Aneurismas cerebrales en pediatría

Introducción Los aneurismas arteriales cerebrales son extremadamente raros en niños comparados con los adultos, lo que representa, <4% de todos los aneurismas intracraneales. ^1–3
El tratamiento endovascular (TEV) y el clampeo quirúrgico son opciones de tratamiento; la embolización transarterial ha aumentado en los últimos años. Los estudios sobre seguimiento clínico e imagenológico a largo plazo sobre aneurismas cerebrales en pediatría son escasos, especialmente enpacientes jóvenes menores de 15 años oen cohortes endovasculares actuales.^4,5
El objetivo aquí fue informar los resultados clínicos y de imagen a largo plazo de niños ≤ 15 años atendidos del año 2000 al 2015y tratados por ruptura o aneurismas cerebrales sintomáticos para identificar los factores pronósticos para el resultado clínico, recurrencia y nuevas hemorragias.

Métodos

> Diseño del estudio y participantes Realizaron este estudio de acuerdo a las bases del fortalecimiento del reporte de estudios observacionales en epidemiología (STROBE en inglés) ⁶ y a la legislación francesa, y debido a que el estudio implica un análisis retrospectivo dedatos anónimos recogidos como parte de la atención clínica de rutina, no requirió aprobación formal por un comité de ética ni consentimiento informado por escrito del paciente. Informaron a cada paciente de su participación en el estudio. El estudio fueun estudio retrospectivo multicéntrico pediátrico (Bicêtre Hospital, NeckerHospital, Hospital Saint-Anne, París,Francia) que incluyó a todos los niños consecutivos tratados entre 2000 y 2015. Los criterios de inclusión fueron (1)aneurisma arterial intracraneal (AAI)y (2) edad < 18 años. Excluyeron pacientes con: (1) aneurismas relacionados con malformaciones arteriovenosas
(2) malformación aneurismática de la vena Galeno
(3) seudoaneurisma micótico, porque corresponden a diferentes enfermedades
> Parámetros clínicos y de imagen Los autores extrajeron los datos clínicos y demográficos de los registros de los pacientes. Registraron el grado de la hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA) según laFederación Mundial de Cirujanos Neurológicos(FMCN) yel puntaje de Fisher al inicio.^7,8
Los autores definieron el tamaño y la localización del aneurisma alinicio en la angiografía por resonancia magnética, la angiografía por tomografía computarizada, o por la angiografía por sustracción digital (ASD)obtenida al ingreso. Luego fueron clasificadas como aneurismas saculares o disecantes agudos y/o fusiformes.^9,10
Dos neurorradiólogos llegaron a un acuerdo comúnen relación con el tratamiento posterior, así como clasificaron la oclusión del aneurisma a largo plazo mediante angiografía por resonancia magnética o ASD, según la clasificación de Raymond de 3 grados:grado 1, sin relleno de contraste; grado 2,remanente del cuello; y grado 3,opacificación del saco aneurismal.¹¹
> Estrategia de tratamiento Excepto en casos que requirieron evacuación de emergencia de la hemorragia intracraneal (Puntaje de la escala de coma de Glasgow < 8,hemorragia intracraneal[HIC] de la fosa posterior, o con efecto de masa), la modalidad de tratamiento fue decidida en una reunión de consenso multidisciplinaria que incluye neurocirujanos pediátricos y neurorradiólogos intervencionistas pediátricos.
Para niños en buen estado clínico en los que no estaba indicada la evacuación quirúrgica de la HIC,  el TEV fue considerado como la terapia de primera línea. En casos de fracaso del TEV, se realizó el clampeo quirúrgico.
> Seguimiento Los autores recogieron datos clínicos y de imágenes de seguimiento durante la hospitalizacióny la ASD de seguimiento durante una consulta externa o por entrevistas telefónicas. Los autores contactaron a todos los pacientes para someterse a un examen físico y a una angiografía por resonancia magnética cerebral. Hicieron repetidas llamadas telefónicas para contactarpacientes perdidos y sus familias (familia,familiares y médico general). Cuando fue apropiado, recolectaron causas de la muerte. Se registró el número total de meses de seguimiento clínico y de imagen para cada paciente.Se definió el resultado clínico de acuerdo con la Escala de Resultados del Rey para la Lesión de la Cabeza en la Infancia (KOSCHI en inglés).¹² Un resultado clínico favorable se definió como una puntuación KOSCHI≥5.
> Estadística Las asociaciones entre variables fueron analizadas por la prueba exacta de Fisher o pruebaX². La distribución de las variables categóricas fueron descrita por frecuencias y porcentajes,las variables continuas y distribuidas normalmente fueron descritas por medias y DEs, y las variables continuas y no normalmente distribuidas fueron descritas por medianas y rango intercuartil. Los factores predictivos por desenlace desfavorable, recurrencia de aneurisma, o nuevas hemorragias fueron probados por estadísticas univariadas utilizandoanálisis de varianza y pruebas deX² o prueba exacta de Fisher, según corresponda.
De acuerdoal número de pares de comparaciones de interés, se ajustó el error tipo 1 utilizando el ajuste de comparación múltiple de Bonferroni. Por ejemplo, un nivel α de 0,05 dividido por 17 comparaciones arrojaron un nivel α ajustado de 0,003; por lo tanto, el nivel de significación estadística se estableció en P=0,003. Todas las variables con una asociación significativa en el análisis univariado después del ajuste fueron introducidas en un modelo de regresión logístico múltiple utilizando procedimientos de eliminación hacia atrás para analizar potenciales predictores de resultados desfavorables. Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando Stata versión 11(Stata Corp, College Station, TX).

