestésico con hielo al terminar de poner la dosis bolo. ¿Qué pasa si el nivel es muy alto y nos da lo que comúnmente se conoce como "lipotimia"? Pues se abre el suero rápido para elevar la tensión arterial, se pone a la paciente sentada (La epidural funciona como si fuera un tubo lleno de líquido. Si nos sentamos, por efecto de la gravedad, el líquido se va para abajo) y se le inyecta un fármaco llamado efedrina para subir la tensión arterial. Si el nivel llega al cuello (o sea, si nos pasamos de dosis, puede que la paciente deje de respirar. Se ventila, hasta que pasa y santas pascuas.)
Efectos gastrointestinales: Pueden aparecer nauseas y vómitos hasta en el 20% de los pacientes, producidos por un aumento del movimiento del intestino producido por la epidural. También existen fármacos para tratarlos.
Efectos de alteración de la temperatura: El paso de anestésico al espacio epidural produce dilatación de los vasos sanguíneos pequeñitos de las piernas. Eso produce un descenso de la temperatura del cuerpo, que está potenciado por el paso frío de soluciones anestésicas a estructuras muy sensibles al frío. Son típicos los escalofríos en esta fase.
Bloqueo incompleto: Es cuando nos dicen: "la epidural me cogió sólo la mitad". Puede ser debido a que se ha movido el catéter, a la existencia de gotitas de aire producidas por la inyección durante la realización de la técnica o a que no está bien puesta la epidural. Generalmente, se retira un poco el catéter y se da un "chute" de anestésico. Si eso no es suficiente, generalmente hay que volver a pinchar.

Complicaciones algo más graves y también frecuentes son:
Punción dural: Se produce en el 1% de todas las epidurales. Ya hablé de ella en uno de los post. Consiste, básicamente, en que nos pasamos del espacio milimétrico al que tenemos que llegar. No tiene importancia desde el punto de vista de secuelas a largo plazo, pero la paciente puede pasarse con un dolor de cabeza insoportable cinco o seis días. Es un dolor de cabeza típico, que aumenta al levantarse (lo que las obliga a permanecer acostadas), con nauseas, vómitos y molestias con la luz. Yo he tenido dos casos de punción dural de las más de 600 epidurales que he puesto. En ambos casos, la paciente hizo un movimiento brusco con una contracción que me movió la aguja, así que, para evitar esta complicación es importante NO MOVERSE mientras se realiza la técnica. El tratamiento se hace a base de analgésicos, bebidas con mucha cafeína y reposo. Si esto no es suficiente, puede realizarse un parche hemático, que consiste en inyectar de forma estéril un poco (20 mlit) de la misma sangre de la paciente en el espacio epidural, que coagula el desgarro. Los resultados son espectaculares.
Inyección espinal: Con la aguja de la epidural, debemos atravesar una serie de tejidos: la piel, la grasa, el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso, el ligamento amarillo, cuyo tacto es fundamental y, por último, llegamos al espacio epidural. Debajo de ese espacio está la cobertura de la médula espinal, que es la duramadre, que es la que pinchamos al hacer una punción dural. Si no nos damos cuenta de que hemos entrado ahí e inyectamos anestésico en esta zona, podemos producir una anestesia total. Es por eso que, antes de poner la dosis bolo, nos aseguramos con una pequeña cantidad de anestésico local, que es la dosis test. Si se diese el caso, raro pero puede darse de que se inyecte una cantidad grande de anestésico en el espacio espinal, se debe dormir completamente a la paciente hasta que pase el efecto.
Inyección intravascular: La dosis test también nos sirve para saber que no estamos en un vaso sanguíneo. Si pasa anestésico a la sangre, podemos sufrir una intoxicación porque las cantidades que se manejan para "adormecer" la zona epidural son peligrosas si pasasen directamente a la sangre. Al poner la dosis test, si estamos dentro de un vaso sanguíneo, la tensión arterial se eleva un 20%. En este caso, habría que pinchar de nuevo un poco por encima.

Complicaciones muy graves, pero muy, muy poco frecuentes:
Lesiones neurológicas: Se han descrito en un 0.001% de los casos. La epidural se realiza con el paciente despierto precisamente para evitarlas. Si notas un dolor importante a la hora de añadir el anestésico, puede ser que estemos dañando un nervio. No son daños nerviosos el notar un calambre en una de las piernas al insertar el catéter. Sólo significa que estamos entrando de lado en el espacio epidural. Otra causa de lesión neurológicaepidurales (1/150.000). Se asocian siempre a un defecto de la coagulación previo. Por eso, se pide una analítica con coagulación a la paciente y se espera hasta  que llega la analítica para pincharla, porque más vale prevenir que curar. El hematoma epidural da dolor importante en la columna y debilidad de miembros inferiores y debe diagnosticarse mediante TAC o resonancia magnética. Y operarse en 6-8 horas máximo.
Neumoencéfalo: Presencia de aire en el cerebro. Era más frecuente antes cuando se pinchaba con aire en la jeringa. Ahora, para evitar esta complicación, se pincha con suero y su incidencia ha disminuido hasta ser una exoticidad. El tratamiento, no obstante, es similar al de la punción dural.
Infección del punto de punción: Extremadamente rara (1/10000 epidurales) por todas las medidas de higiene que se toman.
Ruptura del catéter en el espacio epidural: Es muy, muy, muy raro y obliga a tratamiento quirúrgico para quitarlo. Es tan raro porque la técnica está diseñada para que no pase.

Bueno, pues eso es todo. Espero no haberlas dejado con esta cara. Piensen que las anestesiólogas, todas y cada una de ellas, se ponen la epidural, así que por algo será.