Apendicectomía durante el embarazo

Los autores de este trabajo se han enfocado en la cuestión sobre si la apendicectomía, durante cualquier etapa del embarazo, tiene un efecto sobre el futuro desarrollo motor o sensitivo del niño y sus habilidades sociales.IntroducciónAlguna vez relacionadas con los procedimientos de alto riesgo, las apendicectomías en las mujeres embarazadas son efectuadas en la actualidad sin hesitación. La incidencia de apendicitis en pacientes gestantes es de 0,04% a 0,20%, siendo el procedimiento quirúrgico no obstétrico más común durante el embarazo [1,2]. La literatura actual se ha enfocado principalmente en la seguridad de la apendicectomía durante el embarazo, basado en los resultados inmediatos, mientras que ha desatendido el examen de los efectos a largo plazo del procedimiento sobre la progenie. En esta cohorte, los autores se han enfocado en si la apendicectomía durante cualquier etapa del embarazo, tiene un efecto sobre el futuro desarrollo de las habilidades motoras, sensitivas y sociales del niño.MétodosDespués de la aprobación del Comité Institucional de Revisión del Mount Sinai Hospital, se efectuó una búsqueda de todas las mujeres que fueron sometidas a apendicectomía en la institución, durante su embarazo, desde el año 2000 hasta el 2009. Los datos recolectados incluyeron información de la admisión en la sala de emergencia, partes quirúrgicos, reportes de anatomía patológica y notas de egreso, así como cualquier información del seguimiento alejado por consultorio externo y registros de la sala de emergencia, posteriores a la apendicectomía. También se accedió a las notas obstétricas relacionadas con el embarazo y el parto y a los registros pediátricos, cuando estaban disponibles.

También se entregó a todas las pacientes un cuestionario prospectivo, para el seguimiento del crecimiento y desarrollo de sus hijos hasta los 9 años de edad. El cuestionario fue enviado por correo y luego seguido por vía telefónica, aproximadamente 2 semanas después. A todas las pacientes se les efectuaron preguntas relacionadas con las habilidades motoras, sensitivas y sociales de los niños, basadas en los hitos pediátricos para los 3, 6, 12, 18 y 24 meses de edad. También se le hicieron preguntas relacionadas con la salud física y el desarrollo, basadas en el peso, altura y cualquier tema relevante de salud. A las pacientes que tenían hijos mayores de 2 años de edad al momento de recibir el cuestionario, se les efectuaron preguntas adicionales, relacionadas con la salud y desarrollo de los mismos hasta la edad actual.El análisis estadístico de las variables categóricas se realizó con la prueba exacta de Fisher, utilizando el programa R Foundation for Statistical Computing. Las variables continuas fueron analizadas empleando la prueba de t, con el programa GraphPad PrismResultadosHubo 52 mujeres embarazadas que fueron sometidas a apendicectomía durante el período en estudio. Todos los embarazos continuaron hasta llegar a término, con la excepción de una muerte fetal debida a prematurez extrema. Veintinueve pacientes completaron el cuestionario de seguimiento (tasa de respuesta: 55,8%). La media del seguimiento alejado fue de 47,2 meses (rango 13 a 117 meses) después del parto.La edad promedio de las pacientes sobrevivientes fue de 30,9 años (rango 20 a 42 años) y la edad gestacional promedio, al momento de la apendicectomía, fue de 20,0 semanas (rango 5,0 a 35,5). Hubo 7 (26,9%), 14 (48,3%) y 8 (27,6%) apendicectomías en el primer, segundo y tercer trimestres, respectivamente. Hubo 23 casos (79,3%) realizados laparoscópicamente, 5 (17,2%) efectuados como procedimientos abiertos y 1 caso (3,4%) que requirió conversión de laparoscópico a abierto. Cuatro pacientes (13,8%) tuvieron casos complicados de apendicitis, ya sea con gangrena o perforación, y 24 (82,8%) tuvieron casos de apendicitis catarral o supurativa. Hubo 1 caso (3,4%) en donde se comprobó apendicitis negativa en el examen anatomopatológico y se atribuyó a un cólico renal. Todas las pacientes fueron sometidas a apendicectomía con anestesia general y recibieron tratamiento profiláctico antibiótico. Los antibióticos administrados incluyeron cefazolina, unasyna, cefotetan, clindamicina y metronidazol, que son todas drogas categoría B (FDA) para el embarazo. El tiempo promedio bajo anestesia fue de 92,1 minutos. El diagnóstico preoperatorio de apendicitis se hizo sobre la base de la presentación clínica y confirmación con imágenes radiográficas. A todas las pacientes se les efectuó ecografía abdominal, que es el método de imágenes preferido debido a la ausencia de radiación ionizante. No obstante, a 11 pacientes (37,9%) se les realizaron tomografías computadas (TC) adicionales, a causa de hallazgos ecográficos inconsistentes. La estadía hospitalaria promedio, después de la apendicectomía, fue de 2,5 días (rango 1 a 6 días). Se desarrollaron contracciones uterinas en 2 pacientes (6,9%), una en el segundo y la otra en el tercer trimestre, pero en ambas se resolvieron con tocolíticos. Las complicaciones postoperatorias se limitaron a una sola