Resultados

> Presentación clínica En el período de estudio, 51 niños (73 aneurismas;media de edad ± DE: 8,5 ± 1,1 años;rango intercuartil: 5,1–11,1 años)cumplieron con los criterios de inclusión. Treinta y siete niños (72,5%)se presentaron con HSA por una ruptura de aneurisma.
Catorce pacientes (27,5%) tuvieron un aneurisma sintomático sin ruptura(9 cefaleas intensas sin HSA, 1 epilepsia o convulsiones, 2 déficits parciales del tercer nervio, y 2 relacionados con accidente cerebrovascular isquémico).
Cinco niños (9,8%) tenían una enfermedad vascular, 3 (5,8%) tenían un síndrome dismórfico genético (enanismo o sin identificar), y 4 (7,8%) tenían anemia falciforme. Dos niños (4%) tenían al menos 1 familiar de primer gradocon AAI.
> Tratamiento inicial Todos los niños sintomáticos (n=51) fueron tratados con TEV (n=43) o clampeo (n=8). Los autores encontraron fallas en 2 TEVs(3,9%) y en 1 clampeo quirúrgico(12,5%), pero todos fueron tratados con éxito utilizando la técnica alternativa.
> Resultado clínico El seguimiento clínico medio fue de 8,3 años(rango: 12 meses – 19,5 años, 423,3pacientes años), con resultados favorables encontrados en 35 de 51(68,6%) niños (31 y 4 tuvieronKOSCHI 5B y KOSCHI 5A,respectivamente). El resultado desfavorable incluyó 1 niño con discapacidad moderada (KOSCHI 4), 1 con discapacidad severa (KOSCHI 3), 4 quepresentaron estado vegetativo(KOSCHI 2), y 10 que murieron(KOSCHI 1).
Entre 37 pacientes con HSA, 23 niños tuvieron un resultado favorable. Entre los 14 que tuvieron resultados desfavorables, 10 niños murieron dentro del primer mes del inicio de la HSA (n = 9; retraso medio desde el inicio hasta la muerte: 12 días) o por sangrado de un aneurisma adicional no tratado (n = 1; tasa anual de letalidad pornuevas hemorragias: 0,2% ± 0,1%).
Se produjo una nueva hemorragia en 6 pacientes (tasa anual de sangrado: 1,4% ± 1,1%; retraso medio: 26 meses; rango:1,2–36 meses), 4 de recurrencia de aneurisma, 1 de un nuevo  aneurisma, y 1 de una neurisma adicional. Los autores no identificaron factores de riesgo para re sangrado en el análisis univariado de supervivencia (datos nomostrados).
En el análisis univariado,se asoció un resultado desfavorable con el tamaño del aneurisma >5 mm(P=0,04), accidente cerebrovascular isquémico (P=0,0001),y coma inicial (P=0,005). El accidente cerebrovascular isquémico fue el único factor independientemente asociado conresultado desfavorable (odds ratio[OR]: 24,7; intervalo de confianza del 95%[IC]: 4,3–142,1; P<0,0001).
Los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos registrados en las series de los autores se debieron a la disección de aneurismas y se produjeron a través deramas perforantes de la disección o en el lecho del territorio vascular. El accidente cerebrovascular isquémico (OR:8,6; IC 95%: 1,4–53,1; P = 0,003), el coma al inicio (OR: 16,7; IC 95%:2,3-115,1; P = 0,004), y el resangrado(OR: 9,2; IC 95%: 3,7–38,1; P = 0,02)fueron factores de riesgo independientesde muerte.
> Resultado de las imágenes Cuarenta niños fueron prospectivamente seguidos con imágenes (ASD, n = 9; 1,5Tesla, n = 17; 3,0 Tesla, n=14) para un período medio de seguimiento de 7,1 años (rango: 6 meses – 19,5 años; 312,4 pacientes años).
Ocho recurrencias del aneurisma ocurrieron en 8 pacientes (TEV, n = 7[19%]; cirugía, n = 1 [14%]; retraso medio: 1,7 ± 1,4 años; tasa anual de recurrencia aneurismática 2,6% ± 1,8%). No se encontró asociación significativa entre recurrencia y tipo de aneurisma.
La tasa anual de re-tratamiento fue de 1,2% ± 1% (5 retratamientos; TEV, n = 3; cirugían = 2), y la tasa anual de aneurisma de novo fue de 0,7% ± 0,4%(2 AAIs en 2 pacientes). El tamaño del aneurisma >5 mm estuvo independientemente asociado con recurrencia del aneurisma (OR: 14,6; IC 95%:2,4–86; P = 0,003).

Discusión

En este estudio de niños ≤ 15 años tratados por rotura o AAI sintomática, se produjo un resultado favorable en dos tercios de los casos.

La tasa anual de sangrado después del tratamiento, la tasa de retratamiento y la tasa de recurrencia de aneurisma fueron, respectivamente,1,4%, 1,2% y 2,6%. La tasa anual de aneurisma de novo, principalmente basada en 3 exámenes de RMI Tesla, fue del 0,7%.
El presente estudio se centró en los pacientes tratados después del año 2000 y por lo tanto involucra a la reciente estrategia administrativa. En efecto,la mayoría de los estudios pediátricos de AAI enla literatura incluyen pocos pacientes, tratados a menudo durante varias décadas.
El estudio actual difiere significativamente de los estudios anteriores, y nos proporciona información adicional sobre resultados después de aneurismas cerebrales sintomáticos en niños.
Primero, los autores se enfocaron en una población joven, >25% de su población era <5 años de edad. El estudio mostró un resultado favorable en más de dos tercios de los casos.
A cerca del riesgo anual de recurrencia, en la serie de los autores fue de 2,6%, una tasa similar a la observada en las series de aneurismas de adultos.^2,3 Por otro lado, la cohorte finlandesa informó una menor tasa anual de recurrencia de aneurisma del 0,6% en los pacientes pediátricos.⁴ En este mayor estudio de cohorte a largo plazo (1939-2010),Koroknay-Pál y colaboradores⁴ describieron 114 niños mayores (edad media >14 años) que podría, en parte, explicar ladiferencia de resultados.
En segundo lugar, como el estudio de los autores involucra niños tratados recientemente, el 84% de los tratamientos fueron endovasculares, una tasa similar a la vista en cohortes recientes de adultos.^2,4,14,16 Por el contrario, en el estudio realizado por Koroknay-Pál y colaboradores⁴ en niños mayores, el 98% fue sometido a clampeo quirúrgico, lo que también puede explicar los diferentes resultados.
Siendo la formación de aneurismas extremadamente rara en niños, a menudo se sospecha o se identifica una enfermedad vascular subyacente, por ejemplo,anemia falciforme en la presente serie o en la literatura. ¹⁷ Sin embargo,en la serie de los autores y como fue informado anteriormente, no se diagnosticaron trastornos del tejido conectivo.⁴
La tasa anual de aneurismas de novo, basada principalmente en 3 exámenes de RMI Tesla, fue baja, estimada en0,7%, mientras que la tasa de re sangrado anual fue del 1,4%. Además, estas tasas parecen compararse favorablemente concohortes de adultos.^18,19
Además, la tasa de buenos resultados neurológicos informada aquí es más alta que la descrita anteriormente.^2,4,16 Esto puede explicarse por una mayor tasa de tratamiento de la rotura de aneurismas que antes y por los mayores avances en la atención neurointensiva porque el resultado no fue significativamente empeorado por el coma inicial.¹⁶
Sin embargo, la tasa a largo plazo de muerte relacionada con aneurisma no fue tan alta como se informa en las series de Koroknay-Pál y colaboradores⁵, que describieron un 26% de muerte relacionada con aneurismas.
Se describió un exceso del 10 al 19% de mortalidad 20 años después del diagnóstico en los que sobreviven al primer año de la HSA pediátrica.⁴ Debido a que esta mortalidad está principalmente relacionada con aneurismas (76%) después deresangrado de un aneurisma recurrente o de novo,el seguimiento de imágenes a largo plazo es obligatorio en niños.