paciente que presentó fiebre.La media de la edad gestacional, al momento del parto, fue de 39,3 semanas (rango 36,3 a 41,4). La complicación más común del embarazo fue una prueba positiva para el Streptococcus del Grupo B, que estuvo presente en 6 madres (20,7%). Hubo también una paciente que desarrolló diabetes gestacional, una con sangrado en el primer trimestre y una que requirió un cerclaje debido a incompetencia del cuello.Hubo 23 partos vaginales (79,3%), 4 cesáreas programadas (13,8%) y 2 de emergencia (6,9%). Las cesáreas de emergencia se debieron a falta de descenso y a posición de nalgas. Un parto vaginal requirió asistencia con vacuum (3,4%). El puntaje de Apgar promedio para todos los partos fue de 8,93 y 9,00 al minuto y a los 5 minutos, respectivamente. La media del peso al nacer fue de 3,361 gr y la de la longitud fue de 49,9 cm. No hubo nacimientos múltiples. La complicación más común del parto fue la corioamnionitis, que se desarrolló en 2 pacientes (6,9%) y que se resolvió con antibióticos, sin incidentes ulteriores. Hubo también un caso de bradicardia fetal, meconio delgado y fiebre materna.Veintiuna de las madres sobrevivientes no reportaron ningún desvío tardío de los hitos pediátricos establecidos. Los 8 niños restantes se pusieron todos al día con tasas normales de desarrollo y no exhibieron signos de retraso para su tercer año de vida. Al momento del seguimiento alejado, se realizaron preguntas adicionales relacionadas con el desarrollo subsiguiente o con el desempeño académico en la escuela, si era aplicable. No hubo reportes de retraso en el desarrollo motor, sensitivo o social.En el análisis de los niños que exhibieron variaciones en el desarrollo, comparados con aquellos que cumplieron con todos los hitos a la edad adecuada, no hubo diferencias significativas entre la edad materna (p = 0,848), o demográficas (p = 0,810). No hubo diferencias en qué trimestre se realizó la apendicectomía (p = 982) o si fue efectuada a cielo abierto o con abordaje laparoscópico (p = 0,082). Adicionalmente, no hubo diferencias en los 2 grupos basado en la anatomía patológica para los apéndices gangrenosos o perforados, comparado con los no complicados ni perforados (p = 1,00). No hubo diferencias con la modalidad del parto, ya sea espontáneo vaginal o por cesárea (p = 0,647). El peso promedio al nacer (p = 0,429) y los puntajes de Apgar al minuto y 5 minutos (p = 0,118 y p = 1,00, respectivamente), no fueron predictivos de variaciones en el desarrollo, en este estudio.No hubo aberraciones o diferencias significativas reportadas, en el crecimiento físico y en el desarrollo de ninguno de los niños. En dos de los niños se diagnosticó tortícolis poco después del nacimiento, cuya etiología permaneció oscura. Sin embargo, ninguno de esos 2 niños exhibió alguna desviación en el desarrollo normal, de acuerdo con los hitos pediátricos establecidos.Hubo una muerte fetal en el presente estudio, que ocurrió a la edad gestacional de 25 semanas. La madre se presentó con fiebre elevada, leucocitosis y dolor severo el en cuadrante inferior derecho, por una apendicitis gangrenosa perforada. Antes de que la paciente fuera llevada a la sala de operaciones se produjo un abruptio placentae. Se realizó una cesárea de urgencia concomitantemente con la apendicectomía, pero el infante falleció 2 días después debido a su extrema prematurez. La madre tuvo una recuperación completa después de un tratamiento con antibióticos endovenosos.DiscusiónLos estudios reportan a la apendicitis como la emergencia quirúrgica no obstétrica más común  durante el embarazo, con una incidencia estimada del 0,04% al 0,2% [1,2]. Generalmente se acepta que la realización de cualquier operación, durante el embarazo, acarrea un riesgo promedio de parto prematuro del 15% al 40% [3]. No obstante, no es necesariamente la cirugía por sí misma la que conlleva el riesgo más alto, sino la patología subyacente. Los resultados están correlacionados, en gran medida, con el rápido diagnóstico y el tratamiento oportuno [3]. Una demora en el diagnóstico y, por lo tanto, en la cirugía, se correlaciona con enfermedad avanzada y con un aumento en el riesgo de perforación. Los reportes indican que la mortalidad fetal, después de la apendicectomía en la mujer embarazada, varía entre el 1% y el 5% para los apéndices no perforados y perforados, respectivamente [2]. Esas estadísticas hacen que la apendicitis sea el diagnóstico diferencial principal en las pacientes embarazadas aquejadas con dolor abdominal, independientemente del trimestre de la gestación.El diagnóstico de apendicitis aguda en el embarazo puede ser clínicamente desafiante, debido a los cambios anatómicos y fisiológicos que experimenta el cuerpo. El signo clásico de dolor en el cuadrante inferior derecho puede estar desplazado por el útero grávido y otros síntomas, como las náuseas y vómitos y la fiebre, pueden ser considerados como efectos colaterales del embarazo. Similarmente, la leucocitosis puede estar enmascarada, porque el recuento de glóbulos blancos está normalmente elevado durante el embarazo [4].En el ambiente apropiado, con una alta sospecha clínica, la ecografía ha sido la modalidad primaria por imágenes para confirmar la apendicitis, debido a la ausencia de exposición a radiación y disponibilidad en la cama del paciente, con una sensibilidad y especificidad del 85% y 99%, respectivamente [5]. En los casos en los que la ecografía no es diagnóstica, se efectúa una TC, con un 92% de sensibilidad y un 99% de especificidad [6]. Aunque puede surgir preocupación por los efectos teratogénicos de la radiación, los reportes han mostrado que las dosis de radiación a las que es expuesto el feto, según los protocolos institucionales de la TC, están por debajo del nivel para inducir detrimento neurológico en el mismo [7,8].Múltiples estudios han demostrado que no existe diferencia, en términos de riesgo, entre realizar una apendicectomía abierta vs laparoscópica [3,9,10]. En un estudio de seguimiento alejado de 11 pacientes, Rizzo [11] demostró que el abordaje mínimamente invasivo de la cirugía laparoscópica, en el embarazo, es seguro y eficaz, sin efectos a largo plazo sobre la madre, feto o niño resultante. La laparoscopía ofrece múltiples ventajas, que abarcan una reducción del dolor postoperatorio, recuperación rápida, pocas complicaciones pulmonares y, consecuentemente, una estadía hospitalaria más corta. A pesar de esos, hay efectos cardiovasculares conocidos del neumoperitoneo creado durante las operaciones laparoscópicas, tales como el aumento en la resistencia arterial vascular, debido a la presión intraabdominal aumentada. Eso puede llevar a efectos respiratorios desfavorables que, finalmente, pueden resultar en hipoxemia y exacerbar la acidosis fetal, si no se monitorea [12], No obstante, los cambios hemodinámicos durante la cirugía laparoscópica en el embarazo, son similares a los observados sin embarazo y la ocurrencia de un aborto, parto prematuro o muerte fetal, parece estar relacionada con la patología subyacente, independientemente de la intervención quirúrgica [13]. Un estudio que evaluó los riesgos de la anestesia general para la apendicectomía en mujeres embarazadas y no embarazadas, mostró que no hay diferencias significativas en la tasa de anomalías congénitas [14]. Cualquier efecto potencial del trauma quirúrgico que pueda ocurrir sobre el feto, debería ser evidente inmediatamente y cesar aproximadamente 1 semana después de la apendicectomía [15,16].Los antibióticos que están contraindicados en el embarazo, no son habitualmente administrados para la profilaxis de rutina en las apendicectomía. Todas las pacientes en este estudio recibieron antibióticos al momento de la cirugía y todos los antibióticos suministrados fueron clasificados como categoría B por la FDA, indicando que no hay evidencia que muestre daño fetal. El uso del metronidazol en pacientes embarazadas, aún es considerado controversial y la opinión clínica recomienda en contra de su empleo durante el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, los estudios han demostrado que no hay un aumento en el riesgo teratogénico cuando se lo usa en las dosis recomendadas, independientemente del trimestre [17,18]. Andersen y Nielsen [19], también recomiendan que el tratamiento antibiótico profiláctico sea brindado a las pacientes embarazadas en la apendicectomía.Las guías para el desarrollo han sido establecidas por la American Academy of Pedriatics, examinando la presencia de habilidades motoras, sensoriales y sociales en los niños a edades específicas e indicando el percentilo 50º para definir el “desarrollo normal” [20]. La evaluación de esos hitos ha sido ampliamente implementada en el ambiente pediátrico, para investigar el retraso en el desarrollo e implementar una intervención temprana, de ser necesario.La limitación del concepto de los hitos es que, utilizando el percentilo 50º como un punto estimado de desarrollo normal, no se toma en consideración un rango de normalidad. No hay una manera estandarizada de evaluar a los niños cuyo nivel de destreza está levemente retrasado, en comparación con la media, pero que aún pueden exhibir un desarrollo apropiado para su edad. En consecuencia, puede haber una alta incidencia reportada de retraso en el desarrollo, causando una alarma innecesaria entre los padres. Los estudios recomiendan la evaluación basada en los percentilos 10º, 50º y 90º, estableciendo una guía más precisa para incluir las variaciones en el desarrollo “normal” de los niños [21].En conclusión, este estudio demuestra que la apendicectomía durante el embarazo se asocia con retrasos en el desarrollo alejado en niños de hasta 9 años de edad, independientemente del trimestre en el que se efectuó el procedimiento. Los niños pueden demostrar una adquisición variable de las destrezas del desarrollo. Sin embargo, todos los niños en este estudio tuvieron un desarrollo motor, sensitivo y social normal hasta los 3 años de edad. Debería recomendarse un estudio más grande, evaluando el desarrollo de los niños basado en un rango de normalidad, para extraer conclusiones más definitivas.

Choi JJ, Mustafa R, Lynn ET, Divino CM