Los autores mostraron tasas de efectividad del TEV con la hemorragia anual y la recurrencia de aneurismas similares a las descritas anteriormente para microcirugía pediátrica o en series endovasculares de adultos.^3,4,14Identificaron una tasa de recurrencia significativamente mayor en casos de aneurismas más grandes, una asociación muy conocida en adultos,²⁰ no descrita anteriormente en niños. Curiosamente, la tasa del 40% de aneurismas fusiformes o disecciones no influyó en esta mayor tasa de recurrencia. Los autores encontraron una baja tasa de aneurismas de novo,un hallazgo que puede deberse al corto seguimiento comparado con la cohorte finlandesa.⁵
Incluso si es segura y eficaz, la durabilidad a largo plazo la embolización endovascular sigue siendo una preocupación,especialmente en los aneurismas rotos, donde raramente se utilizan stents. De hecho, en aneurismas no rotos, estos rangos de tasa de recurrencia van del 7% al 27% y aumentan de 17% a 52% en aneurismas rotos.^11,21-26
Sin embargo,entre los 7 pacientes tratados quirúrgicamente, hubo una recurrencia y posteriormente sangró y murió. Era un aneurisma de disección aguda, inicialmente mal diagnostica como un aneurisma sacular de carótida: no se identificó un hematoma mural, doble lumen, o colgajo intimal en angio-imágenes (tomografía computarizada – angiografía y ASD) realizadas antes de la cirugía.
El diagnóstico se realizó durante la cirugía, y aunque la envoltura fue exitosa para reconstruir la arteria, no se pudo prevenir una recurrencia temprana y el re sangrado fatal.
Debido a que no hay guías para el tratamiento de  una ruptura disecante de los aneurismas, al menos las imágenes de seguimiento temprano post-tratamiento son obligatorias para descartar nuevas recurrencias, lo que indicaría un nuevo tratamiento para prevenir nuevas hemorragias.
Una limitación de este estudio es sudiseño retrospectivo, aunque todos los pacientes fueron registrados prospectivamente en bases de datos neurovasculares dedicadas. Los AAI siguen siendo raros, y los estudios pediátricos aleatorizados son probablemente poco realistas.
Los autores no pudieron realizar el análisis en base a la modalidad de tratamiento porque solo 8 niños estaban en el grupo quirúrgico. Además, la cirugía fue principalmente realizada en casos que requirieron evacuación de emergencia de la hemorragia intracraneal, excluyendo cualquier comparación de resultados con el TEV. Los investigadores que realicen estudios adicionales deben ayudar a proporcionar datos más fiables así como una mejor comprensión de esta rara pero a veces devastadora enfermedad.

Conclusiones

En esta serie, la ruptura intracraneal de aneurismas todavía está asociada con una alta tasa de mortalidad en la fase aguda en pacientes pediátricos; sin embargo, un resultado favorable a largo plazo es visto en dos tercios de los casos. A pesar de una baja tasa anual de sangrado o de recurrencia del aneurisma, es obligatorio el seguimiento clínico y de imágenes de por vida para detectar  recurrencia de los aneurismas y la formación de novo.

Comentario

Los aneurismas arteriales cerebrales son muy raros en niños en comparación con los adultos. El presente estudio demostró que la mayoría de los niños que sufrieron una ruptura o tuvieron un aneurisma cerebral sintomático tuvieron buenos resultados a largo plazo.
Se destaca que es muy importante realizar un seguimiento clínico y con imágenes a largo plazo, lo que permitiría detectar la recurrencia de los aneurismas y los aneurismas nuevos
Aymeric Amelot, Guillaume Saliou, Sandro Benichi y colaboradores Pediatrics 2019;143